输尿管膨出的微创治疗（附12例报告）

欧凡 叶清 彭鄂军 余虓

输尿管膨出曾称输尿管囊肿，或输尿管脱垂，是输尿管结构异常的一种，临床较少见。2008年1月至2013年12月，湖北省武穴市第一人民医院外一科采用经尿道输尿管口膨出壁切开术或膨出壁部分切除术微创治疗输尿管膨出12例，疗效满意，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

输尿管膨出患者12例，男4例，女8例；年龄23～40岁，平均31岁。临床表现为尿频、尿急、尿胀痛，排尿不适者10例，无明显症状者2例。均为单侧膨出，其中左侧3例，右侧9例；膨出直径2.0～4.0cm。12例患者均行B超检查提示有不同程度的肾积水。IVU检查，11例提示输尿管末端梗阻伴同侧肾积水，并有典型蛇头样表现，1例误诊为膀胱肿瘤。所有患者均行膀胱镜检查确诊，可见输尿管口呈薄壁样光滑膨出，并有节律性充盈和萎缩。

二、治疗方法

12例患者均行经尿道手术微创治疗，具体方法：采用连续硬膜外麻醉，用经尿道电切镜横形或弧形切开或切除膨出前壁，膨出较小者仅做略宽于电切环的切口，膨出较大者则切除下1／3的膨出壁，切开或切除膨出壁均靠近基底部，使部分膨出壁作为抗反流的活瓣。术后均留置导尿管5～7d。

结 果

本组12例均一次手术成功。手术时间15～40min，平均21.7min。术后随访3～12个月，平均8个月，临床症状均消失。其中10例肾积水消失，2例肾积水改善，有效率达100%。

讨 论

输尿管膨出在女性中的发病率高于男性，发病率为男性的4～7倍。输尿管膨出按位置可分为异位型（＞80%）与单纯型（15%）。单纯型输尿管膨出位于膀胱内，故又称膀胱内型。单纯型输尿管膨出输尿管开口在正常位置，无上尿路畸形，对尿流的影响较小，多数为单侧输尿管轻度膨出，故多发生于成人，又称成人型。异位型输尿管膨出到达膀胱颈甚至远端尿道，输尿管开口位置异常，多伴有其他上尿路畸形，常见重复肾双输尿管畸形，而且多为上肾段输尿管膨出，部分为双侧发病。异位型输尿管膨出常对尿流影响较大，婴儿即可出现明显临床症状，故多见于小儿。随着产前检查的发展，部分异位型输尿管膨出可被产前超声发现。本组均为单纯型患者。

输尿管膨出的病因仍有争议，胚胎发育时期尿生殖窦和输尿管芽之间的Chwalle膜不完全溶解，壁内段输尿管肌层发育异常，膀胱扩张发育的刺激作用于壁内段输尿管等输尿管分化或发育异常可能参与了输尿管膨出的发生。在成人，输尿管本身或周围组织炎症，输尿管局部疤痕，输尿管梗阻引起的输尿管膀胱内脱垂等后天因素可能参与了输尿管膨出的形成［1］。

输尿管膨出的临床表现与囊肿开口狭窄或膀胱输尿管反流有关，根据尿流异常的程度不同，临床表现可以差别很大，部分患者没有任何临床症状。多见的临床表现有反复的尿路感染、上尿路梗阻、腰痛等非特异性症状。部分患者可因输尿管口膨出影响尿道括约肌或阻塞尿道引起尿失禁或排尿困难。尿路梗阻及尿路感染可导致尿路结石，膨出壁假性囊肿内也可伴发结石。

输尿管膨出的诊断主要依靠超声、IVU等影像学检查和膀胱镜检查。超声检查廉价、方便、无创，是首选的筛诊方法，典型表现为输尿管末端圆形或椭圆形囊性改变，膨出壁薄而光滑，间歇性增大及缩小，可据此做出诊断。超声诊断的特异度较高，但灵敏度较差。少部分病例可误诊为膀胱肿瘤，膀胱过度充盈输尿管膨出可能被遮挡，膀胱排空后输尿管膨出可能被误认为局部充盈的膀胱。因此，行超声检查时应适当充盈膀胱并延长可疑之处的连续扫查时间，防止漏诊及误诊。超声同时可以了解上尿路情况。IVU可以显示输尿管膨出的大小和位置并有助于评估输尿管膀胱反流的情况。单纯型输尿管膨出IVU检查的典型表现为膀胱内偏于一侧的输尿管末端类圆形实影，周围环绕透明环，呈较典型的蛇头征、晕轮征等。膀胱镜检查可以发现表面光滑的输尿管口囊性病灶，囊壁可见清晰的血管纹理，囊肿呈节律性的膨缩，观察到囊肿表面喷尿即可明确诊断［2］。静脉注射靛胭脂有助于观察。行膀胱镜检查时应注意膀胱内压力，如不能清晰观察膨缩的过大膨出时，适当增加膀胱内压，可见膨出逐渐缩小；同时膀胱内压过大可导致膨出压闭而出现漏诊。本组病例均行膀胱镜检查确诊。CT扫描少用，与超声及IVU检查相比无明显优势，且可因容积效应而观察不到较小膨出的低密度影像，导致漏诊或误诊。对于输尿管扩张明显、并发重复肾输尿管畸形的患者，MRU可提供整个异位输尿管的位置，并可显示畸形全程的情况，有助于手术选择［3］。本组病例均行超声、IVU检查，并通过膀胱镜检查明确诊断，未行其他特殊检查。

输尿管膨出治疗的目的在于解除梗阻及反流、预防或清除感染和保护肾功能［4］。外科治疗是治疗输尿管膨出的有效方法。术前应尽可能明确所存在的解剖异常及生理改变。异位型输尿管膨出常合并有重复肾双输尿管畸形，情况变化复杂多样，必须进行个体化治疗，如果同侧上半肾发育不良、功能严重减退甚至无功能，则可考虑行同侧上半肾＋输尿管切除术；如果同侧肾功能良好，有多种重建手术方式可以选择，输尿管膨出可先行经尿道膨出壁切开术或膨出壁部分切除术，术后复查如有膀胱输尿管反流，可行抗反流的输尿管膀胱再吻合术。通常经尿道在内镜下进行手术，用电刀或钬激光等设备完成。对于单纯型输尿管膨出，常仅需进行经尿道的膨出壁切开或膨出壁部分切除术，术后复查如有膀胱输尿管反流，可行抗反流的输尿管膀胱再吻合术。如患侧肾功能严重受损甚至无功能，则可考虑行患侧肾＋输尿管切除术［5］。本组12例均采用经尿道输尿管口膨出壁切开术或膨出壁部分切除术，手术简单、安全，患者住院时间短、痛苦小，随访临床症状均消失，肾积水消失或改善，效果满意。

综上所述，腔内微创手术是单纯型输尿管膨出较为理想的治疗方法。患者术后可能出现尿液反流或输尿管口狭窄等，故应进行随访观察，通常定期行尿常规、B超或IVU检查了解术后肾脏功能及形态即可，必要时可行膀胱排泄性造影等检查进一步评估。

［1］ 陈羽，丘少鹏，戴宇平，等.输尿管膨出44例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（10）：601-602.

［2］ 武宝通，徐祗顺.成人输尿管囊肿的诊断与治疗方法探讨［J］.齐鲁医学杂志，2007，22（6）：483-484，486.

［3］ Berrocal T，López-Pereira P，Arjonilla A，et al.Anomalies of the distal ureter，bladder，and urethra in children：embryologic，radiologic，and pathologicfeatures［J］.Radiographics，2002，22（5）：1139-1164.

［4］ 杜秋林.经尿道囊肿部分电切术治疗输尿管囊肿26例报告［J］.吉林医学，2013，34（23）：4751-4752.

［5］ 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版［M］.北京：人民卫生出版社，2013：384.