儿童格林-巴利综合征研究进展

蒋伟明，王 敏，芦 伟

(三峡大学第一临床医学院/湖北省宜昌市中心人民医院,湖北 宜昌 443000)

儿童格林-巴利综合征研究进展

蒋伟明，王 敏，芦 伟

(三峡大学第一临床医学院/湖北省宜昌市中心人民医院,湖北 宜昌 443000)

格林-巴利综合征；诊断；儿童

儿童格林-巴利综合征(Guillian-Barre syndrome，GBS)在1916年由Guillian 和Barre两位学者首次报道并命名。它是一种自身免疫性周围神经疾病，损害周围神经和神经根脱髓鞘病变，严重者可出现继发性轴突变性。GBS发病率因各地区不同而异，大致为(0.6～1.9)/10万[1]。本文着重阐述了儿童GBS的病因与发病机制、临床表现、诊断及治疗的最新进展。

1 病因与发病机制

GBS发病原因及发病机制尚不明确，多数学者认为与病毒感染或自身免疫异常有关[2-3]。本病大多起病急骤，患儿病前常伴有前驱非特异性感染性疾病等防御功能低下表现，以发病前1～3周感染非特异性疾病，可能与EB病毒、巨细胞病毒、肺炎支原体、空肠弯曲菌和人类免疫缺陷病毒等前驱感染有关。文献报道我国GBS患儿多与空肠弯曲菌(campylobacter jejuni,Cj)感染有关[4-5]。Yuki等[6]检测出55例GBS中国患者的Cj抗体阳性率与抗神经节苷脂抗体显著相关。吴梅等[7]用脂多糖诱导急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎(AIDP型GBS，又称经典型GBS)患者和急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN型GBS，又称变异型GBS)患者核细胞，发现GBS患者细胞核上清液中免疫活性成分对周围神经损伤有明显特异性。Cj的脂多糖在分子结构上与人类周围神经中的神经节苷脂GM1、GDLa 等相似，导致机体对二者的交叉免疫反应产生抗神经节苷脂自身抗体，诱导体内免疫活性细胞对周围神经损伤[8]。此外，淋巴细胞、巨噬细胞在GBS发病机制中具有重要作用。患儿在病毒感染的作用下，自体反应性T细胞明显增高，诱导巨噬细胞表面MHC-Ⅱ类分子抗原的表达，致T细胞介导的细胞毒素作用引起一系列的免疫学变化，B细胞产生抗周围神经髓鞘的抗体，直接使周围神经髓鞘脱失和轴索损伤[9]。

2 临床表现及分型

GBS患儿呈急性或亚急性起病，但多自发急性起病，从起病时四肢对称性弛缓性瘫痪症状到进行性恶化。与患儿脑神经、脊神经、呼吸肌受损程度，患儿非特异性感染因素有关。

多数患儿起病前1～4周可有胃肠道或呼吸道感染症状或疫苗接种史。以感染性疾病后1～3 周，在颈、肩、腰和下肢等部位突然出现剧烈的神经根疼痛，急性进行性对称性软瘫，多表现为进行性双侧肢体无力，典型者在数小时或数天后从下肢无力上升至躯干、上肢无力或累及脑神经，两侧对称性肢体或颅神经弛缓性麻痹，腱反射减弱或消失，周围型感觉障碍，部分患儿伴有自主神经系功能障碍，自主神经功能障碍，病情严重者出现颅神经或呼吸肌麻痹。感觉障碍一般表现为肢体远端感觉异常如烧灼、麻木、刺痛和不适感等症状，部分患儿在神经干部位有明显压痛，多数患儿抬腿时疼痛。运动障碍患儿其突出症状为进行性肌肉无力，多数患儿呈上行性麻痹，肢体远端多重于近端，少数患儿下行性麻痹。对于伴自主神经系统症状的GBS患儿，从脑干自主神经、脊髓侧柱、神经根、交感神经节、副交感神经均有病变，其临床表现为：心律和血压改变失常，如心动过速、心动过缓、心律失常、高血压、低血压、波动性血压；神经-内分泌异常、出汗异常、内脏和瞳孔括约肌功能改变，如括约肌功能障碍、面色潮红或苍白、流涎、肠梗阻、毛发脱落、指甲变薄等。自主神经症状常见皮肤潮红、发作性面部发红、出汗增多、心动过速、手足肿胀及营养障碍等。颅神经麻痹患儿常表现为语音小，吞咽困难或进食时呛咳，颜面无表情。对少数重症患儿，其全部颅神经均可受累。呼吸肌麻痹可致通气功能发生障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留均可刺激心脏交感神经使心率加快，心搏出量增加，根据临床症状及体征，结合影像学检查判断呼吸肌受累情况。

有研究指出，疼痛是发病早期最常见症状，50.0%的病例出现不同程度的肢体疼痛；且GBS以AIDP型为主要分型，其次表现为AMAN型[5]。AMAN型患者中以腹泻感染起病者起病急，症状重，病情进展快，多见呼吸肌麻痹，且多伴有颅神经损伤，尤其多见后组颅神经受损后出现球麻痹。

3 辅助检查

3.1脑脊液(CSF)检查 脑脊液检查是临床诊断GBS的重要指标之一。主要表现为蛋白- 细胞分离现象。一般在病程的第1周末脑脊液蛋白开始上升， 2～3 周达高峰， 4 周后逐渐下降，细胞数一般在0～10×106L-1。CSF及外周血可检出寡克隆带，提示部分Ig为鞘内合成，说明此病与免疫相关。

3.2电生理检查 在临床工作中，电生理检查对于GBS 的诊断、分型有重要价值。神经传导速度(NCV)和肌电图(EMG)检查有助于GBS诊断及确定原发性髓鞘损伤。有临床报道，GBS患儿MCV异常率约为86.33%，SCV异常率为56.25%，F波异常率89.58%[10]。脱髓鞘型GBS的电生理表现为神经传导速度(MCV、SCV)减慢,ML延长,CMAP波幅低平,F波异常,少量自发电位；轴索型GBS主要表现为CMAP波幅降低甚至不能引出，出现较多自发电位；且某些脱髓鞘型也可继发出现轴索变性的电生理[11]。故通过电生理检查明确GBS损害类型，对临床诊断和预后判断有重要的意义。此外，在本病肌电图中运动神经传导速度(MCV)表现出不同程度的减慢,一般在发病后2～4周提示不同程度的神经传导阻滞，故在病程早期，MCV正常并不能排除运动神经脱髓鞘。本病肌电图中F波异常表现为F波缺失或出现率低,F波潜伏期延长及F波神经传导速度减慢。有研究显示发病早期可仅有F波潜伏期延长或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义[12]。CMAP波幅是一项对GBS诊断及病情评估的重要指标。GBS患儿会出现不同程度的CMAP波幅下降，若在4～6周内有较明显的恢复，则其病程基础是周围神经脱髓鞘；若波幅进行性下降或发病8～12周后仍无恢复，则为轴索损害[9]。

3.3影像学检查 当患儿临床表现、脑脊液及电生理检查结果不能确诊时，磁共振神经成像(MRN)可作为GBS诊断的重要手段。GBS患儿的MRI平扫表现为马尾神经增粗，增强扫描显示增粗的及大部分未增粗的马尾神经有不同程度强化[13]，该表现与临床上脊髓灰质炎、急性横贯性脊髓炎、重症肌无力等疾病的MRI检查有明显区别。有文献指出，常规MRI显示GBS患儿马尾神经有不同程度的强化，典型表现者马尾神经强化可达95%[14]。但Koler等[15]认为其他神经病变如慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病也有类似的影像改变，因此对GBS的诊断仍需密切联系临床。

3.4血液检查 部分患者CK轻度升高，肝功能轻度异常，血沉稍快，轻微蛋白尿。部分患者血清检测到抗空肠弯曲菌抗体、抗巨细胞病毒抗体等。部分患儿可检测到髓鞘相关的抗体如IgG、IgM、神经节苷脂GM1。患儿的周围血中存在致敏的淋巴细胞，在体外可破坏髓鞘。

4 诊 断

尽管GBS具有不同分型，依据综合临床症状和实验室辅助检查，以下几点可作为GBS的诊断参考[16-17]：①发病前1～3周有前驱感染史，多有呼吸道、肠道感染，不明原因发烧、水痘、带状疱疹、支原体等；②急性起病或亚急性起病，呈进行性加重，多在2周左右达高峰，到4周停止发展，进入恢复期，也有延至数月才开始恢复者；③有四肢对称性弛缓性瘫痪，表现为对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者为呼吸肌无力，四肢腱反射减弱或消失，尤其是远端常消失；④伴有轻度感觉障碍和合并自主神经功能障碍；⑤脑脊液检查呈蛋白-细胞分离象，且白细胞常少于10×106L-1；⑥电生理检查(EMG)结果为阳性，表现为神经传导速度明显减慢，F波反应近端神经干传导速度减慢，传导阻滞、异常波形离散；⑦病程有自限性。

5 治 疗

5.1一般治疗 GBS患儿死亡的主要病因是呼吸肌麻痹和发生肺部并发症，因而首先需解除患儿梗堵，保持呼吸道畅通，加强吸痰及防止误吸，必要时行气管切开插管，机械通气，排痰、吸氧，以维持其有效的呼吸，在气管切开术后要做好无菌操作的处理，防止交叉感染。所有患儿给予抗炎、B族维生素治疗，包括维生素B1、B6、B12等。对于有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护。对有神经性疼痛的患者，应适当应用药物给予缓解；因语言交流困难和肢体肌无力严重而出现抑郁时，应给予心理治疗；球部麻痹者，因吞咽困难和饮水反呛，需给予鼻饲营养，以保证足够每日热量、维生素和防止电解质紊乱；如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，给予相应的积极处理，以防止加重病情。

5.2免疫治疗

5.2.1血浆交换 血浆置换法治疗的机制可能是通过用正常人血浆替换患者已滤除的血浆成分，减少或去除血浆中的病理性成分，清除血浆抗体和免疫复合物，减轻神经髓鞘的中毒性损害，促进髓鞘修复及再生以改善患者的细胞免疫功能的作用[18]。早期使用血浆置可缩短病程，但不能降低病死率。血浆交换的方法：每次交换30～50 mL/kg，视病情定置换次数，应连续交换5～10 d[19]。但大剂量血浆置换需要连续流动式全自动血细胞分离机，治疗过程要求较高，患者需花费昂贵的费用，且血浆制品易引起过敏反应和并发症。

5.2.2激素治疗 目前对激素的使用意见尚不一致。有研究者认为早期使用可减轻神经根水肿，抑制细胞免疫，改善症状；也有人认为常规激素治疗常使感染难以控制，难以降低危重病例死亡率及缩短病程，反而会产生大量不良反应[20]。但有研究表明，对于重症GBS患儿，在使用免疫球蛋白联合大剂量糖皮质激素冲击治疗，对促进疾病转归有重要意义[20]。

5.2.3免疫球蛋白 静脉注射免疫球蛋白(IVIG)是目前治疗GBS的有效方法。其治疗机制可能表现为[21]：中和引起异常免疫反应的抗原、影响T细胞激活、减少或抑制Fc受体功能、改变T细胞亚群及其功能、抑制B细胞分化、中和并抑制自身抗体的脱髓鞘作用。温兆春等[22]对采用免疫球蛋白、新鲜血浆、激素法治疗GBS的疗效进行对比，显示免疫球蛋白在在控制病情进展，呼吸肌麻痹、球麻痹恢复和肌力提高的时间上明显提前于其他两种方法。曹海丽等[23]采用大剂量免疫球蛋白治疗儿童GBS，患儿临床症状改善情况优于采用激素地塞米松治疗，总有效率也显著高于地塞米松治疗。云宗金等[24]临床用大剂量静脉注射IVIG治疗GBS效果明显，可缩短急性期及病程，提高肌力、改善临床症状。其方法为：每次静滴0.4 g/kg，每天静滴1次，连续静滴3～5次。但Van Doorn等[25]研究得出标准剂量的IVIG对治疗GBS的效果不明显。

由于神经细胞损伤后较难恢复，周围神经恢复需要相当长时间，因而受损的周围神经的修复治疗尤为重要。有文献报道，神经生长因子(nerve growth factor,NGF) 联合丙种球蛋白治疗小儿GBS的疗效显著好于单纯使用IVIG，可显著提高GBS患儿的近期临床疗效，对受损的周围神经髓鞘再生和轴索恢复均有显著的作用，并能缩短患儿病程和改善预后[26-27]。这可能与NGF在脑损伤后具有保护神经元和促进外围神经细胞分裂增殖、诱导轴突再生纤维生长和形成突触网络的作用有关[28]。

此外，临床报道显示神经节苷脂(GM1)联合IVIG治疗儿童GBS，其临床效果优于单纯使用IVIG治疗方案，GM1是促进格林-巴利综合征患者迅速恢复的有效辅助药物[29]。当外源性GM1通过血脑屏障嵌入受损部位神经细胞膜上，可修复受损神经的髓鞘，促进损失后神经元轴突侧支修复和黑质多巴胺能神经元中TH的表达和多巴胺的合成，协助神经再生，改善神经传导功能[30]。

6 预 后

GBS是一种自身免疫性疾病，尚无较好的预防办法。多数患儿神经功能在数周至数月内基本恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。GBS中大约3%的患者可有复发，再次复发常不如第1次恢复完全。有文献报道，轴索型GBS患者发病前易有腹泻，病情较重，容易出现呼吸衰竭，短期预后差；脱髓鞘型GBS患者易出现感觉异常，病情相对轻，预后相对较好[31]。Nagasawa等[32]对GBS 患儿长期随访，发现轴索型患者最终亦可恢复良好，但恢复过程较长，需1～2年。此外，研究发现，MCV减慢、CMAP降低或消失、Hughes评分高等因素与GBS患儿病情恢复慢和预后效果差有一定的预后评价价值[33]。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.042

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