先天性肾盂输尿管连接部梗阻外科治疗进展

向 鹏，武进峰,李 静

(1.山西医科大学；2.山西医科大学附属山西大医院泌尿外科，山西太原 030001)

·综 述·

先天性肾盂输尿管连接部梗阻外科治疗进展

向 鹏1，武进峰2,李 静1

(1.山西医科大学；2.山西医科大学附属山西大医院泌尿外科，山西太原 030001)

先天性肾盂输尿管连接部梗阻是小儿和青少年肾积水常见的原因，可导致进行性肾功能损害。既往外科手术治疗方式主要采用开放性肾盂成形术，随着输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等微创技术的出现及应用，其外科治疗方式得到极大发展。本文就先天性肾盂输尿管连接部梗阻各项外科治疗方式、最新研究进展做一综述。

先天性肾盂输尿管连接部梗阻；治疗；手术；肾盂成形术；腹腔镜

先天性肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)为由于各种先天性因素导致肾孟内尿液向输尿管排泄受阻，伴随肾集合系统扩张并继发肾损害的一类疾病，其中肾盂输尿管连接部狭窄是导致先天性UPJO最常见原因(占87%)[1]。对于已经诊断为先天性UPJO的患者，选择手术或保守治疗尚无明确共识，HASHIM等[2]认为手术适应证应包括并发疼痛或感染，无明显症状患者肾动态显像(MAG3肾图)检查患肾分肾功能<35%～40%、超声检查患肾肾盂前后径(anteroposterior diameter，APD)>19 mm、保守治疗失败导致患肾肾功能恶化>10%(MAG3肾图)、彩超示胎儿肾积水3级及4级(胎儿超声协会SFU)；HEINLEN等[3]对243例UPJO患儿根据进行回顾性分析提示MAG3肾图检查患肾分肾功能>40%的患儿可以暂时保守治疗。外科手术治疗目的是解除梗阻和改善肾功能，既往外科治疗方式主要采用开放性肾盂成形手术，随着输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜、机器人等新兴技术出现及应用，UPJO外科治疗方式得到极大发展。现将各项外科治疗进展综述如下。

1 开放肾盂成形术(open pyeloplasty，OP)

主要分为离断式肾盂成形术和非离断式肾盂成形术。其手术要求完成解剖上足够宽的吻合口，吻合口无张力，吻合后达到密封效果；并将UPJ做成漏斗状，新形成的UPJ居于肾盂最低位[4,9]。

1.1 离断式肾盂成形术 主要指Anderson-Hynes肾盂成形术，切除输尿管狭窄段和裁剪肾盂，成形后肾盂与输尿管行端端吻合，恢复其蠕动功能。开放Anderson-Hynes肾盂成形术是UPJO手术治疗的“金标准”，这种手术的总体成功率为90%以上[1,5,23]。目前Anderson-Hynes离段式肾盂成形术应用最为广泛，治疗效果确切，但不适合应用于UPJ长段狭窄、近端输尿管多段狭窄及UPJO合并肾内型小肾盂的治疗[6]。单纯肾盂成形术后是否需常规放置支架管作外引流或内引流一直是有争议的，近年来国内多主张以放置双J管进行支撑和内引流，利用其管腔内引流和管周围引流作用，保证引流通畅，降低尿外渗、防止吻合口扭曲狭窄。也有很多国外文献报道不放置任何支架管也取得极大地成功，特别对于儿童患者，HELMY等[7]报道也证实了这一观点。而最近报道的一项RCT试验结果又提示肾盂成形术后仅放置肾造瘘管与仅放置双J管对肾功能恢复及尿液引流效果是一致的[8]。

1.2 非离断式肾盂成形术 主要包括Y-V成形术(Foley术)、螺旋形肾盂瓣技术(Culp术)。目前非离断式肾盂成形术临床上应用较少，但适用于特殊类型的UPJO患者。Y-V成形术即将肾盂输尿管连接部作Y形切口、V形愈合，它不将输尿管完全从肾盂上离断，而是在肾盂上转移一块皮瓣覆盖在输尿管上从而消除梗阻，主要是治疗输尿管高位进入肾盂的患者，当有异位血管对肾盂尿液排出造成影响或肾盂需要裁剪时，不适合采用此术；Culp术适用于输尿管狭窄段较长，行切断再吻合困难者[9]。

2 腔内治疗

2.1 肾盂内切开术 主要指顺行经皮肾镜UPJ梗阻内切开术、逆行输尿管镜内切开术以及Acucise内切开术，因为大部分报道肾盂内切开术远期效果不理想，因此未能取代开放肾盂成形术[10]。手术基本原则为将梗阻的近端输尿管全层切开，深至肾盂周围脂肪，然后放置跨越切开的支撑物，使输尿管沿支撑物愈合，手术成功关键在于如何成功跨越梗阻部位。SAMARASEKERA等[11]认为虽然肾盂内切开治疗的成功率低于开放及腹腔镜肾盂成形术10%～15%，但因其微创性、手术时间短、术后恢复快、费用较少、技术容易掌握以及医师不需要长期专业的腹腔镜技术训练等使得腔内治疗仍然是UPJO手术治疗的一线治疗方式，而且UPJO行腔内治疗失败不影响其后行肾盂成形手术成功率。KIM等[12]进行的一项回顾性调查研究结果显示UPJO首次行肾盂内切开治疗成功率为65%，但首次肾盂成形术失败后再行肾盂内切开治疗(经过5年随访)手术成功率为94%。肾盂内切开治疗影响肾盂内切开手术疗效包括狭窄长度>1.5 cm、患肾肾功能差、严重肾积水、存在跨越血管及既往失败的腔内治疗[13]。

顺行经皮肾镜内切开和逆行输尿管镜内切开术使用的切开工具包括冷刀、电刀、钬激光，肾盂内切开应用钬激光较多、效果较好，因钬激光可达到有效的组织凝固、气化、切割及良好的止血目的[14]。两种手术方法成功率基本相同，经皮肾镜内切开损伤较输尿管镜内切开可能高，但顺行经皮肾镜内切开术可能对于UPJO合并肾结石、中度肾积水效果好[9,14-15]。

Acucise内切开术即带气囊电导线内切开术，手术过程需要膀胱镜和C臂X线透视设备,用膀胱镜将该装置插入肾盂，在C臂X线透视下操作，对梗阻的部位同时进行扩张和电切开。EL-NAHAS 等[16]进行了一项比较逆行输尿管镜钬激光内切开和Acucise内切开术的安全、有效性的前瞻性随机对照试验研究，在研究中发现激光组比Acucise组成功率高(85%vs.65%)，而且其并发症发生率低(25%vs.10%)，但经检验后差异无统计学意义。

2.2 球囊扩张术及其发展 尽管逆行单纯性球囊扩张很早已应用到临床，但其远期效果颇受质疑，HSU等[6]认为球囊扩张随着远期随访时间延长，其有效率降至42%。我国李建业等[17]回顾性报道了17例UPJO患者经皮腔内顺行球囊扩张联合内切开术(采用电钩)治疗，术后随访7～31月，手术均获成功，围手术期无严重并发症，具有微创、患者耐受度好、术后恢复快等优点。PARENTE等[18]报道逆行高压气囊扩张治疗50例婴幼儿(<18月)，经过18月～8年随访，其中84%的患儿手术成功，10%手术失败以及6%复发，高压气囊扩张治疗可能是婴幼儿UPJO可选的一种安全、有效的微创治疗方式。近期有报道经皮腔内顺行高压气囊扩张联合内切开术治疗9例儿童复发性UPJO，结果证实其疗效尚可，但可能伴发严重的并发症(如持续性出血)[19]。

2.3 经皮肾盂内成形术(percutaneous endopyeloplasty) 通过经皮通道内窥镜辅助下行肾盂内纵切横缝式成形术，包含经皮肾盂内切开和内窥镜下Fenger成形术。目前该手术尚未进行大量临床试验，STEIN等[20]报道了55例患者经此种手术后短期随访成功率超过90%；LEZREK等[21]对于经皮肾盂内成形术进行可行性研究，认为该术式是很有前景的技术，是可行的、有效的，但需要进行大量多中心临床试验、经验以及长期随访。

3 腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)

目前这种微创有效的手术方式作为开放手术和肾盂内切开的替代已经得到广泛认可，在腹腔镜技术成熟的医院，其手术成功率与开放手术相当。KOJIMA等[22]对成人和儿童腹腔镜肾盂成形术进行比较后认为手术成功率(>90%)、术后并发症、两组平均手术时间无显著差异，但儿童UPJO暴露时间较短而肾盂输尿管吻合时间较长，APD减少百分比更明显。对于年龄较小的儿童，PENN等[23]进行了一项前瞻性RCT试验，结果表明LP与OP相比手术成功率无差异，且住院费用相似，术后恢复快，手术时间稍长但总体住院时间缩短。最新报道对于<1岁的婴幼儿UPJO，LP治疗也是非常安全有效的[24]。手术入路主要包括经腹腔、腹膜后，术中主要行肾盂输尿管离断成形术，但也可进行非离断Y-V成形术以及Culp术，其手术适应证与开放手术基本相同。

3.1 传统腹腔镜肾盂成形术入路选择 腹腔镜重建技术需要熟练的腹腔镜操作技术(特别是缝合技术)及组织辨认能力。经腹腔入路LP操作空间大、解剖清晰，但暴露肾盂较难；经腹膜后入路操作空间小，解剖标志较难辨认，但能快速暴露肾盂。SINGH等[25]组织了一项比较经腹腔入路与经腹膜后入路LP长期随访结果的前瞻性RCT试验(总患者112人)，结果示经腹腔LP与腹膜后LP手术成功率(经过2～3年随访)分别为96.4%和96.6%，差异无统计学意义，证实两种手术入路的安全、有效性是一致的，但经腹腔LP组虽手术时间短，但其术后疼痛以及肠梗阻等并发症的发生率相对较高，而且住院时间更长。至于最终选择经腹腔或经腹膜后入路行LP，应根据外科医生擅长领域及患者的个体因素决定，经腹腔途径比较适合既往有腹膜后手术史和风险大、复杂UPJ成形手术类型患者，而经腹膜后途径比较适合肥胖和既往有腹膜手术史患者。

当UPJO位于右侧时，传统经腹腔LP只需在一个较小的腹膜切开下进行抬起肝脏、确认肾盂操作，即可发现右侧UPJO，然而UPJO位于左侧时，传统经腹腔LP需游离较大部分降结肠暴露UPJO(结肠后途径)，使得近年来提出了直接经肠系膜途径的手术。该术式不需要繁琐的肠操作而通过肠系膜途径直接进入腹膜后腔寻找左侧UPJO，与经结肠后途径相比明显缩短了手术时间、减少术后肠梗阻等并发症发生率，近期报道的RCT试验也证实了这一观点[26]。

3.2 单孔腹腔镜肾盂成形术 传统腹腔镜肾盂成形术需3～5个小切口，而单孔腹腔镜肾盂成形术只需1个约2 cm左右切口，其切口位置主要在脐部，所有腹腔镜器械仅通过一个操作通道进入体内，活动范围小，对术者要求高，尚未在临床上广泛应用。一项关于单孔腹腔镜与传统腹腔镜肾盂成形术综合评估的前瞻性RCT试验，平均随访19.7月，两者手术成功率相同(95%)，在失血量、输血率及住院时间上无明显差异，单孔腹腔镜平均手术时间较长但恢复正常活动时间短，术后视觉模拟评分和镇痛药的使用较低，取得了良好的美容效果和患者满意度[27]。这种新兴技术有望成为治疗UPJO的一种可选择的微创手术方式。

3.3 迷你腹腔镜肾盂成形术 又称微型腹腔镜肾盂成形术，微型器械直径一般小于3 mm,微型腹腔镜主要应用在胆囊疾患、阑尾疾患、小儿斜疝、甲状腺病变，关于微型腹腔镜肾盂成形术在国内尚未见报道。最近国外一项回顾性研究认为迷你腹腔镜肾盂成形术较传统腹腔镜具有更小的创伤、更好的美容效果(3月后复查trocars处几乎看不清疤痕)以及相似的治疗结果，而且迷你腹腔镜与传统腹腔镜技术上是类似的，不需要特别的培训[28]。

4 机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(Robot-assisted

laparoscopic pyeloplasty，RP)

近几年达芬奇机器人系统在泌尿外科腹腔镜手术中得到比较广泛的应用，得益于其放大的3D视野、运动缩放、机械手臂精确缝合、较短的学习曲线以及包含传统腹腔镜技术的优点等[5,29-32]。TRAUMANN等[30]近期报道了60例UPJO成人患者行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术手术成功率高达98%。CUNDY等[31]进行的一项Meta分析认为在儿童患者中机器人辅助腹腔镜较开放肾盂成形术可能减少了住院时间、镇痛要求、术中失血量，但这是以更高的费用及手术时间为代价的。根据AUTORINO等[32]的分析机器人及腹腔镜肾盂成形术在成年患者中较儿童患者优势显著，如果在降低其成本前提下，RP很可能成为未来微创手术首选方式。

5 总 结

随着微创时代的来临，先天性UPJO的外科治疗方式多种多样，应根据患者具体情况和外科术者本人擅长术式，严格掌握各种手术适应证，才能提高手术成功率。各项手术方式的选择都应把改善肾功能放在最重要位置，并把患者自身情况及经济条件作为重要参考标准。目前仍是传统开放手术应用最多，而各种微创手术要真正流行，不仅要保证其安全、有效、减少并发症和住院时间，还在于其成本-效益性。

[1] 那彦群,叶章群,孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2013,12:374-378.

[2] HASHIM H, WOODHOUSE CRJ. Ureteropelvic junction obstruction[J]. Eur Urol Suppl, 2012, 11(2): 25-32.

[3] HEINLEN JE, MANATT CS, BRIGHT BC, et al. Operative versus nonoperative management of ureteropelvic junction obstruction in children[J]. Urology, 2009, 73(3): 521-525.

[4] 朱有华,徐丹枫,曾力,等,泌尿外科诊疗手册[M].北京:人民卫生出版社，2013.9:741-744.

[5] CHANG SJ, HSU CK, HSIEH CH, et al. Comparing the efficacy and safety between robotic-assisted versus open pyeloplasty in children: a systemic review and meta-analysis[J]. World J Urol, 2015: 1-11.

[6] HSU THS, STREEM SB,NAKADA SY. Management of Upper Urinary Tract Obstruction[M]. Campbell-Walsh Urology,10th ed,Philadelphia, Pa: Sauders Elsevier,2012:1122-1168.e7.

[7] HELMY T, BLANC T, PAYE-JAOUEN A, et al. Preliminary experience with external ureteropelvic stent: alternative to double-J stent in laparoscopic pyeloplasty in children[J]. J Urol, 2011, 185(3): 1065-1070.

[8] GARG RK, MENON P, RAO KLN, et al. Pyeloplasty for hydronephrosis: Issues of double J stent versus nephrostomy tube as drainage technique[J]. J Indian Assoc Pediatr Surg 2015, 20(1): 32-36.

[9] 吕家驹,傅强,张辉,等.临床实用肾脏外科学[M].北京:军事医学科学出版社,2010,12:279-280.

[10] YONG D, ALALA DM. Endopyelotomy in the age of laparoscopic and robotic-assisted pyeloplasty[J]. Curr Urol Rep, 2010, 11(2): 74-79.

[11] SAMARASEKERA D, CHEW BH. Endopyelotomy still has an important role in the management of ureteropelvic junction obstruction[J]. Can Urol Assoc J, 2011, 5(2): 134-136.

[12] KIM EH, TANAGHO YS, TRAXEL EJ, et al. Endopyelotomy for pediatric ureteropelvic junction obstruction: a review of our 25-year experience[J]. J Urol, 2012, 188(4): 1628-1633.

[13] CANES D, BERGER A, GETTMAN MT, et al. Minimally invasive approaches to ureteropelvic junction obstruction[J]. Urol Clin North Am, 2008, 35(3): 425-439.

[14] 谭一伟,张冠,刘乃波,等.输尿管镜钬激光内切开术治疗 UPJ 狭窄[J]. 临床泌尿外科杂志, 2008, 23(11): 863-864.

[15] 葛成国,靳风烁,王洛夫,等.顺行或逆行输尿管镜下内切开处理肾盂输尿管连接部狭窄[J].中国内镜杂志,2010(3):280-282.

[16] EL-NAHAS AR, SHOMA AM, ERAKY I, et al. Prospective, randomized comparison of ureteroscopic endopyelotomy using holmium: YAG laser and balloon catheter[J]. J Urol, 2006, 175(2): 614-618.

[17] 李建业,郭和清,孙斌,等.经皮腔内顺行球囊扩张结合内切开术治疗肾盂输尿管连接部梗阻初步疗效观察[J]. 微创泌尿外科杂志, 2013,2 (3):189-191.

[18] PARENTE A, ANGULO JM, ROMERO RM, et al. Management of Ureteropelvic Junction Obstruction With High-pressure Balloon Dilatation: Long-term Outcome in 50 Children Under 18 Months of Age[J]. Urology, 2013, 82(5): 1138-1144.

[19] PARENTE A, ANGULO JM, BURGOS L, et al. Percutaneous Endopyelotomy Over High-Pressure Balloon for Secondary Ureteropelvic Junction Obstruction in Children[J]. J Urol, 2015 Jan 23.[Epub ahead of prient]

[20] STEIN RJ, GILL IS, DESAI MM. Comparison of surgical approaches to ureteropelvic junction obstruction: endopyeloplasty versus endopyelotomy versus laparoscopic pyeloplasty[J]. Curr Urol Rep, 2007, 8(2): 140-149.

[21] LEZREK M, BAZINE K, MOUFID K, et al. A more “Conventional” way to perform percutaneous endopyeloplasty: A feasibility study[J]. Urology, 2012, 79(1): 227-230.

[22] KOJIMA Y, UMEMOTO Y, MIZUNO K, et al. Comparison of laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in adults and children: lessons learned[J]. J Urol, 2011, 185(4): 1461-1468.

[23] PENN HA, GATTI JM, HOESTJE SM, et al. Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: preliminary report of a prospective randomized trial[J]. J Urol, 2010, 184(2): 690-695.

[24] GARCIA-APARICIO L, BLAZQUEZ-GOMEZ E, MARTIN O, et al. Anderson-hynes pyeloplasty in patients less than 12 months old. Is the laparoscopic approach safe and feasible?[J]. J Endourol, 2014, 28(8): 906-908.

[25] SINGH V, SINHA RJ, GUPTA DK, et al. Prospective randomized comparison between transperitoneal laparoscopic pyeloplasty and retroperitoneoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction[J]. JSLS, 2014 Jul-Sep,18(3):1-7.

[26] SINGH SK, KUMAR J,SACHIN AN, et al.Prospective randomized study to evaluate the feasibility and outcome of transmesocolic laparoscopic pyeloplasty and compare it with retrocolic laparoscopic pyeloplasty in pediatric and adolescent patients[J]. Indian J Urol, 2014, 30(3): 263-267.

[27] TUGCU V, ILBEY YO, SONMEZAY E, et al. Laparoendoscopic single-site versus conventional transperitoneal laparoscopic pyeloplasty: A prospective randomized study[J]. Int J Urol, 2013, 20(11): 1112-1117.

[28] SIMFOROOSH N, ABEDI A, SHARIFI SHH, et al. Comparison of surgical outcomes and cosmetic results between standard and mini laparoscopic pyeloplasty in children younger than 1 year of age[J]. J Pediatr Urol, 2014, 10(5): 819-823.

[29] REDY MN, NERLI RB. The Laparoscopic Pyeloplasty: Is there a role in the age of robotics?[J]. Urol Clin North Am, 2015, 42(1): 43-52.

[30] TRAUMANN M, KLUTH LA, SCHMID M, et al. [Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in adults: Excellent long-term results of primary pyeloplasty.][J]. Urology A, 2014 Nov 14.[Epub ahead of prient]

[31] CUNDY TP, HARLING L, HUGHES-HALLETT A, et al. Meta-analysis of robot-assisted vs conventional laparoscopic and open pyeloplasty in children[J]. BJU Int, 2014, 114(4): 582-594.

[32] AUTORINO R, EDEN C, EL-GHONEIMI A, et al. Robot-assisted and laparoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction:a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol, 2014, 65(2): 430-452.

(编辑 王 玮)

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《现代泌尿外科杂志》编辑部

2015-03-25

2015-05-05

武进峰,主任医师,教授,硕士生导师.E-mail：wujf005@126.com.

向鹏(1992-),男,(汉族),硕士研究生在读.研究方向：泌尿系疾病的微创治疗.E-mail：504846250@qq.com.

R691.2

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.10.022