T3/T4期前列腺癌行前列腺根治术的意义及策略

王 禾，李 欣

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西西安 710038)

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T3/T4期前列腺癌行前列腺根治术的意义及策略

王 禾，李 欣

(第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西西安 710038)

前列腺根治术是治愈局限性前列腺癌的最有效方法，但一般不作为T3/T4期前列腺癌治疗的首选推荐。现有文献中，对于采取根治手术治疗T3/T4期前列腺癌的探讨也较少，但是随着技术手段进步，经过筛选，一些病例接受了根治手术。本文回顾国际上主要泌尿外科指南和近年来一些医疗中心在这方面的探索，结合笔者临床体会进行探讨，认为对于部分晚期前列腺癌患者，进行积极的外科手术切除原发肿瘤是有利的。

前列腺癌；T3/T4期前列腺癌;根治性前列腺切除术；内分泌治疗；放疗

全球范围前列腺癌发病率在男性恶性肿瘤居第二位[1],我国近年来也一直呈上升趋势，其发病率和死亡率分别为男性恶性肿瘤中第六位和第九位[2-4]。

由于前列腺癌发病率和死亡率之间有较大差异，而且其治疗手段较多，有等待观察、行根治术、行放射治疗、内分泌治疗及化疗等。学界对上述方法在不同分期前列腺癌中的应用都有不同程度的探讨。诸多疗法中没有哪一种能够替代根治性前列腺切除术。以前因为此手术难度较高，且有一定并发症，可能影响患者生活质量，对于局部进展和晚期前列腺癌，各指南均未做首选推荐，对于T3/T4期前列腺癌行根治术的大量、多中心、前瞻性临床研究也并不多见，本文回顾近年来在这方面的研究进展，探讨对T3/T4期前列腺癌患者行前列腺根治术的意义及策略。

因为只有经过根治术获得标本，才能进行准确的病理分期，所以，在讨论T3/T4期病例以临床分期为主，即cT3/T4期患者。一项研究分析了美国癌症监测、流行病学和最终结局(Surveillanee,Epidemiology and End Results,SEER)数据库关于cT4前列腺癌的数据，1 093例cT4前列腺癌患者72例(6.6%)接受前列腺根治术，术后对比临床和病理分期，在这72名患者中，只有31例(43%)是pT4期，24例(33%)病理分期降至pT3甚至更低，另有17例(24%)术后仍然分期不明。这种误分期当然不仅限于接受手术的患者，采用其他治疗方式的患者也会有类似情况。尽管如此，临床分期仍是唯一能在初始治疗前对疾病进行评估的手段，其结果也是选择治疗的参考[5]。

另外，约翰·霍普金斯的PIERORAZIO等[6]2010年发表文章回顾分析了1982至2008年该院的近17 000例患者[其中198例(1.2%)膀胱颈部受侵犯]的无生化复发和肿瘤特异性生存率。198例患者中79例为单独膀胱颈部受侵(未侵及精囊和淋巴结)。不同组别随访情况如下：肿瘤在前列腺内、突破前列腺包膜、精囊受侵及淋巴结转移(以上各组均无膀胱颈受侵犯)，分别为91.17%、61.1%、24.5%和8.1%。而合并膀胱颈受侵犯及单纯膀胱颈切缘阳性的无生化复发生存率为16.8%和37.1%。在上述各组别中肿瘤特异性生存率分别为93.5%、89%、77%、66.8%、78.2%和92.5%，单独膀胱颈受侵犯的患者在无生化复发和肿瘤特异性生存方面与侵犯精囊及突破包膜的相似，但是TNM分期系统中，它们分属T4和T3期。所以PIERORAZIO等[6]认为前列腺癌的临床肿瘤分期应考虑上述结果。

那么，现有的，基于的TNM分期的治疗是否也应相应调整呢？随着对疾病认识的深入和技术手段的提高，根治性前列腺癌根除手术的经验日益丰富，并发症也越来越少，因此对局部侵袭性前列腺癌的进行手术切除原发肿瘤又重新被关注。对于T3/T4期患者行根治术治疗，也有必要进行探讨。实际上，不少中心已经基于此对经过筛选的病例实施根治性前列腺癌切除术。

目前为止大规模的临床研究资料尚不多，在前述美国SEER数据库关于cT4前列腺癌的数据中[5]，1 093例cT4前列腺癌患者符合入选标准，72例(6.6%)接受前列腺根治术，其中50名仅行根治术，13例联合激素治疗，9例联合放疗(n=4)或放疗+激素治疗(n=5)。5年总生存率、肿瘤相关生存率在观察等待组和仅接受激素阻断治疗组最低(分别为39.8%、64.3%和41.5%、62.2%)，而接受了前列腺癌根治术、联合放疗+激素治疗的患者生存率最高(分别为72.6%、87.5%和71.1%、87.2%)，单纯接受放疗的患者生存率较低(分别为61.8%、79.1%)。在调整了肿瘤、肿瘤分级、区域淋巴结受侵、确诊时间、临床肿瘤进展等之后，仅接受激素阻断治疗组死亡率显著高于仅接受根治手术组，观察等待组的死亡率显著高于接受根治术组，放疗组也略高于接受根治手术组(尽管没有显著统计学意义)，放疗+内分泌治疗组的死亡率与根治术组无显著差异(不论是单独根治手术或联合其他治疗方法)。如果考虑到已知区域淋巴结受侵犯的患者，则根治术组与其他各组间的差别也就更为明显了。根治手术组生存率与放疗、内分泌治疗及观察等待组均有显著差异，说明对即使有淋巴结转移的患者，根治术仍是可以采取并且能有良好预后的治疗手段。

另一项在德国进行的研究，回顾1992年到2002年13 262例接受了前列腺根治术的前列腺癌患者，其中4 391例有局部进展、淋巴结转移或病理组织学级别较高，经过10年随访，观察无生化复发率、肿瘤特异性生存率和总生存率三项指标，在pT3a(2 675例)期患者分别为53%、98%和89%；在pT3b(1 373例)分别为19%、87%和79%；在pT4(53例)3%、77%和69%；有淋巴结转移(682例)的为14%、81%和71%；PSA高于20 ng/mL的患者(728例)为32%、93%和85%；Gleason评分高于8分的患者(559例)为25%、70%和58%[7]。

上述资料表明c T3/T4期前列腺癌，无论是否有淋巴结及远处转移，行根治术都是有利的。而手术风险如何呢？

一项研究比较了1998至2003年间51例T3～T4、N0～N1/ N1、M1a前列腺癌(根据2002 年TNM分期)与152例局限性前列腺癌患者接受前列腺癌根治术的情况，高危组除了在输血、手术时间及淋巴囊肿等方面有较高发生率之外，其他手术相关的不良反应发生率没有显著差异。高危组7年时总生存率和肿瘤特异性生存率分别为76.69%和90.2%， 局限性前列腺癌为88.4%和99.3%[8]。

极高危患者(T3b～T4 N0 or/and T,N1)如果不经治疗有着极高的疾病进展和肿瘤相关死亡的风险。最佳的治疗方式往往需要多种治疗手段共用，但组合方式、时机和剂量(强度)等仍在激烈讨论中，现在仍无统一结论。

美国泌尿外科指南认为对高危前列腺癌治疗，各种方法都可选择，但也提出有随机临床研究表明，与等待观察相比，前列腺根治术可带来更低的肿瘤复发和肿瘤相关死亡的风险和更好的生存质量[9]。2014年欧洲泌尿外科指南中，建议是否采取手术治疗应基于以下临床证据：肿瘤没有固定于盆壁及没有侵犯尿道括约肌,前列腺根治术是对于经选择的低肿瘤负荷的患者的较好的治疗方式。但需要经过多学科会诊讨论，充分考虑患者从手中可能获益、并发症以及患者个人情况作出决定[10]。我国2014版泌尿外科指南中也有类似建议[11]。

根治性前列腺切除术只要操作技巧熟练就可能在对周围组织损伤最小的情况下治愈前列腺癌；同时，能够保留海绵体神经以保留勃起功能，能够保护外括约肌不受损伤以使控尿率超过90%;此外，手术标本能提供更准确的肿瘤分期,且治疗失败更容易被发现;术后恢复过程在目前的技术手段下也更加平稳，患者几乎不需要输血，住院时间通常为1～3 d，手术并发症已经少见。

根治术能给患者带来更好的生存率和生活质量，是由于：①最大程度切除肿瘤，减少肿瘤负荷，延缓转移时间；②减少副瘤综合征；③前列腺癌细胞能产生睾酮及双氢睾酮，影响雄激素撤除治疗效果，切除肿瘤可减低这一负面影响。④前列腺癌能够产生甲状旁腺激素相关蛋白等，也能刺激肿瘤生长。所以尽量切除原发灶，可去除这种免疫抑制效应；⑤原发灶的切除也使其他的治疗方法更为有效。

那么，对于cT3/4患者，要不要在进行根治手术前后采取其他疗法呢？其他期望增加治愈率的尝试可能带来什么结果呢？

美国西南肿瘤组(SWOG9109)[12]2002年曾发表二期可行性临床研究结果，61例T3/T4(3%为cT4)患者入组，其中55例接受手术治疗。术前应用雄激素阻断用皮下注射戈舍瑞林，口服氟他胺，中位随访时间为6.1年，5年无肿瘤进展生存率为70%，总生存率为90%，与SEER结果中根治术+内分泌治疗(82%)相仿。而在2012年发表的同一项研究中关于T3/T4(N0,M0)患者10年随访结果显示：41例存活，中位随访时间10.6年(5.1～12.6)，38例(55%)疾病进展，无进展死亡8例(15%)，10年无进展存活率约为40%，无进展存活7.5年，10年总生存率68%[13]。

另一项随机双盲对照临床研究对比了超过1 400例患者的术前新辅助疗法+根治手术与单独采取根治手术，新辅助疗法可降低外科手术切缘阳性率，虽然对无生化复发生存率、无瘤生存率和总生存率无改善，但可保持较好的生存质量[14]。在术后放疗应用于≥pT3期并/或手术切缘阳性患者的随机临床研究中，1 005名pT3N患者辅助放疗(60 G)，随访5年(中位数)，发现辅助放疗降低了无生化复发生存21%，无瘤生存8%，但总体生存率无差异[15]。另一项研究也得到相似结果[16]，不少临床医师更倾向对有生化复发的患者行放射治疗,德国一项多中心研究报告：对于pT3患者，术后辅助放疗可改善5年无生化复发率(72%vs. 54%)[17]。

总地来说，对于T3/T4期前列腺癌患者，外科手术行肿瘤细胞减灭有利于全身治疗，并能提高机体对其他治疗措施的耐受性,因此是有利的。当然，有肿瘤转移而接受根治性切除手术的患者一般需要有较好的手术耐受性、转移灶也是越少越好、、前列腺特异性抗原水平应低于100 ng/mL、肿瘤的体积不大可行手术切除。需要综合权衡利弊，并找出最佳治疗方案。弥漫性前列腺癌患者对雄激素撤除治疗效果不佳者不宜行根治手术。

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(编辑 王 玮)

Significance and strategy of radical prostatectomy for T3/T4 prostate cancer

WANG He, LI Xin

(Department of Urology, Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi’an 710038, China)

Radical Prostatectomy (RP) is the most effective treatment for prostate cancer, but is not the primary choice for T3/T4 prostate cancer. There were few published data on RP in the treatment of T3/T4 prostate cancer. Along with the technical development, some T3/T4 prostate cancer cases underwent RP. This article reviewed recent studies and provided the authors’ own experience, suggesting that RP was helpful for some patients with T3/T4 prostate cancer.

prostate cancer; stage T3/T4 prostate cancer; radical prostatectomy; endocrinotherapy; radiotherapy

2015-03-31

2015-07-22

王禾(1961-)，男(汉族)，教授.研究方向： 泌尿系肿瘤、肾移植、复杂尿道畸形等.E-mail：dusxjhw@fmmu.edu.cn

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.002