1例高龄患者膀胱全切、输尿管皮肤造口、人工皮瓣乳头成形术的护理

龙菊华 张静

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，主要以手术治疗为主，配合放疗、免疫疗法及激光治疗等。肌层浸润性膀胱癌生物学行为高度恶性，治疗的主要方法是根治性膀胱切除加尿流改道术［1］。输尿管皮肤造口术是尿流改道的一种常用术式，对于一些需行膀胱全切除术的膀胱肿瘤患者，因为高龄且伴有心肺功能不全、预期寿命短、有远处转移，或全身情况不佳，不能耐受回肠膀胱术，可行膀胱全切、输尿管皮肤造口术［2］。目前单纯的双侧输尿管皮肤造口术较多，但单侧的输尿管皮肤造口、人工皮瓣乳头成形术并不多见，术后护理的难度主要是如何观察皮瓣的血运情况和术后正确的造口护理。我科于2014年7月29日收治1例膀胱癌患者，经过10d的精心治疗及护理，康复出院。现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

患者，女，79岁，因“肉眼血尿1月余”，门诊拟“膀胱癌”收入我科。患者既往一般状况良好，膀胱CT平扫＋增强扫描示膀胱右侧壁菜花样突起，考虑膀胱癌，右侧附件区囊肿，静脉肾盂造影未见异常。膀胱镜检查示膀胱各侧壁多发菜花样占位，病理提示乳头状尿路上皮癌。患者于2014年8月1日在全麻下行膀胱全切＋输尿管皮肤造口＋人工皮瓣乳头成形术，手术顺利。术后皮瓣乳头血运佳，给予止血、抗炎、对症支持治疗。术后2～3d开放造口，使用2件式造口袋，经训练后患者及家属均能熟练自行使用，未发生造口的相关并发症，恢复较好，住院10d后治愈出院。

二、术前护理方法

1.心理护理：患者在术前出现紧张、焦虑情绪，变得非常消极，担心自己年龄大，手术复杂且时间长，担心手术预后，以及术后终身佩戴造口袋的护理问题和手术费用等。针对患者术前出现的这些心理情况，尤其是输尿管皮肤造口改变了患者正常的生理解剖结构，且排尿方式的改变给日常生活造成极大不便，从而使自身形象发生了很大的变化，容易造成患者情绪低落，变得非常消极。作为护理人员，我们在患者明确诊断和制定出手术方案后，主动去了解患者及家属对疾病的认识程度，对造口手术的接受程度，然后再讲解手术的重要性和必要性，介绍成功的个案，邀请造口志愿者探望，并给患者播放视频资料，另外还在术前向患者展示造口护理用品，让患者及家属对造口有了全面的了解和认识，鼓励患者家属给予支持，使患者能够更好地配合手术。

2.术前造口定位：术前1d备皮、洗澡后，取平卧位，暴露腹部皮肤。嘱患者放松，护士站在患者的右侧，右手示指放于患者脐部，左手示指放于右髂前上棘，右手拇指放于脐与右髂前上棘连线的中点，此处就为预计造口的位置。确定预计造口位置后，操作者左手放于患者背后，协助其坐起，取端坐位，操作者右手放于预计造口位置处，在患者取端坐位的过程中，腹部能摸到一条纵形收缩肌肉，该肌肉为腹直肌，同时要避开皮肤瘢痕、凹陷、皱褶及骨骼突起处。测定腹直肌的宽度，把造口定在腹直肌上，在选定的位置上用记号笔划上圆点，协助患者取半卧位、坐位、站立位、下蹲位观察造口，以能看清楚造口为原则。最后再用记号笔重新作好标记，最终确定理想的造口位置，贴上3M透明敷贴，嘱患者勿揭开透明敷贴或擦拭标记。

三、术后护理方法

1.严密观察患者病情：按全麻术后护理常规，去枕平卧，头偏向一侧，予心电血氧饱和度监护、持续低流量吸氧，每2小时记录患者的生命体征，生命体征均平稳，伤口无渗血情况，引流管保持通畅，引流液是暗红色血性液体，同时记录患者24h出入量。认真倾听患者主诉，患者自诉伤口疼痛，术后持续使用PCA镇痛泵1d，未使用强效镇痛剂。

2.胃肠功能恢复的护理：术后24h指导患者主动活动四肢，做深呼吸及有效咳嗽，使用多头腹带保护腹部的伤口，减轻腹压。术后24h开始行床上抬臀运动：仰卧，双膝屈曲，双脚着床，双手按压床沿，臀部从床上抬起10cm以上，坚持数秒钟，慢慢放下臀部。第1日做50～100次，第2日增至100～300次，以后逐日增加次数，以患者不感到疲劳为宜。术后48h自主体位，练习坐床缘，协助床边站立。本例患者因高龄、自身胃肠功能减退、大手术的刺激，患者术后第3天肛门仍未排气，遵医嘱予开塞露纳肛，石蜡油胃管注入50ml以刺激小肠，促进胃肠功能的恢复，于术后第4天肛门排气，遵医嘱拔除胃管，给予少量饮水，以适应胃肠道，逐渐给予流质、半流质、普食，于术后第6天正常饮食，未诉腹胀。

3.造口护理：告知患者造口护理的重要性，以引起重视，配合医护人员做好造口护理［3］。在患者的护理过程中，应注意密切观察人工皮瓣乳头的血运情况，观察乳头颜色及有无回缩、水肿现象，正常皮瓣颜色为红色，柔软，光滑，如果是灰暗并且发绀，应立即通知医生处理。患者术后第2天接造口袋，接上造口袋后每天清洗造口1次，清洗的时候需注意防止输尿管支架管脱出，同样观察造口皮瓣乳头血运情况，患者乳头红润，无出血、无发绀、无脓性分泌物、无疼痛刺激等症状。住院期间对患者采用示范-参与-回示的方法进行造口指导，第1次护士在床边操作示范，一边操作一边给患者及家属讲解更换造口袋的细节、黏贴底盘的技巧和注意事项，教会患者及主要照顾者更换造口袋的方法；第2次让患者及家属参与学习；第3次让患者家属在出院前能独立完成造口袋的更换，并指导患者如何选择理想的造口用品、如何正确使用造口附件品、如何有效预防造口周围皮炎的发生。

4.造口并发症观察及预防措施：膀胱全切输尿管皮肤造口术后常见的并发症有尿路感染、造口缺血坏死、造口水肿、造口狭窄、造口周围皮肤并发症等。造口并发症的发生多在出院后1～3个月内，发生率为56%［4］。

尿路感染：观察患者术后有无出现尿液混浊、尿量减少、恶臭味，患者腰部有无胀痛，有无低热、食欲不振等。预防措施：保持输尿管支架管引流通畅，引流袋位置低于造口水平，注意无菌操作；多饮水，每天饮水量2 000ml以上；多吃酸性食物，提高尿液中酸性浓度，预防泌尿系感染；使用抗反流装置的尿路造口袋。

造口缺血坏死：注意观察造口黏膜的颜色，若出现苍白或深暗红色，提示造口循环差，若黏膜的颜色变黑则提示有缺血坏死。预防措施：每日检查造口情况（使用透明袋）；造口底板裁剪要合适，避免过小或过硬。

造口水肿：注意观察造口乳头大小、颜色，造口有无隆起、肿胀和绷紧，黏膜发亮等情况。预防措施：避免腹带、紧身衣裤摩擦或压迫造口，影响造口的局部血液循环，最好使用2件式造口袋，裁剪造口比测量造口大2～3mm，避免造口用品紧箍造口。

造口狭窄：观察输尿管皮肤造口乳头色泽，有无塌陷、水肿、坏死。预防措施：保持输尿管支架管引流通畅，定时更换，注意有无滑脱、移位、阻塞等情况。严格控制感染，延长引流管留置的时间。

造口周围皮肤并发症：检查造口黏膜的颜色及周围皮肤是否有红疹、皮损、溃烂、过敏。预防措施：准确测量造口尺寸；贴袋时绷平腹部皱折，必要时用防漏膏（条）或凸面底盘；患者掌握换袋技巧；造口周围皮肤必须喷洒造口护肤粉、喷保护膜等来预防造口周围刺激性皮炎的发生。

5.潜在并发症：出血、下肢静脉血栓、坠积性肺炎和压疮是术后常见的并发症。出血：观察脉搏、血压变化，脉搏较血压敏感，若引流不多，但脉搏增快应警惕腹腔内出血，必要时遵医嘱应用止血药物。下肢静脉血栓：术后使用气压治疗仪，每日2次，每次20min，以达到按摩双下肢的目的，鼓励患者尽早下床活动。坠积性肺炎：遵医嘱使用氧气雾化吸入，每日2次，定时给予翻身、叩背，促进痰液排出。压疮：术后使用气垫床，定时协助患者翻身，按摩受压部位，保持床单整洁、干燥。

6.出院指导：①饮食指导：原则上随患者需要而进食，饮食中要增加液体的摄入量，要多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免增加腹压，每天饮水量达到2 500～3 000ml，更换造口袋之前尽量避免饮水。②家居指导：避免长期慢性咳嗽、避免撞伤、避免压迫造口，避免提取重物，做力所能及的家务。③衣着指导：应穿宽松、柔软、颜色稍深的衣服，男性可选择穿背带裤，女性可选择穿连衣裙，腰带松紧要适宜。④运动与沐浴：避免剧烈的腰部运动及碰撞运动，防止输尿管支架管移位或滑脱；除去造口袋淋浴，带上造口袋也可以淋浴，但必须用防水胶带粘好底盘避免渗漏。⑤遵医嘱按时来院更换单“J”管；定期复查，若有异常及时就诊；鼓励参加造口患者联谊会。

结 果

本例患者行膀胱全切、输尿管皮肤造口、人工皮瓣乳头成形术，术前患者存在一定的心理障碍。我们在术前针对患者的心理障碍进行有效地分析和讲解，让患者完全接受造口，并对造口有了全面的了解和认识，这样有利于术后护理，减少了并发症的发生；同时做好术前造口定位、严密观察病情、促进胃肠功能的恢复、加强造口的护理、积极观察造口并发症及有效预防、预防潜在并发症、做好出院指导，其对患者手术的成功，促进患者的康复都起到了重要的作用。本例患者术后顺利康复，无并发症的发生，痊愈出院。

讨 论

全膀胱切除＋尿流改道是公认的肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，能够使膀胱癌患者获得局部治愈［5］。本例高龄患者因体质弱、机体耐受力差，所以该患者采用双侧输尿管自一个造口引出，固定于右侧腹壁，并应用皮瓣包裹保护，手术步骤相对于回肠代膀胱术简单，而且手术时间短、创伤小，既降低了输尿管坏死回缩的风险，减少了术后并发症的发生，又方便了术后护理。但是由于切除了膀胱段输尿管，输尿管抗反流能力下降，加之术后需要长期放置输尿管支架管，因此，术后发生上尿路感染的风险较大，所以术后康复指导及自我护理至关重要。我们应指导患者如何自我护理，提高生活质量。

［1］ 易菲，张茵，张红英.膀胱全切并输尿管皮肤造口术患者的围手术期护理［J］.中国老年保健医学，2013，11（4）：110.

［2］ 陈亚萍，谢玲女，钱小兰，等.膀胱全切输尿管皮肤造口术患者的术后护理［J］.护理学报，2010，17（3B）：45-46.

［3］ 卢莹，郭伶俐，李念，等.膀胱癌患者行膀胱全切输尿管腹壁造口术后的护理［J］.现代临床护理，2012，11（2）：39-41.

［4］ 许珊珊，陈绵绵，陈丹红，等.双侧输尿管皮肤造口患者出院后随访及护理干预［J］.中华护理杂志，2013，48（7）：589.

［5］ 何中元，陈宁，赵良柱.输尿管腹壁皮瓣乳头成形在高龄膀胱癌患者中的应用［J］.中国医药指南，2012，10（32）：38-39.