肾癌保留肾单位手术的几个问题

周芳坚 张志凌

保 留肾 单 位 手 术 （nephron-sparing surgery，NSS）治疗局限性小肾癌，已经被国外多个肾癌诊治指南所推荐［1-2］。NSS已成为临床T1a期肾脏肿瘤的标准治疗，近来也有不少关于对侧肾功能正常的临床T1b期和T2期的肾脏肿瘤NSS的报道［3-4］。与根治性肾切除相比，NSS能保留有功能的肾实质，术后慢性肾病发生率明显降低［5］，且控瘤效果与根治术相当［6］。尽管如此NSS仍然存在许多问题，我们通过阅读文献，并结合本中心近10年来500余例NSS的实践经验，对其中几个问题的认识如下。

一、NSS适应证

美国泌尿外科协会肾癌诊治指南将NSS列为临床T1a肾癌的标准治疗、T1b肾癌可选择的治疗［2］。欧洲泌尿外科协会的肾癌指南将NSS列为临床T1a肾癌的首选治疗（A类推荐）；而对于临床T1b肾癌，如果在技术允许的情况下，也推荐使用NSS（B类推荐）［1］。这是针对对侧肾功能正常的患者而言，且仅考虑了肿瘤的大小。虽然肿瘤的大小在一定程度上反映了NSS的难度，但是目前国外许多医疗中心采用R.E.N.A.L.评分系统［7］对肾脏肿瘤的复杂程度进行量化评分，其中4～6分为低度复杂组，7～9分为中度复杂组，10～12分为高度复杂组。该评分系统的使用使得肾脏肿瘤手术难度的评估变得更加客观和具可比性。但并非所有满足上述条件的肾脏肿瘤都应首选NSS治疗，我们不能盲目夸大NSS的作用而扩大其适应证。比如说，对于对侧肾功能正常，高龄，且肿瘤靠近肾门的患者，根治术可能是更好的选择；再如对于见不到假包膜、肿瘤边界不清楚或不规则的患者，因手术难度大和术后复发风险高，选择NSS需慎重。相反，肿瘤体积较大（超过7cm），但主要是外生性的、肿瘤边界清楚，或位于肾上极或肾下极，仍适合行NSS。对于孤立肾肾癌或双肾肾癌，无论肿瘤大小，只要有可能尽量行NSS。对于已有肾功能减退或障碍的肾癌患者，也尽量行NSS，术中尽可能多地保留正常肾组织和尽量缩短肾缺血时间，因为这对维持术后肾功能至关重要。

二、术中肾血管阻断

NSS术中要不要阻断肾血管？是阻断肾动脉还是动静脉一起阻断？用什么方法阻断（血管带、血管夹、无损伤血管钳）？这些问题在指南中并无明确表述或根本没有提及，特别是当众多专家各执观点时，让没有经验的泌尿外科医师很难做出正确判断。虽有一些文献报道在NSS术中，单独阻断动脉出血量并不会比动静脉一起阻断显著增加，且单独阻断动脉术后肾功能似乎要更好。但是由于样本量少，结论还有待进一步证实［8-9］。我们试用过阻断与不阻断、不同方法阻断、动脉阻断和动静脉一起阻断的方法，认为一般情况应做肾动脉阻断，不必动静脉一起阻断；只有当肿瘤体积小、外向型生长、同时应用微波或射频消融等处理、切除肿瘤后肾创面不出血也不必缝合时，不阻断肾血流是安全的；内生性肿瘤体积较大、与肾窦内的集合系统和血管关系非常密切、切除肿瘤后需要做集合系统和血管修补或重建时，需要动静脉一起阻断以保证视野清晰，这种情况下需要比较长时间阻断肾血管，应该局部降温如局部持续敷冰泥。选择阻断供应肿瘤的血管进行NSS（即零缺血NSS）是很自然的想法，但这样的阻断方式是使手术更容易做还是更难做，肾功能保护是更好还是更差，目前没有证据也没有长期随访的资料。多数情况下术前并不清楚是哪支动脉分支供应了肿瘤（尽管术前CTA可供大致参考），因此术中需将肾动脉主干和好几个分支都分离出来，分离过程中我们常常见到因肾血管痉挛而出现的肾灌注不足，表现为肾脏变软，这个过程以及它对肾功能有何影响尚无更多资料记载。当然在某些特定情况可以考虑选择性阻断：肿瘤位于肾上极或肾下极而供应它们的正好是副肾动脉或一支分支很早的肾段动脉。应用带弹簧或弹性的血管夹阻断肾动脉可能是最安全的阻断方法，用所谓的无创血管钳或不好掌握力度的血管带阻断有血管硬化的肾动脉很可能造成血管损伤，终将出现肾萎缩或功能减退。

三、缺血时间和术后肾功能的关系

以往的观点认为术中缺血时间是影响术后肾功能的决定性因素，有文献报道NSS术中缺血时间延长1min，术后出现急性肾功能不全的风险就上升5%，出现Ⅳ期慢性肾功能不全的风险升高6%［10］。但最近有学者发现，上述研究忽略了一个重要问题，那就是没有将保留肾实质的体积纳入分析［11-12］。一般来说，越复杂的肾脏肿瘤切除和重建所需要的时间长，那么需要阻断血管的时间就越长，这样的病例在肿瘤切除和重建中损失的正常肾组织往往也多，多个研究已经证实缺血时间和肾实质保留的比例是呈负相关的［11-12］。如果把肾实质保留的比例和缺血时间一并纳入分析，那么影响术后肾功能的决定性因素是保留肾实质的比例，而缺血时间变得不那么重要了［11-12］。也就是说术后肾功能取决于保留了多少正常肾实质，而缺血时间则是次要因素。但上述结果是在缺血时间小于25～30min的病例中得出的，不能误认为既然缺血时间不重要就可以任意延长NSS术中的缺血时间。

四、肿瘤切除和切缘的问题

肾癌没有真正的包膜，但小肾癌大部分有明显而完整的假包膜，沿假包膜外一般很容易分离并能完整切除肿瘤，少部分肾肿瘤没有明显假包膜或边界不规则，应在距肿瘤边界外正常肾组织中分离和切除肿瘤，在这种情况下如分离平面不当或仅做剜除有可能误入肿瘤而致切缘阳性或肿瘤破裂。有文献报道，NSS术中切缘阳性对预后的影响有限［13］。值得注意的是该文献判断是否存在切缘阳性是通过术中冷冻切片的病理报告做出的结论，且仅有17例病例。其中5例患者立即采取了根治术，4例患者在肾床创面继续深切一层，4例患者二次手术切除患肾，4例随访。最终的病理结果显示9例立即手术处理的病例中仅2例存在切缘阳性的情况，4例二次手术切除患肾的患者切缘均为阴性，随访过程中无患者因肾癌死亡。分析出现上述情况的原因可能为：①术中冷冻病理结果的准确性欠佳；②残留于创面的少量癌组织可能由于再次切除过程中的热损伤坏死或重建过程中局部缝合而坏死。毋庸置疑的是切除肿瘤的过程中仍然要按照无瘤原则，避免将肿瘤切破。对切缘厚度的问题一直存有争议。最初的文献认为切缘应该达到1cm［14］，这在临床很多病例中是不可能做到的。对具体病例而言，预设切缘厚度是没有任何实际意义的，因为肿瘤边界可能不规则、或肿瘤邻近集合系统或肾内主要血管，很难做到每个部位的切缘厚度保持一致，我们认为只要能够在假包膜外完整将肿瘤切除或切除的肿瘤创面有一层完整的正常肾组织覆盖，就能达肿瘤外科的根治性原则，没有必要对肾切面取活检［15］。

五、术中肾功能的保护

既完整切除肿瘤又保留足够肾功能是NSS手术之目的，而肾功能的保留又与保留正常肾组织多少和肾缺血时间（尤其是热缺血时间）有关。热缺血时间在25min内一般不会对肾脏和肾功能造成永久的损害［11］，我们认为只要肾脏没有基础疾病，热缺血时间30min内是安全的；如用冰泥持续局部降温，缺血时间可以延长至60min。阻断前静脉用肌苷或其他保护肾功能的药物可能有益，但远不及缺血时间重要。在控制缺血时间这个因素后，切除正常肾组织的量对肾功能影响很大，过宽过密过紧的缝合对切缘部位肾组织也有不良影响。术中处理不当的大出血可致严重休克，也会对肾功能产生严重而永久的损害。

六、并发症的预防和处理

NSS近期并发症主要为出血和尿漏，远期并发症可有肾内动静脉漏或血管瘤形成、肾萎缩或肾功能减退。术中仔细缝合开放的血管和集合系统是预防出血和漏尿的关键，也是预防动静脉漏或血管瘤形成的关键。尽管如此，仍然还是有约2.8%的患者术后出现继发性出血［14］，轻者表现为血尿或肾周血肿，重者出现失血性休克。部分轻度出血的患者通过卧床休息可以自愈，对于出血量大或反复出血者选择性栓塞出血的血管是首选处理方案。术后尿漏主要表现为发热和肾周积液，多数能够通过持续肾周引流和（或）置入双J管治愈。少数患者术后远期出现肾萎缩，是术中阻断血流肾实质缺血损伤造成的还是阻断造成肾血管损伤的结果尚不清楚，目前只能尽量缩短肾血流阻断时间和在阻断时尽量避免损害肾血管壁或内膜来预防这种情况的发生。

七、NSS成功的标准

NSS要兼顾肿瘤控制和肾功能保留两个方面。完整整块切除肿瘤是控制肿瘤的基本要求，只要在假包膜外完整切除肾肿瘤或肿瘤切缘有完整的一层正常肾组织覆盖即可达到；术中术后没有严重并发症；术后肾功能降低或减退不超10%，这三条是衡量NSS成功的标准。

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