斜侧卧位经皮肾微通道双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗复杂性肾结石的疗效观察

戴 枫，糜远源，王 建，吴 升，邵红宝，祝黎洁

(南通大学第三附属医院泌尿外科，江苏无锡 214041)

·临床研究·

斜侧卧位经皮肾微通道双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗复杂性肾结石的疗效观察

戴 枫，糜远源，王 建，吴 升，邵红宝，祝黎洁

(南通大学第三附属医院泌尿外科，江苏无锡 214041)

目的 探讨斜侧卧位经皮肾微通道双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗复杂性肾结石的疗效及安全性。方法 2010年1月～2014年9月采用B超引导，斜侧卧位经皮肾微通道双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗80例复杂性肾结石。结果 本组80例，均成功行一期取石，其中57例结石完全清除；10例残留结石直径≤0.6 cm；5例残石直径≥ 1.2 cm，给予二期取石；8例残留结石直径0.6～1.2 cm，给予体外冲击波碎石。术中平均出血125 mL。7例术后出血，其中3例输血。68例患者术后合并不同程度血尿。5例术后发热，体温>38.5 ℃，经抗感染治疗3～5 d体温恢复正常。平均手术时间108 min。平均住院时间11.2 d。结论 斜侧卧位经皮肾微通道双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗复杂性肾结石出血少、碎石清石效率高、并发症发生率低，是一种安全有效的治疗方法。

经皮微通道;气压弹道;钬激光;输尿管软镜;输尿管硬镜

肾结石是泌尿外科的常见疾病，其中复杂性肾结石(鹿角形肾结石、多发性肾结石、长径>2.0 cm的单发肾结石)是泌尿外科治疗的难点[1-2]，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是目前治疗此病的主要手段[3-4]，如何降低残石率和减少损伤仍是经皮肾镜取石术的关键。但传统的PCNL手术风险大，手术时间长，术中肾盂肾盏撕裂及穿刺损伤，感染及出血等并发症时有发生。如何最大限度减少并发症的发生率成为目前关注的焦点。微通道经皮肾镜取石术(miniPCNL)具有损伤小，出血少，感染发生率低等优势，目前已广泛应用于临床。自2010年1月～2014年9月我科采用B超引导斜侧卧位经皮肾微通道下双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗80例复杂肾结石，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例患者，男50例，女30例，年龄34～60岁，平均年龄41岁，其中鹿角形肾结石45例，多发性肾结石20例，长径 >2.0 cm单发肾结石15例；感染性结石16例；右侧43例，左侧37例；73例合并不同程度的肾积水，合并尿路感染34例，合并糖尿病5例，合并高血压23例，合并肾功能不全4例。腰痛47例，肉眼血尿21例。术前常规行泌尿系统B超、顺行静脉肾盂造影，为了解肾脏与周围器官解剖关系，均行泌尿系计算机断层扫描(computed tomography, CT)+多平面重建(multi-planner reformation, MPR)检查；入组患者术前凝血功能及血红蛋白均正常。

1.2 器械 瑞士EMS公司Litho Clast Master气压弹道碎石清石系统；德国Wolf公司F9.8输尿管硬镜；德国Polyscope公司F8(外径2.65 mm)组合式输尿管软镜；美国Stryker视频系统；德国Wolf公司F21膀胱镜；BK Medical公司彩色多普勒B超机；北京莱凯医疗器械有限公司LY-2液压灌注泵；江苏沙工公司一次性肾穿刺组套；无锡大华激光设备有限公司DHL-1系列钬激光。

1.3 手术方法 气管插管全身麻醉，先取截石位，行膀胱镜下患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管及Foley导尿管，导尿管连接生理盐水，每500 mL生理盐水加5 mL美兰注射液。改为患侧斜侧卧位，腰背部平面与手术床呈45°左右，以手术方巾及宽胶布固定体位，行B超定位，确定十一肋间或十二肋下腋后线与肩胛下线之间区域为穿刺点，用G16穿刺针在B超引导下向后组肾盏穿刺，见有美蓝溢出，置入超硬导丝，退出穿刺针。切开皮肤约8 mm，血管钳扩张皮下筋膜，沿超硬导丝以筋膜扩张器自F8、F12、F16或F18顺序扩张，置入Peel-away鞘，置入F9.8输尿管硬镜。首先采用气压弹道碎石，以生理盐水作为灌流液，液压灌注泵加压灌注，灌注流量 [(150～350)±10%] mL/min，压力 [(15～35)±5%] kPa，输出脉冲频率设定为8～12 Hz。对于输尿管硬镜无法发现B超再次明确的残余结石，改用输尿管软镜联合200 μm光纤的钬激光碎石，钬激光功率设置为1.5～2 J/10～15 Hz(15～30 W)。术后常规顺行留置F5双J管内引流，PCNL通道放置F14肾造瘘管。术后夹闭肾造瘘管2～4 h后开放，5 d后夹闭造瘘管，复查KUB和B超，如残留结石直径 ≤ 0.6 cm，则拔除肾造瘘管，1～2 d后拔除尿管，辅以药物等排石治疗；若残石直径 ≥ 1.2 cm，两周后行二期取石；若残石直径0.6～1.2 cm，则术后2～4周行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithptripsy, ESWL)术。术后4周门诊复查拔除双J管。术中常规给予地塞米松5 mg、呋塞米10 mg分别静脉注射。术后常规给予抗生素、血必净抗炎抗毒治疗。

2 结 果

80例经皮微通道肾穿刺造瘘碎石取石术均经成功穿刺造瘘，均为单通道，术中、术后未出现需切除肾脏的大出血、尿源性脓毒血症、气胸、脏器损伤等严重手术并发症。均成功行一期取石，其中57例结石完全清除；10例残留结石直径 ≤ 0.6 cm；5例残石直径 ≥ 1.2 cm(多为多发性肾结石)，给予二期取石；8例残留结石直径0.6～1.2 cm，给予ESWL。术中出血15～400 mL，平均125 mL。7例术后出血，给予夹闭肾造瘘管12 h，并静脉给予止血药物，其中3例术后输血。68例患者术后合并不同程度血尿，术后3～5 d缓解，无大出血等严重并发症。5例术后发热，体温>38.5°，经抗感染治疗3～5 d体温恢复正常。手术时间1～3.5 h，平均108 min。住院时间10～14 d，平均11.2 d。

3 讨 论

复杂性肾结石的患者通常伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全，应该给予积极的手术治疗，但由于具有结石复杂、取石困难、结石残留率高、术后结石易复发及感染率高的特点，对复杂肾结石的手术治疗目前仍是泌尿外科临床上的难点之一。传统开放手术需要阻断肾蒂血管及切开肾实质，手术风险及创伤较大。ESWL对于大于2 cm的较大结石，尤其是复杂性肾结石治疗效果较差，容易引起尿路梗阻及脓毒血症。对手术疗效的评价和比较，人们主要关注并发症少、结石清除率高和治疗周期短，MiniPCNL被认为是首选的治疗方法。李逊等[5]应用MiniPCNL取石治疗肾结石，采用建立F14～16微通道，并将输尿管镜代替经皮肾镜，与传统经皮肾镜取石相比，Peel-away鞘回水径增大，水流通畅，肾盂压力降低，输尿管镜便于进入肾盏碎石，因此具有安全、微创、并发症少及再手术率低等优点。胡广辉等[6]观察了1 368例复杂性肾结石的治疗效果，采用F16经皮肾微通道钬激光碎石，并发症低，结石清除率高，MiniPCNL兼容了经皮肾镜技术的高效性和输尿管技术的安全性，不失为治疗复杂性肾结石的理想方法之一。

单一行输尿管硬镜联合气压弹道碎石，对于击碎的残余结石，弹道撞击碎石时结石容易移动，甚至有时可穿透肾盂将结石推至肾外，且术后肾盂、肾盏黏膜会有不同程度水肿及出血。对于包埋在息肉中的结石处理比较困难，且不能处理特殊角度及视野之外的肾盏结石，若强行撬动工作鞘寻找结石，容易导致肾实质撕裂。输尿管软镜联合钬激光碎石，可寻找特殊位置残留结石，但其工作效率低，手术时间长，对于较大残留结石处理比较困难，用激光碎石时，一旦结石进入肾盂，即可改用输尿管硬镜弹道碎石。为了探讨一种既损伤小，又能提高结石清除率的手术方法，我院采用斜侧卧位经皮肾微通道下双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗复杂性肾结石，综合输尿管硬镜配合气压弹道及软镜配合钬激光各自的优势，效果满意。应根据肾脏位置及结石大小等具体情况选择穿刺中组后排肾盏或下盏的方式，采用F16～F18经皮肾通道。首先利用输尿管硬镜联合气压弹道击碎视野范围内的结石，由于输尿管硬镜较细，击碎的结石可利用水流流速沿斜侧卧位体位形成基本水平的Peel-away工作通道迅速排出体外，碎石效率显著加快。对于视野外的结石，采用输尿管软镜的可弯曲性能寻找，结合钬激光击碎残留结石。本组80例患者，57例结石一期完全清除；10例残留结石直径 ≤ 0.6 cm；5例残石直径 ≥ 1.2 cm，给予二期取石，总结石清除率90%(72/80)；8例残留结石直径0.6～1.2 cm，给予ESWL。平均手术时间108 min。平均住院时间11.2 d。均无穿刺并发症发生。

本术式优点：①采用斜侧卧位，肾脏的额状面基本与手术台平行。此时穿刺的进针角度就接近水平，因此工作通道较为平缓，一方面有利于术者操作，另一方面也能增加术中异物钳取石或碎石快速排出体外的效率，大大缩短了手术时间。同时相对于俯卧位，斜侧卧位较舒适，对麻醉、血压、心率及肺功能影响较小，能降低术中并发症，对合并心肺疾病患者也能较长时间耐受手术，提高一期碎石清石率。②首先对于复杂行巨大肾结石，输尿管硬镜配合气压弹道相对于钬激光碎石效率大大增加，能明显缩短手术时间。其次，对于气压弹道碎石后残留的结石，体积亦不大，但输尿管硬镜限制了其操作空间，由于输尿管软镜的可弯曲性，可以到达输尿管硬镜无法到达的肾盏或者部位，能弥补输尿管硬镜的缺陷，从而拓展了工作视野，能较方便的处理复杂性肾结石分支和碎石过程中残留于其他肾盏的结石，达到最大限度提高肾结石的清除率。③单一通道取石，减少了因多通道穿刺造成的肾实质损伤，降低了术中术后并发症的发生率。④使用输尿管镜碎石，相对于Peel-away鞘，仍有较大间隙，术中可避免因高压冲水引起的肾盂内高压，从而减少术后感染的发生率。

综上所述，斜侧卧位经皮肾微通道下双镜指引下气压弹道联合钬激光治疗复杂性肾结石具有碎石效率高、创伤小、手术时间短、恢复快、并发症发生率低等优点，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。

[1] MATLAGA BR, JANSEN JP, MECKLEY LM, et al. onomic outcomes of treatment for ureteral and renal stones: a systematic literature review [J]. J Urol, 2012,188(2):449-454.

[2] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 2014版. 北京：人民卫生出版社，2014：166-167.

[3] WEN CC, NAKADA SY. Treatment selection and outcomes: renal calculi [J]. Urol Clin North Am, 2007,34(3):409-419.

[4] MILLER NL, LINGEMAN JE. Management of kidney stones [J]. BMJ, 2007,334(7591):468-472.

[5] 李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 [J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18(9):516-518.

[6] HU G, GUO Z, LIU H, et al. A novel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy technique: safety and efficacy report [J]. Scand J Urol, 2015,49(2):174-180.

(编辑 王 玮)

Treatment of complex renal calculi by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy using EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope

DAI Feng, MI Yuan-yuan, WANG Jian, WU Sheng, SHAO Hong-bao, ZHU Li-jie

(Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 214041, China)

Objective To explore the clinical efficacy and safety of treating complex renal calculi by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy using EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope. Methods During Jan. 1th, 2010 and Sept. 30th, 2014, 80 cases of complex renal calculi were treated by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy using EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope. Results All cases were successful managed at the first stage; 57 cases were stone-free; 10 cases had residual stones ≤0.5 cm; 5 cases had residual stones ≥1.2 cm, which went through second-stage lithotripsy; 8 cases had residual stones between 0.6 ～1.2 cm, which were processed by extracorporeal shock wave lithptripsy (ESWL). The intraoperative average blood loss was 125 mL. A total of 7 patients had postoperative bleeding, 3 of whom needed blood transfusion. Hematuria occurred in 68 patients. Postoperative fever occurred in 5 patients, with temperature more than 38.5 ℃, and they were cured with anti-infective therapy after 3～5 days. The mean operation time was 108 min. The patients were discharged from hospital after an average of 11.2 d. Conclusions EMS combined with holmium laser under the guidance of rigid and flexible ureteroscope by oblique lateral position and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy produces perfect therapeutic effect in treating complex renal calculi, since this technique has advantages of less bleeding, higher efficiency and fewer complications. Therefore, it is one of the safe and effective methods for the treatment of complex renal calculi.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; EMS; holmium laser; rigid ureteroscope; flexible ureteroscope

2015-04-01

2015-04-28

无锡市医院管理中心医学科研联合攻关项目(No.YGZXL1203，1318)

祝黎洁，主任医师.E-mail：zhulijie001@hotmail.com

戴枫(1979-)，男(汉族)，医学学士，主治医师.研究方向：泌尿系肿瘤流行病学及分子致病机制研究工作.E-mail：miniao1984@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.10.006