限制性液体复苏在失血性休克患者复苏早期的应用价值＊

秦 朴，蔡云刚，易晓淑，秦亚伟，张 义，余成艳

（重庆市丰都县人民医院：1.急诊科；2.重症医学科；3.医务科 408200）

限制性液体复苏在失血性休克患者复苏早期的应用价值＊

秦 朴1，蔡云刚2△，易晓淑3，秦亚伟1，张 义1，余成艳1

（重庆市丰都县人民医院：1.急诊科；2.重症医学科；3.医务科 408200）

目的探讨限制性液体复苏在失血性休克患者复苏早期的应用价值。方法采取随机双盲对照研究方法将181例出血未控制的失血性休克患者分为对照组（86例）和治疗组（95例）。对照组在复苏早期行积极容量复苏，治疗组采取限制性液体复苏策略，出血控制后再行积极容量复苏。观察两组的抢救成功率、死亡率、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率及住院时间等指标。结果治疗组抢救成功率高于对照组（P＜0.05），MODS发生率、死亡率低于对照组（P＜0.05），平均住院时间短于对照组（P＜0.05）。结论失血性休克患者复苏早期采取限制性液体复苏策略较积极容量复苏更优，值得临床推广应用。

休克，出血性；积极容量复苏；限制性液体复苏

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年3月至2013年2月院前急救接诊的失血性休克患者181例。181例患者接诊时均符合失血性休克的诊断标准［2］，且无严重心、肺、脑、肾基础疾病，采用随机双盲对照研究将181例患者分为两组。对照组86例，其中男52例，女34例；年龄15～75岁，平均50.2岁；创伤出血61例，消化道出血14例，异位妊娠出血5例，其他病例6例。治疗组95例，其中男59例，女36例；年龄14～75岁，平均53.6岁；创伤出血68例，消化道出血13例，异位妊娠出血6例，其他病例8例。两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组病例在接诊即刻均建立静脉双通道、吸氧、导尿、持续心电监护、血压、呼吸、经皮血氧饱和度监测，必要时行气管插管、机械通气辅助呼吸。对照组行积极容量复苏，维持收缩压在90～110mm Hg以上。治疗组在复苏早期行限制性液体复苏，复苏胶体液用羟乙基淀粉，晶体液用林格氏液，晶体液与胶体液比例为2∶1，维持平均动脉压（MAP）在60～80mm Hg，尽快止血，止血后再积极容量复苏。监测MAP、尿量、动脉血气分析、肝肾功能、凝血时间等。记录两组患者复苏前、后的 MAP、每小时尿量，监测剩余碱（BE）、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱，随访患者入院后的肝肾功能、凝血功能、动脉血气、心肌酶谱、住院天数、出院时情况。

1.3 观察指标 观察两组患者临床症状、生命体征、出血情况，记录两组的抢救成功率、死亡率、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率（依据1995年全国危重病急救医学会学术会通过的“MODS”病情分期诊断标准）、住院时间。

1.4 疗效判定标准 抢救成功：指入院后2h未发生死亡；抢救失败：生命体征不能维持，院前死亡或返院后2h内死亡。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较用t检验，计数资料以率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组抢救成功率高于对照组，死亡率和MODS发生率低于对照组，平均住院天数较对照组缩短，见表1。

表1 两组抢救成功率、死亡率、MODS发生率、住院时间比较

3 讨 论

失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤、消化道出血、妇产科出血等。随着失血性休克病理生理和发病机制的研究不断深入，早期复苏成功率明显提高，但是其病死率仍很高。其死亡的主要原因是组织低灌注及大出血、再灌注损伤等原因导致的 MODS［3－5］。大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血［6］；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供，并发症和病死率增加［7］，因此提出限制性液体复苏。限制性液体复苏（又称延迟复苏）是失血性休克患者在活动性出血未控制前给予小容量液体复苏，在短时间内允许一定低血压水平，维持重要脏器的灌注和氧供，避免血液过度稀释，止血后再积极液体复苏［8］。失血性休克后复苏是一种全身性的缺血－再灌注损伤过程。早期限制性液体复苏能减少再灌注时活性氧成分的产生，抑制炎症介质的产生，改善免疫反应［9］，降低外周血单核细胞（PBMC）中 NF－κB的活性及 mRNA的表达［10］，显著抑制炎性因子的过度释放，抑制炎症反应及SIRS［11］，能缓解休克后血小板活化因子（PAF）介导的炎症反应，抑制肺组织中性粒细胞聚集程度，抑制休克后由中性粒细胞激活诱发的免疫反应［12］，减少后期各种并发症的发生，改善预后。

关于失血性休克患者在早期尤其是院前急救中采取何种复苏策略更优的临床对照性研究很少。作者对失血性休克患者复苏早期行积极容量复苏和限制性液体复苏的临床对照研究结果表明，早期限制性液体复苏策略能够提高失血性休克患者的抢救成功率，降低死亡率和MODS发生率，缩短住院时间，该结果较基础研究的结果具有更好的临床指导意义和推广应用价值。限制性液体复苏作为一种新生的急救复苏策略，其复苏过程中血压维持的最佳值、输液液体的种类和最佳复苏终点等仍是现今医学界讨论的热点，需要在临床中结合患者情况积极探索，充分掌握其适用条件和禁忌证，将其最大限度地应用于临床。

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1671-8348（2015）04-0522-02

10.3969／j.issn.1671-8348.2015.04.032如何提高失血性休克患者的抢救成功率和减少严重并发症一直是急诊科和创伤外科医生所面临的严峻问题。长期以来临床均采取积极液体复苏作为抢救失血性休克患者的重要措施，但是，近年的研究表明对于出血未控制的失血性休克患者早期行积极容量复苏可能是有害的，并提出了限制性液体复苏的概念［1］。针对失血性休克患者复苏早期采取何种复苏策略更优的问题，作者进行了积极容量复苏和限制性液体复苏的临床对照研究。

重庆市卫生局资助项目（2012-2-439）。

秦朴（1971－），副主任医师，本科，主要从事急诊医学工作。△

，E-mail：55537276＠qq.com。

2014-09-29

2014-10-21）

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