腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌技术进展

蒋峥 米华

发源于肾上皮的肿瘤约占全身实体性肿瘤发病率的3%［1］，最常见的为肾细胞癌，约占肾上皮肿瘤的80% ～90%，并呈逐年上升的趋势［2］。我国目前男女发病比率为1.83∶1，城市发病率高于农村地区［3］。随着影像学技术的巨大进步，特别是CT的推广应用和健康体查的广泛普及，越来越多的无症状肾癌患者被早期诊断，多数为局限性肾癌。目前，腹腔镜根治性肾切除术仍是微创治疗局限性肾癌的主要手术方式，但随着局限性肾癌检出率的增高及患者对术后生活质量要求的提高，腹腔镜保留肾单位术（laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS）以其术后能最大程度保护肾功能而受到越来越广泛的关注。腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、对人体损伤小等优点可成为治疗肾肿瘤的“金标准”［4］，但LNSS对于泌尿外科医师仍是具有挑战性的操作，肿瘤切除范围、肾血管阻断、肾实质和集合系统的关闭及术中如何缩短肾热缺血时间等不仅是手术的难点，也是近年研究的重点。本文就LNSS治疗局限性肾癌的技术进展做一全面的综述。

一、手术适应证

LNSS适应证范围经历了不断扩大的改变。近年来随着手术器械的改进和术者经验的积累，已有术者尝试将LNSS适应证扩展。Ramani等［5］报道了4例肾上腺可疑受肾上极肿瘤累及病例，行LNSS合并肾上腺全切术，4例术后病理明确肿瘤未侵犯肾上腺，4例患者随访6.2个月未见肿瘤复发。Steinberg等［6］报道了13例同侧肾多发（平均两处）肾癌患者施行LNSS，术中完全切除肿瘤，术后随访16.4个月显示所有患者均未复发。Gill等［7］报道了25例累及肾门的肾癌患者接受LNSS，术中热缺血时间平均为36.4min，所有病例均顺利完成手术，切缘均无阳性。Gill等［8］报道了22例孤立肾肿瘤行LNSS，术中热缺血时间平均为29min，其中2例需要改补救性开放手术。上述报道例数均较少，尚未有大宗病例报道，因此，对于此类病例选择行LNSS，术前须进行详细的检查，包括CT三维重建，明确肿瘤位置及血管走形，谨慎实施手术。随着手术经验的积累和器械的进步，训练有素者已能对复杂肿瘤经LNSS安全有效治疗，复杂的镜下肾部分切除将不再是绝对禁忌证。

二、术中肿瘤边缘界定

LNSS能最大程度保留残肾单位，从而有利于患者术后长期生存，但肿瘤切缘阳性会使手术疗效下降。目前，多数学者认为只要切缘在组织学上无肿瘤即可，而肿瘤切缘大小与远期肿瘤扩散、疾病进展和患者生存率无相关性，术中肿瘤切缘只要保证大于1～2mm即认为实现了肿瘤的完全性局部切除。近年来随着辅助技术的发展，术中辨认组织及切除肿瘤界面的能力得到进一步提高。如将术前影像学与术中视频相结合界定肿瘤边界技术，电子处理适时的腹腔镜视频图像协助进行肿瘤组织识别技术等。而腹腔镜下超声定位技术应用于LNSS具有更重要价值［9-10］，该技术可为术中准确描绘切除标志线、确保切缘阴性提供准确性参照，同时可在术中通过对肾动脉阻断前后血流信号对比，了解是否完全阻断，有无分支动脉存在及肾门血管和血流灌注情况。近年来吲哚青绿（indocyaninegreen，ICG）荧光导航系统亦应用于LNSS中以帮助肾肿瘤切除。ICG与血清蛋白结合，可吸收近红外线而产生波长800～840nm的荧光，ICG能与胆红素易位酶结合存在于正常肾组织中，而其在肾肿瘤组织中表达降低，因此通过静脉注射ICG，术中使用红外摄像系统可以观察肾脏正常组织及肿瘤组织中ICG荧光成像效果，从而加以区分鉴别肿瘤组织与正常组织的界线便于手术切除肿瘤组织。Krane等［11］在机器人保留肾单位术应用ICG进行近红外荧光成像效果的报道中，对术中应用ICG近红外荧光成像系统的患者与之前术中未使用该技术的手术患者进行比较发现，两组平均热缺血时间有显著差异（ICG组15min vs对照组17min，P＝0.01）；两组间切缘阳性率（ICG组6.0%vs对照组8.5%，P＝0.69）及并发症发生率（ICG组4%vs对照组15%，P＝0.07）均无显著差异，ICG组无与ICG注射相关不良事件发生，平均随访5个月未见肿瘤复发。总结认为该技术安全，并可有效缩短热缺血时间。

三、相关技术进展

1.腹腔镜下肾血流的阻断：术中阻断肾血流不仅可减少切面出血，保持腔镜下术野清晰，有助于辨认及切除病灶，且在肾血管被阻断的情况下，肾脏体积缩小、质地变软，有利于切面的缝合。目前主要采用“哈巴狗钳（无创血管钳）”单纯阻断肾动脉法。该法简单可行适合后腹腔狭小空间操作，因不需游离肾静脉，从而避免了肾静脉的损伤［12］。西蒙肾极钳是一种新颖先进不用阻断肾蒂或肾动脉控制腹腔镜肾部分切除出血的方法［12］。该钳对肾上极或下极肿瘤可有效钳夹止血［13-14］，达到切除肿瘤过程中几乎没有出血的情况。近年来部分学者提出术前超选择性肿瘤动脉栓塞和肾动脉高级分支阻断即高选择性肾动脉分支阻断技术。Simone等［15］一项长达7年的术前超选择性肿瘤动脉栓塞LNSS的研究表明，术前通过动脉微导管对3～4级肾动脉分支进行栓塞，术中可不阻断肾动脉，避免了肾脏热缺血损伤，打破了缺血时间限制手术操作的瓶颈。邢念增等［16］对10例使用该技术的患者进行了报道，总结该法优点在于通过仅阻断供应肾肿瘤的第三级动脉分支，从而能保持其余肾组织血供，减少肾组织热缺血损伤；缺点在于切除肿瘤过程因不能达到完全零缺血条件，增加了手术出血风险。Gill等［17］、Shao等［18］分别对15、38例患者采用该技术行LNSS，均获得良好效果。但该方法目前缺少大样本前瞻性随机对照研究和较长时间的随访以探讨对术后肾功能的影响。

2.肾切面的缝合和止血：LNSS术中缝合肾切面技术难度大，操作时间长，肾热缺血时间持续时间长，术后出现患肾肾功能损害。研究表明肾实质创面的连续缝合比间断8字缝合的止血效果好（约3倍）［19］。随着科学技术的不断发展和新手术器械的问世，目前各种不同的肾切面缝合方式及方法得以应用，其中比较认可的是Hem-o-lok的无结连续关闭技术［20-22］。V-loc缝线近两年来应用于泌尿外科的腹腔镜重建手术中，目前已有研究报道将该线使用到肾盂成形术和肾部分切除术中，该线具单向倒刺技术装置，缝合切口过程中可快速稳固地闭合创口，不需要打结，明显提高了缝合的速度［23-24］。另一新型腹腔镜打结替代材料Suture-lok也已应用于临床，该型缝线在动物实验中证实其抗拉强度是Hem-o-lok的近3倍，能更有效地钳夹缝线，避免缝线滑脱［25］。彻底止血是LNSS的关键之一，临床上已广泛使用多种生物止血剂及密闭措施来加强止血，目前使用的生物止血剂有凝血酶原制剂、纤维胶原止血剂、聚乙二醇凝胶、氰基丙酸盐凝胶以及生物胶原等。Gill等［26］对68例术中使用凝血酶原制剂与63例未使用的病例进行了比较，发现使用凝血酶原制剂可将出血几率由12%降至3%，并发症发生率由37%降至16%，由此指出生物止血剂可增强止血效果，提高手术速度。Herrell等［27］调查并统计了25例在未钳夹肾血管的腹腔镜下肾部分切除术中仅使用纤维凝胶止血的术中失血量，平均出血量仅98ml，指出纤维凝胶在针对小肾癌的未钳夹肾动脉的腹腔镜下肾部分切除术中有着相当积极的作用。

3.肾降温技术及气腹对肾功能的影响：热缺血时间过长可导致术后肾功能损害，目前认为热缺血时间应控制在30min内。近年来一种新材料冷凝胶［28］被用于临床，该材料仍是采用灌注术野周围降温，因为凝胶状态较传统碎冰操作简单，但该方法仍存在操作复杂，应用局限的问题。由于尚无有效简便的肾降温技术，因此目前多采用热缺血方法。LNSS术中通过建立CO2气腹获得术中工作空间，但腹腔或后腹腔压力随之增高不可避免，影响肾功能。当气腹压超过12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）时可出现少尿，其原因是肾皮质血管、肾静脉及下腔静脉受压引起肾小球滤过减少所致，且作用与气腹压力的高低、持续时间长短明显相关［29］。郁兆存等［30］的研究亦提示后腹腔CO2气腹可引起肝、肾功能的改变，腹膜后腹腔镜手术应注意气腹压力和持续时间。Leighton等［31］证实人工气腹时血中的CO2升高是外源性的吸收所致，而不是机体代谢生成增加。血中高CO2导致高碳酸血症亦会引起肝、肾功能损害。此外高碳酸盐血症存在导致下腔静脉内皮损伤可能，触发凝血过程，导致术后患者更易发生血栓性疾病［32］。

四、机器人辅助LNSS

机器人辅助外科技术是目前最为先进的外科手术系统，它使腔镜微创技术向前迈进了一大步。由于LNSS的复杂性和手术时间的敏感性，已有不少学者尝试使用机器人辅助外科技术进行LNSS。Steinberg等［33］通过对各10例腹腔镜下肾部分切除术以及机器人辅助手术患者的观察，发现机器人手术的热缺血时间、并发症明显少于腹腔镜组。王林辉等［34］对机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术24例与传统腹腔镜下肾部分切除术43例进行比较，发现机器人手术的手术时间、热缺血时间明显少于腹腔镜组。叶进冬等［35］对机器人辅助肾部分切除术与腹腔镜下肾部分切除术临床效果比较的Meta分析亦指出两种术式具有同样的手术效果，且前者热缺血时间较后者短，这对保护肾功能有积极作用。机器人手术可降低术肾的热缺血时间从而更好地保护肾功能，但该技术发展时间短，仍需更长时间的随访及复查来验证其对于腹腔镜手术的优越性。

五、治疗效果

管维等［36］对43例LNSS患者进行了3年随访，总结得出LNSS治疗肾脏小肿瘤较同期保留肾单位手术平均住院日短，无瘤生存率无显著差异。Nouralizadeh等［37］对32例肿瘤≤40（平均31±7）mm和28例肿瘤＞40（平均52±11）mm局限性肾癌患者行LNSS术后远期疗效进行了比较，指出两组远期肿瘤学疗效相当。Pichler等［38］比较了70例TlbN0M0患者行LNSS及腹腔镜肾根治性切除术5年总生存率、无瘤生存率及对肾功能的影响，指出对于TlbN0M0患者两种术式的预后无差异，而在肾功能影响的程度上，行根治术的患者影响要更加大，最终认定针对TlbN0M0患者两者的预后并无明显差异，但是腹腔镜下肾部分切除术对于保留术肾功能则更加有利。郑殿宇等［39］对对侧肾功能正常的T1b期肾癌患者行肾部分切除术和根治性肾切除术的疗效差异和安全性比较的临床对照研究文献进行了Meta分析，总结认为两术式肿瘤学治疗效果相当，肾部分切除术能最大程度地保存术后肾功能，对T1b期肾癌行保留肾单位术是可选择治疗方法之一。综上所述，LNSS是手术治疗局限性肾癌的首选。

六、结语

目前治疗局限性肾癌的微创手术方法仍以腹腔镜根治性肾切除术为主，而LNSS具有术后最大程度保留肾功能的优点，且与根治性肾切除术的临床疗效、肿瘤学疗效相当，已越来越受到关注。但仍应认识到LNSS是一项具有挑战且需要不断提高的技术。

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