输尿管软镜是否可以反复用于治疗大的肾结石？

程永毅

(陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安 710068)

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输尿管软镜是否可以反复用于治疗大的肾结石？

程永毅

(陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安 710068)

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一。而>2 cm肾结石的治疗也一直是泌尿外科医师关注的一个焦点。经皮肾镜取石术 (PCNL) 被认为是>2 cm肾结石治疗的首选方法，但仍面临着肾功能损害、术中术后大出血、感染性休克等严重并发症。输尿管软镜(FURS)很大程度上减少了肾功能损害、大出血的发生率，具有良好的安全性。而 FURS在>2 cm肾结石的治疗中也表现出了高效性。但另一方面，治疗较大肾结石时，FURS往往不能将结石一次性清除。FURS是否可以反复用于治疗大的肾结石？限制次数是多少？我们认为，FURS是一种安全有效的手术方式，可以反复实施，手术次数不要大于3次，具体应由患者的基础情况、肾脏解剖结构、结石的性质以及患者的主观意愿和经济承受能力等决定。

输尿管软镜；肾结石；治疗；多次手术

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，据统计全世界约5%～15%的人患有泌尿系结石疾病[1]，其中肾结石占40%～50%[2]，而>2 cm肾结石是泌尿系结石治疗中的难点。在微创手术出现之前，切开(开放或腹腔镜)取石术是治疗肾结石的主要手术方法，并取得了较好的效果，但手术创伤大，手术并发症相对多，术后因组织粘连较难进行再次手术，应用受到局限。随着微创技术的革新和微创理念的深入人心，微创手术越来越受到医生和患者的重视。作为经自然腔道内镜手术，输尿管软镜(flexible ureteroscopy, FURS)逐渐登上历史舞台。因其安全性和高效性，FURS已成为<2 cm肾结石的首选手术方案之一[3]。与此同时，越来越多的医生也逐渐将其应用于>2 cm肾结石的治疗中。近年来，FURS治疗结石的大小呈逐步增大趋势。但另一方面，因为碎石效率相对较低、手术时间较长、术后碎石较难取出，对于FURS治疗>2 cm的肾结石，国内外学者目前还存在争议。

1 >2 cm肾结石的治疗现状

2 cm以上的肾结石主要的治疗方式有经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、FURS及开放手术(包括腹腔镜下肾盂切开取石)。

PCNL自上世纪70年代出现并应用于临床治疗上尿路结石。早期由于设备与技术及经验不足的原因，PCNL术中术后出血、肾周脏器损伤甚至死亡等严重并发症的出现，影响了该技术的推广应用。随着设备的不断改进，以及经验的增加，经历了40年的发展，目前已经成为一项非常成熟的技术。相比开放手术，PCNL具有操作简单、损伤小等优点，长期以来被认为是治疗大于2 cm肾结石的首选治疗方法。

在FURS出现的早期，由于设备的限制并未得到广泛应用。随着设备的改良，FURS在临床使用越来越广泛。早期多数学者包括指南认为FURS适合治疗<2 cm的肾结石；现在对于>2 cm的结石，甚至鹿角形结石，也可以使用FURS技术处理，且对于复杂性结石，也可以采用FURS治疗，并且取得了一定的疗效。而对于一些PCNL高风险病例，如孤立肾、凝血功能异常的患者，FURS成为首选治疗方式[4]。

切开取石术的疗效肯定、费用较低，但创伤大、术后恢复时间长，再加上患者更倾向于选择微创的手术治疗方式，使得开放手术在肾结石的现代治疗中所占比例越来越较小，现临床上切开取石术的手术适应证限于腔内治疗失败、合并尿路狭窄需要手术整形或部分肾外型肾盂的肾结石[5]。

2 输尿管软镜治疗 >2 cm肾结石

1964年MARSHALL首次报道了应用F9输尿管软镜观察输尿管，其后TAGAKI等使用F8软镜完成输尿管和肾脏检查[6]。早期的输尿管软镜镜体中没有冲洗通道和工作通道，窥镜的清晰度不够理想，无法满足碎石的要求，因此仅局限上尿路检查。BAGLEY和同事[6]在输尿管软镜设计上的工作使输尿管软镜的应用有了飞跃，他们开发出了视野更清晰、操控性更好、同时具有工作通道的软镜，从而使软镜真正能成为既能诊断又能治疗的手术器械。而1995年钬激光开始与软镜的联合应用真正开启了输尿管软镜的新世界，输尿管软镜被广泛地运用上尿路腔内疾病的诊断与治疗[7]。2008年BUSCARINI[8]提出对于<2 cm肾结石首选FURS，而随着技术的熟练FURS被越来越多地运用于>2 cm肾结石的治疗上。

许多文献报道FURS对于2～3 cm肾结石同样具有良好的疗效，结石清除率均在93%以上[9-11]。对于2～4 cm肾结石，也有研究发现FURS具有良好的疗效[12]。甚至对>4 cm的肾结石，MARIANI报道FURS的结石清除率仍可高达88%[13]。国内的研究也与之类似，刘建河等采用FURS处理直径>2 cm肾结石，术后随访8周，结石清除率为90.9%[14]。ABOUMARZOUK等[15]对入选的 9组455例采用FURS治疗2 cm以上肾结石的临床资料进行Meta分析，结果显示，平均结石清除率93.7% (77%～96.7%)，直径2～3 cm肾结石的结石清除率达95.7%，直径>3 cm肾结石的结石清除率为84.6%。越来越多的研究认为对>2 cm的肾结石，FURS也同样具有较为理想的疗效。

另一方面，FURS治疗>2 cm肾结石的并发症也同样被学者关注。常见的并发症包括：术后感染高热、感染性休克、肾功能恶化、输尿管撕脱或穿孔、输尿管石街、严重出血或血尿、大量尿外渗、肾周水肿以及肾包膜下血肿等。国外ATIS等[16]报道24例孤立肾结石患者接受FURS，并发症发生率为16.6%，无严重并发症发生。而BREDA等[9]报道的并发症总发生率为13.6%，同样无严重并发症发生。国内刘建河的报道中35例患者仅4例出现术后高热，亦无严重并发症发生[14]。ABOUMARZOUK[15]的Meta分析结果显示并发症发生率为总的并发症发生率仅为10.1%，严重并发症发生率仅为5.3%。

由此可见，对于>2 cm肾结石，FURS仍具有疗效确切、创伤小、并发症少、恢复快等优势，是一种较好的选择。

3 影响FURS结石清除率的因素

FURS成功碎石的条件包括三方面：输尿管软镜能接近结石，钬激光通过光纤能将结石击碎，碎石屑能自行排出。影响这三个条件的因素都必将影响FURS结石清除率。因此，影响FURS治疗结果的因素包括输尿管的条件、肾内集合系统解剖、结石的情况等原因。

输尿管软镜操作常需通过F9.5～14输尿管鞘(ureter access sheath，UAS)来完成[17]，软镜镜体或UAS能通过输尿管是FURS手术成功的先决条件，因输尿管管腔狭小而导致FURS操作失败的约为2%～8%[18]。虽然可以通过术前静脉肾盂造影等检查来了解输尿管情况，但有的输尿管自然口径狭小的患者，术前的静脉肾盂造影亦可以显影。杨波等[19]报道在132例行FURS手术的患者中有8例因括输尿管因素而失败，其中有3例为医源性输尿管狭窄，余5例为输尿管自然管腔细小，无法放置输尿管操作鞘也不能允许软镜镜体通过。对于输尿管自然管腔细小的患者，留置DJ管1～2周后再次置入输尿管软镜均可以获得成功。而对于医源性输尿管狭窄患者，单纯留置DJ管无法有效扩张输尿管，需行球囊扩张术后再进行FURS或改行其他手术方式。

当FURS手术治疗肾下盏结石时，输尿管软镜能否探及下盏成为手术成功的关键。RESORLU等[20]认为下盏解剖，尤其是下盏肾盂角度与FURS术后结石清除率密切相关。GEAVLETE等[21]发现：当下盏肾盂夹角>90°时碎石成功率为87.5%，夹角30°～90°时成功率为74.3%，而夹角<30°时成功率为0%。国内叶利洪等[22]研究也显示下盏轴线和肾盂输尿管轴线所成的夹角是FURS疗效的独立影响因素，当这个夹角<30°时，很难成功完成碎石。另外，肾内结构还影响碎石屑的排出。碎石屑由于重力因素，容易沉积在肾下盏，除了原本就在肾下盏的结石，下盏或中盏，甚至肾盂的结石在碎石后，也有可能进入肾下盏并最后残留下来，难以排出。RESORLU等[20]研究显示下盏盏颈的长度和宽度也影响手术成功率，漏斗部长度>3 cm或下盏漏斗部直径<4 mm时结石难以排出。对于这些情况，PCNL是较为有效的补救措施。

另外，钬激光功率及结石性质也决定着FURS结石清除率。钬激光功率越大，碎石的效率也就越高，结石清除率也就随着增高。但由于输尿管软镜镜体直径较小，并且需要大角度的弯曲，只能选用较细的激光光纤，因此其承载的激光功率就小。当结石负荷较大，且结石较硬时，如草酸钙结石等，FURS的结石清除率就会显著降低。另一方面，随着结石的增大，碎石过程中产生的碎石屑增多，增加了术后碎石屑完全排出的难度，可能影响结石清除率。因此，对于结石过大、结石较硬，或者碎石效率过低的肾结石来说，应考虑行PCNL或者多次FURS术。

4 影响FURS安全性的因素

由于通过人体自然管道进行手术，FURS的并发症发生率要显著低于PCNL。主要的并发症是术后感染以及出血，感染严重的可发生脓毒血症甚至感染性休克， 出血严重的可以导致包膜下血肿、肾周积血甚至无法控制的出血致失血性休克。

感染性休克和尿源性脓毒血症是FURS术后最凶险的并发症[23]。主要原因是患者原有泌尿系感染，或结石内包裹有病原菌。在FURS操作中由于持续高压灌注，导致尿液在肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部返流，病原菌及内毒素入血，引起感染[24]。尿液中的细菌通过抗生素的治疗能够得到清除，但是包裹在结石中的细菌，很难被彻底清除，因此，感染性结石是FURS术后感染的一个重要因素[25]。另外，术中冲水过多、冲洗压力过高或手术时间过长也容易使细菌及内毒素入血，也是导致感染性休克的因素之一。

FURS由于使用较细的光纤，能量较低，术后出血的发生率明显降低。任伟等[24]认为FURS并发大出血的原因主要包括：患者肾脏本身存在基础病变、输管镜损伤以及术中灌注压过高。FURS持续高压灌注，必然对肾实质有一定的损伤[26]，当肾脏存在基础病变时，损伤可能进一步扩大导致出血。另外，盲目操作伤及肾实质，而镜体前端外周也可划伤肾盂粘膜血管。而术中灌注压过高、手术时间过长，也是引起肾脏损伤而致出血的因素。

综上，泌尿系感染或结石内包裹有病原菌、肾脏本身存在基础病变、术中灌注压过高、手术时间过长是术后并发症发生的主要影响因素。

5 FURS治疗大于2 cm肾结石多次手术的可行性及限制因素

由于输尿管软镜镜体直径及弯曲要求的限制，通常只能选用较细、较软的钬激光光纤，使得激光功率只能维持在一个较低的水平，相较于PCNL及输尿管硬镜来说，FURS碎石效率较低。当结石较大或者质地较硬时，往往一次手术无法完全将结石清除，需要多次手术才能将结石完全击碎。TAKAZAWA报道[12]对于2～4 cm肾结石，FURS一期和二期结石清除率分为 90%和 100%。BREDA等[9]的报道中经过1次、2次、3次手术后，结石清除率分别为60%、86.6%和93.3%，手术次数最多4次，平均为2.3次。熊波等[27]的Meta分析显示，一期FURS的结石清除率为87.3%，二期手术结石清除率为95%。ABOUMARZOUK[15]经过Meta分析，发现其纳入的报道中，平均经过1.6手术达到93.7%的结石清除率。其中对于2～3 cm结石，平均经过1.46次手术达到95.7%的结石清除率；对于大于3 cm结石，平均经过1.85次手术达到84.6%的结石清除率。通过以上报道不难看出，相当一部分的大于2 cm的肾结石需要经过多次FURS才能达到较理想的结石清除率。另一方面，经过2次或3次手术后，结石清除率都能达到90%以上，换而言之，经过3次手术绝大多数患者都能获得较好的疗效，而再增加手术次数，能从中获益的患者较少同时还会增加手术风险及治疗费用。因此，我们认为，通常情况下，对于大于2 cm肾结石，可能需要多次FURS，而手术次数尽量不超过3次。

对于某一特定的患者来说，是否进行多次手术取决于手术的疗效和手术的风险。对于感染性结石和肾脏本身存在基础病变的患者，由于手术风险加大，所以应尽量减少手术次数；对于医源性输尿管狭窄的患者，应考虑行球囊扩张术后行FURS或改行其他手术方式；对于下盏肾盂夹角<30°的患者，应考虑行其他手术方式治疗；对于下盏漏斗部长度>3 cm或下盏漏斗部直径<4 mm的患者也应考虑减少FURS次数而改行其他手术；对于仅结石较大而未合并其他异常情况的患者，可考虑多次FURS治疗。另一方面，输尿管软镜的治疗费用不菲，多次手术的经济负担较大，患者的意愿及经济承受能力也是决定是否进行多次手术及手术次数的重要因素。

6 总 结

对于大于2 cm的肾结石，FURS是一种安全有效的手术方式，可以行多次手术治疗，手术次数尽量不超过3次，具体应由患者的基础情况、肾脏解剖结构、结石的性质以及患者的主观意愿和经济承受能力等决定。

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(编辑 何宏灵)

Can flexible ureteroscopy be performed repeatedly to treat large renal calculi?

CHENG Yong-yi

(Department of Urology,Shaanxi People's Hospital, Xi’an 710068)

Renal calculus is one of the most common urological diseases, and the treatment of renal calculi greater than 2 cm has been the focus of urologists. For a long time, percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is the preferred treatment, but it may cause impairment of renal function, intraoperative and postoperative bleeding, septic shock and other serious complications. Besides, it is not applicable for patients with solitary kidney and coagulation disorders. Fortunately, flexible ureteroscopy (FURS) makes up the deficiency of PCNL. FURS is safe and effective, for it largely reduces damage on renal function and incidence of massive hemorrhage. Therefore, FURS has become an important treatment approach for patients with high risk PCNL. However, due to the limitations of equipment, FURS is unable to completely remove the stones in one session. Can FURS be performed repeatedly to treat large renal calculi? We consider that FURS can be performed repeatedly for 3 times at the most. The number of operation depends on the patient’s general condition, renal anatomy, property of the stones, subjective wishes and economic capability.

flexible ureteroscopy; large renal calculi; treatment; repeated operations

2015-07-03

2015-09-11

程永毅(1962-)，汉族，主任医师.研究方向：泌尿系疾病的微创治疗.E-mail：chengyy100@126.com.

691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.010.017