乙状结肠憩室透壁性穿孔1例

潘大维，彭安国，陈东风

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆400042）

结肠憩室在发达国家较为常见，发病率约10%。结肠憩室一般无临床症状，但当发生憩室炎，甚至出现穿孔及周围脓肿时，突出临床表现为腹痛、压痛等。由于其症状体征无特异性，临床上容易误诊，本文报道1例本科收治的结肠憩室透壁性穿孔病例，总结其临床特点，报道如下。

1 临床资料

患者，男，48岁，主因“反复下腹胀痛4d”于2012年6月14日入院。腹痛位于中下腹及左下腹，持续性胀痛，伴有肛门排便、排气减少，进行性加重，社区医院给予抗感染（头孢）治疗无效，次日下午到某市人民医院就诊，查腹部立卧位X片无异常。腹部B超：右肾结石。给予灌肠等治疗仍无减轻。入院查体：生命体征正常，心肺无明显异常。全腹软，左下腹可扪及条索状可疑包块，左下腹压痛，无反跳痛，轻度肌紧张，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，5～6次/分。双下肢无水肿。入院后查血常规：WB C 9.28×109/L，NU E%73.5%，C R P 81m g/L。大便呈黄色软便，每日1次，潜血（±）。肝肾功、生化、凝血象、淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标志物、自身抗体、AN C A、结核抗体正常；血沉55mm/h。腹部立卧位X片未见明显异常。胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。6月15日无痛肠镜提示：距肛门22～25c m黏膜充血、肿胀、渗血，表面溃烂，活检三块，管腔狭窄，镜身尚能通过（图1）。6月17日钡灌肠提示乙状结肠多发性憩室，未见乙状结肠肿瘤征象（图2）。腹部增强C T提示乙状结肠肠壁增厚，不均匀强化，考虑恶性肿瘤累及筋膜，未见确切胃肠道穿孔征象（图3）。2012年5月全身P E T-C T检查未见肿瘤征象。在此期间，患者一直有左下腹疼痛，压痛、轻度肌紧张，无反跳痛，并可扪及左下腹条索状可疑包块，仔细阅读C T片，见乙状结肠肿胀区域的肠系膜处有较多高密度物质，考虑为在乙状结肠憩室炎基础上出现透壁性穿孔，钡灌肠时少许钡剂溢出肠腔进入乙状结肠外。经院内会诊讨论后抗炎保守治疗，患者症状逐渐好转，6月30日血象恢复正常。2012年11月复查肠镜病变处已恢复，腹部C T平扫下仍可见乙状结肠周围有钡剂高密度影，肠壁已恢复正常。

图1 结肠憩室炎肠镜表现

图2 结肠多发憩室钡灌肠影像

图3 腹部平扫C T

2 讨论

结肠憩室由C r u v e i l h i e r在1894年首次描述，其发病需要以下两个条件：第一肠壁薄弱有缺陷，第二肠内压力增高［1］。结肠憩室突出的部分大多在肠系膜侧血管进入肠壁处，其内可滞留气体、液体、粪便甚至造影剂，由于憩室颈部狭窄，并且其颈部为肠壁环肌，憩室内容物不易排出，因此容易发生炎症，继而并发出血，甚至穿孔，根据既往的报道，结肠憩室发生炎症的可能性高达10%～35%［2］。

结肠憩室诊断常用钡灌肠进行确诊，该检查可以显示憩室的大小、数目、形态及分布［3］。尽管肠镜检查时也可发现结肠憩室，但不作为首选诊断方法。C T检查对结肠憩室炎的诊断具有较大价值，是诊断结肠憩室炎特异性和灵敏性均较高的检查手段。根据既往的报道，螺旋C T对乙状结肠憩室炎诊断的灵敏度可高达97%，此外C T还能清楚地观察到乙状结肠憩室炎所引起的并发症，有研究表明，结肠憩室炎的典型C T表现为肠壁增厚和脂肪坠积，此外还能观察到筋膜增厚、游离性液体及囊腔等感染征象［4］。此患者开始从肠镜及C T影像来看，均考虑肠道肿瘤可能性大，而最终能够确诊为“结肠憩室透壁性穿孔”是基于C T平扫下可见到肠壁外增强影像，追溯检查过程，患者钡灌肠检查在先，然后再行腹部增强C T，由于结肠穿孔之缘故，导致钡剂从肠腔内随结肠憩室的小穿孔处渗透至肠腔外，形成上述C T征象，而医生忽略了这一特殊影像，从而延误乙状结肠炎到透壁性穿孔的诊断。

任何疾病的诊断，医生不能单一凭借相关辅助检查，还应结合患者自身特点及临床过程，抓住细节，一追到底。针对此病例，对于怀疑有结肠憩室穿孔的患者未能很好地把握钡灌肠检查时机，一般认为需待憩室炎症状体征完全缓解后至少1周以上才能进行钡灌肠检查，而此患者入院后一直有反复左下腹疼痛及左下腹压痛、轻度肌紧张体征，第4天上述症状并未缓解，进行钡灌肠检查后症状、体征有所加重，故不能完全排除医源性穿孔可能，虽然最终得以确诊并取得满意的治疗效果，但该病例的临床经过提醒，类似患者进行钡灌肠检查时应警惕钡灌肠可能会导致或加重结肠憩室穿孔。另外，临床医生应仔细阅读C T影像图片，并结合临床特征以确定诊断，制定正确的治疗方案。

［1］J a n g H J，L i m HK，L e e S J，e t a l.A c u t e d i v e r t i c u l i t i s o f t h e c e c u m a n d a s c e n d i n g c o l o n：t h i n-s e c t i o n h e l i c a l C T f i n gd i n g s［J］.A J R，1999，172（2）：601-604.

［2］于嵩，王志刚，郑起.结肠憩室炎的诊疗进展［J］.国际外科学杂志，2008，35（6）：419-422.

［3］沈峰.X线对结肠憩室病的诊断［J］.现代预防医学，2008，35（10）：1987-1988.

［4］李志勇，赵海燕，伍建林.结肠憩室炎的C T研究进展［J］.大连医科大学学报，2008，30（5）：480-482.