糖尿病性冠心病中医治则研究与病机分析

曹 岩，姚 岚，方 芳

(河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

糖尿病性冠心病中医治则研究与病机分析

曹 岩，姚 岚，方 芳

(河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

糖尿病性冠心病；中医病机；治则

糖尿病性冠心病是糖尿病患者最常见、最主要的并发症之一[1]，其病死率非常高[2]。有数据显示糖尿病患者75%死于心血管疾病，其中2/3死于冠心病[3]。中医学中无糖尿病性冠心病这一病名，根据其临床症状、体征当属“消渴”“胸痹”“真心痛”等范畴。中医治疗本病基于辨证论治，注重整体调节，标本兼顾。近年来，中医药在防治糖尿病及其心血管并发症方面显示出一定优势，并取得初步成果。现将近年来糖尿病性冠心病中医治则研究进行归纳并分析其发病机制。

1 糖尿病性冠心病治则

瘀血阻滞在本病发生发展过程中起关键作用并贯穿始终，其形成与阴虚内热、气虚、阳虚、气滞有关，是导致消渴病加重，造成并发症的主要原因。瘀血阻于心脉可致胸痹[4]。活血化瘀法是20世纪60年代以来治疗冠心病应用较多的治法，也是近年来中医药治疗糖尿病性冠心病的热点[5]。活血化瘀法能直接或间接地纠正糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，改善血液循环障碍，纠正糖尿病血液高黏、高凝和高聚集状态，为防治糖尿病及并发症的重要途径[6]，活血化瘀法应贯穿于治疗的始终，即使瘀血不明显，也应防患于未然[7]。

1.1益气养阴活血化瘀法 消渴病迁延不愈，阴虚燥热日久，不断耗气伤阴，必致气阴两虚，心脾两伤，五脏脆弱，变生他病。阴虚内热，热伤血络而成瘀血；气为血帅，气虚无力鼓动血行则瘀。糖尿病性冠心病因糖尿病迁延不愈发展而来，以阴虚为本，瘀血不同程度地贯穿整个过程。因虚致瘀是消渴病特征性改变，瘀血在糖尿病性冠心病发病中作用尤为突出。心气阴不足，瘀血阻络为糖尿病性心脏病的共同病理基础[8]。通过使用具有益气养阴作用的中药，发现其具有改善高胰岛素血症、降低胰高血糖素水平的作用，加用活血化瘀祛浊之品，能明显改善异常血液流变学，抑制血小板聚集，改善心功能，为益气养阴、活血化瘀法的确立提供了理论依据[9]。对治疗糖尿病性冠心病的用药情况进行统计，统计结果表明益气养阴、活血化瘀类药物使用最多[10]。临床运用该法治疗糖尿病性冠心病取得了较好疗效[11-12]。

1.2益气活血法 一些医家认为气虚血瘀、因瘀而虚、心血瘀阻是糖尿病性冠心病的主要病机，故提倡用益气活血的治法，气行则血行，使气血沟通，疗效更佳[13]。临床上运用具有活血化瘀通络，益气强身功效的方药治疗该病，取得了较好效果[14-15]。中医益气活血法干预治疗可以改善有微血管合并症的糖尿病心脏病患者心功能异常[16]，从而防治糖尿病心脏病。但行气药性味多辛燥之品，辛燥伤阴，辨治时宜选药性较为温和的药物，但毕竟为辛燥之品，应中病即止。

1.3滋阴活血法 消渴阴虚贯彻始终，初期燥热伤阴，灼伤心肺之阴，心阴受损，日久阴损气耗而致气阴两虚；阴虚则血液浓稠，脉道失于滑利润泽，血流滞涩，痹阻心脉,在消渴病的基础上并发胸痹[17]。加之冠心病以中老年人为多，“年过四十而阴气自半,起居衰矣”，年过半百，肾气渐衰，肾阴亏乏则不能濡养五脏之阴，可引起心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润又可使气血运行不畅，导致血瘀，心脉瘀阻，发生胸痹[18]。因此，阴虚血瘀为糖尿病合并冠心病的主要病机，故提出滋阴活血法治疗该病。临床上一些医家改变以往以活血化瘀为主的治疗方式，针对阴血亏虚、心脉痹阻病机进行立法组方，采用滋阴活血法治疗糖尿病合并冠心病，临床疗效明显[19-20]。

1.4祛痰化瘀法 中医认为，痰瘀同源相生而互结；互为因果而相兼，痰来于津，瘀本乎血，津与血在生理上同源，痰与瘀在病理上相关，两者可以相互转化，相兼而病。由于正气不足，脾气虚弱，运化无权，精微不化而痰浊内生；心气虚，不通达于血络，血无气，停留为瘀，导致痰瘀互结，痹阻于心脉而发病。痰、瘀系糖尿病冠心病的主要病理改变[21]，应用祛痰化瘀法治疗冠心病也较普遍。冠心病存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗,在由健康人-非痰非瘀证-痰凝心脉证-痰瘀痹阻证的演变过程中，胰岛素敏感性逐渐下降，胰岛素抵抗逐渐加重[22]。现代中药药理研究表明，具有祛痰化瘀作用的中药可使胰岛素敏感性增强而使胰岛素抵抗减轻。亦有实验表明，痰瘀同治方可显著降低患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白水平，同时亦降低全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原含量，改善血液流变性。临证时，化痰宽胸和活血化瘀法并用，但须根据两者的偏盛有所侧重[23-24]。

1.5化瘀祛痰补气养阴法 消渴病经久不愈，心脏气阴耗伤，心阴不足，心脉失养；脾虚失运，痰浊内生；阴虚燥热，灼津为痰，痰浊闭阻，气机不利，发为胸痹。随病变进展，“久病入络”“久病必瘀”，心络瘀阻，不通则痛，可致胸痹。消渴病累及心脏日久，脾虚湿阻，痰瘀互结，稽留脉络，壅塞心络而发病。糖尿病性冠心病以气阴两虚为本，瘀血阻滞、痰湿内停为标。瘀血、痰湿也是消渴导致胸痹的中心环节，是发为胸痹最直接的原因[25]。故治以化瘀祛痰、补气养阴法[26-28]。治疗上虽宜补气养阴，但临证时应有所侧重，组方用药上滋补要大于温养，甘寒静补之药要重于甘温动补之品，慎用燥热温补之品。祛痰化瘀通痹宜在益气养阴的基础上，温润化痰，柔润通脉为主，不宜过用温燥耗气伤阴之品。

1.6泻热逐瘀法 消渴病以阴虚为本，燥热为标，津伤肠燥，胃肠燥结。胃肠燥热，灼伤阴血，血脉涩滞不行，经脉瘀阻，瘀血燥热相互搏结。一些医家认为瘀热互结是糖尿病尤其是2型糖尿病的主要病机，尊仲景泻热通瘀之法，用桃核承气汤合益气养阴之品，防治糖尿病成效显著[29]。引人注目的是桃核承气汤在糖尿病并发症中的应用日益受到重视[30-31]。研究发现加味桃核承气汤对糖尿病大鼠冠状动脉结扎致心肌缺血有抗心肌缺血作用，能使心电图T波异常显著改善，并提高存活率[32]。

1.7补肾益气养阴活血法 糖尿病合并冠心病为本虚标实之证，以阴虚、气虚为本，瘀血、痰湿为标。其本虚之根仍在于肾，肾虚在消渴发病中的重要性历代医家多有阐释。肾虚在糖尿病合并冠心病中的作用亦起关键作用。肾为先天之本，水火之宅，内寄真阴，心血依赖肾之阴精而补充；肾又内寄元阳，为一身阳气之源，肾气隆盛，则心阳振奋。若肾气虚不能蒸腾，致心阳虚，鼓动无力，血行滞涩，内结血瘀，痹阻不畅皆可致胸痹心痛；肾阴不足，不能上济于心，致心火旺盛，而阴血暗耗，心脉失于濡养而发心痛。补肾益气、养阴活血为原则的治法基本上可以囊括了本病燥热伤津、气阴两虚、肾精不足、血瘀阻络的病机[33]，临床运用此法治疗本病已获得满意疗效[34-36]。

1.8益气养心、理气通脉、凉血清热法 部分糖尿病性冠心病乃消渴病失治误治、迁延不愈、日久生变而成，其主要病机是阴虚燥热，若不及时治疗则不断耗气伤阴进而累及于心，使得心脏气阴耗伤，心体受损，心用失常，心血不足，心脉瘀阻，瘀久化热；治以补血养心，益气通脉、凉血清热法获得满意疗效[37-38]。加之现代人过食肥甘厚腻，损伤脾胃之气，痰湿内生，因此糖尿病心脏病多以本虚为主，夹杂湿热及瘀血阻滞，因此治疗多以补虚为主，佐以清热及活血化瘀等[36]。临床上糖尿病导致心律不齐心动过速者多由阴血虚少,虚火扰动而致，天王补心丹可以滋阴养血、补心安神，对于阴亏血少、心肾之阴不足者效果尤佳。

1.9益气温阳通痹法 糖尿病性冠心病病性属本虚标实、虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，其中，心气虚、心阳虚是其病机关键。标实为气滞、痰浊、血瘀、寒凝，痰浊、血瘀常贯穿糖尿病性冠心病的始终。治疗上应标本兼顾，扶正祛邪。本虚宜补，尤应重视补益心气、温通心阳，阳气恢复，则阴寒自消，痰湿得化，血行瘀散，脉络自通。标实宜泻，尤重活血通络治法，痰浊、瘀血去除，则阳气自能舒展。故强调益气温阳通痹法。采用《伤寒杂病论》方桂枝甘草汤合瓜萎薤白半夏汤加减治疗糖尿病合并冠心病取得满意临床疗效[39]。

1.10调理脾胃法 巢元方在《诸病源候论》曰:“消渴重，心中病”的论述，说明了糖尿病与冠心病的关系密切。《灵枢·杂病篇》曾云:“心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。”表明用理脾胃法治疗早在《内经》中已有端倪。现代医学一般认为糖尿病性心脏病的发生与脂质代谢紊乱、脂质和蛋白质糖基化、血浆纤溶酶原激活物抑制剂活化等相关，为糖尿病性冠心病与脾胃运化失常的相关提供佐证[40]。调理脾胃，升清阳，降浊阴，助胃气水谷之运化，而振奋中焦阳气，通过补脾阳达到振奋心阳的目的，并能通阳而豁痰除湿降浊；从调理脾胃入手，改善气血生化之源以祛瘀生新而扶正，杜绝痰湿生化之源以化痰祛瘀而通痹。调理脾胃治其本，化痰祛瘀治其标。2型糖尿病合并冠心病从脾胃论治不仅有着坚实的理论基础,更有着丰富的临床基础[41-44]。

1.11固本调肝活血解毒法 糖尿病性心脏病的主要病机为脾肾亏虚、肝失条达，瘀毒互结痹阻心脉，并以脾肾亏虚为本，肝失条达、瘀毒互结痹阻心脉为标。其中脾肾两虚是糖尿病性心脏病的重要病理基础，肝失条达是本病发生发展的重要环节，而瘀毒互结痹阻心脉是本病的关键并贯穿始终[45-47]。现代医学认为，肝脏代谢紊乱是引起冠心病的重要原因，体现在血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化诱发的主要因素。肝脏功能失调无法清除已激活的凝血因子，不能合成抗凝物质，使血液处于高凝状态，促进血栓形成，引发冠心病。糖尿病患者在其漫长的病程中，多有心境恶劣，七情不畅，气机郁滞，导致肝郁脾虚，痰浊而生，心气郁结，血液瘀阻，引发或加重糖尿病性心脏病。

2 治疗糖尿病冠心病新思路、新认识

糖尿病性冠心病是糖尿病性心脏病中最常见的疾病。其不同于一般冠心病，具有发病率高，发病隐匿、症状不典型，多合并其他糖尿病并发症(如糖尿病性肾病、视网膜病变、脑梗死、周围血管病变等)，病机复杂、病变多重(冠状动脉、心肌微血管、心肌、自主神经同时受累)、病情较重等特点，比一般心脏病危险性大、病死率高。现代医学对糖尿病性心脏病的治疗多从控制血糖、血压、改善脂质代谢、心脏病对症治疗，治疗表现为靶点单一，不能兼顾心脏病的糖尿病基础，对二者联系考虑不够，注重于心脏病局部对症治疗而忽视糖尿病性心脏病本身极易合并其他脏器损伤及其他慢性血管损伤等，缺乏整体性，与其多环节发病情况不相适应，长期疗效欠佳。

糖尿病性冠心病病机十分复杂，历代不同医家具有不同的医学素养，针对该病有着不同的临床诊治经历，对该病的思考、认识也各有特色。目前中医学对该病的证治研究已取得了一定进展，对其病因病机有了较系统的认识，明确阴虚燥热既是糖尿病的基本病机，也是糖尿病性冠心病的发病基础；心脾两虚是糖尿病性冠心病的病机关键；心血瘀阻贯穿糖尿病性冠心病的始终；痰湿瘀郁互结是糖尿病性冠心病的相关致病因素；情志失调是糖尿病性冠心病发病和病情加重的重要原因之一。临床诊治该病须明了糖尿病性冠心病病机演变规律，明确当前患者病情所处阶段，结合患者体质，在整体调节的基础上，辨证施治，确定相应治法，给予相应方药治疗。

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方芳，E-mail：smhn.cool@163.com

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2014-10-20