腹膜后巨大副神经节瘤2例报告并文献复习

李克勤，杨仁荣

(岳池县人民医院泌尿外科，四川 广安 638300)

2004年，WHO将肾上腺髓质来源的嗜铬细胞瘤称为肾上腺内副神经节瘤;交感、副交感神经节来源嗜铬细胞瘤称为肾上腺外副神经节瘤。目前比较统一的观点是将前者称为嗜铬细胞瘤(PHEO);而将来源于肾上腺髓质外的嗜铬细胞肿瘤称为副神经节瘤(PGL)。可发生于颅底至盆腔的交感、副交感神经节嗜铬组织，约占嗜铬细胞瘤的10% ～15%［1－2］。肿瘤直径超过15 cm的腹膜后巨大PGL仅见个案报道。我院2011年7月、2012年2月收治2例腹膜后巨大副神经节瘤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

例1:男，34岁，发现“左中上腹包块半年，钝痛2月”入院，无头昏、心悸、多汗等，生命体征正常。左中上腹膨隆，可扪及包块，上缘位于左肋缘下不能扪及，下缘距肋缘13 cm，向右超过中线3 cm，质中，较固定，边缘清楚，轻度压痛，左右径13 cm。B超提示左中腹16.9 cm×11.8 cm囊实性混合包块，内可见少许彩色血流信号。CT见左中上腹部不规则形占位，13.6 cm ×12.8 cm，CT 值 56 Hu，其内见多个大小不一、低密度影，CT值25～32 Hu，并见液平及部分块影边缘弧形钙化，临近肠管被推压，腹膜后未见肿大淋巴结。MRI平扫加增强:腹膜后巨大囊实性包块，边界清，上缘至肝门，下缘至髂嵴上缘，T1W1病灶呈稍低信号为主的混杂信号，边缘为等信号，压脂T2W1病灶呈高、等、低混杂信号，增强后病灶不均匀强化，实性部分强化明显，囊性部分未强化，腹膜后未见肿大淋巴结，左肾、胰体尾及部分肠管受压移位，肠系膜下动脉部分包埋影像诊断意见:腹膜后黏液瘤?术中见12指肠水平段及升段被包块推向右上方，似包块包膜，肠系膜下动脉位于包块下后壁并被部分包裹，腹主动脉旁淋巴结肿大。病理检查:大体病检:包块16 cm×11 cm×10 cm大小，包膜完整，囊实性、切面鱼肉状，质脆，可见出血及囊性变，并见2.5 cm ×1.7 cm ×0.7 cm 淋巴结一枚。镜检核分裂象明显，见血管、包膜侵犯，并局部淋巴结转移。免疫组化:CgA(+)，Sun(+)、CK(－)、P53(－)、Inhibin2(－)、melanA(－)，Ki67(1+＜1%)，S100(+)，考虑恶性嗜铬细胞瘤。

例2:男，30岁，无意中发现左中上腹部包块20 d入院，无其它不适。生命体征正常，左上腹隆起，可扪及16 cm×14 cm包块，质中，固定，无压痛，B超左上腹弱回声包块，边界清楚，内部回声不均，可见明显血流信号，与胰尾关系不清。CT上腹部平扫，胰尾部见巨大软组织块影，约16 cm×15 cm×11.5 cm，其中见低密度坏死灶及斑点状钙化影，与胰尾分界不清，腹膜后未见肿大淋巴结，影像诊断为胰尾肿瘤。大体病检:包块16 cm×14 cm×7 cm大小，包膜完整。镜检核分裂象少。免疫组化:CK(－)、Sgn(+)、CgA(+)、S-100(±)，Ki67 约 5%(+)，符合副神经节瘤。CEA:1.83 ng/mL。

1.2 治疗方法

2例均在全身麻醉下行剖腹探查术，在包块包膜与假性包膜间游离，完整切除包块。例1在根部结扎肠系膜下动脉，保留黎欧兰动脉弓，清除肿大淋巴结，游离时损伤的12指肠升段立即修补。在开始游离包块时患者血压升至220 mmHg/126 mmHg，心率148次/min，紧急静滴酚妥拉明，静脉缓推美托洛尔，并快速扩容，血压控制在120～140 mmHg/90～103 mmHg，心率控制在90～120次/min，切除肿瘤包块及肿大淋巴结后血压降至48～62 mmHg/30～36 mmHg，加快扩容并用去甲肾上腺素静滴维持血压至90～102/62～75 mmHg，3 d后停用去甲肾上腺素，血压稳定在正常范围内。例2包块性状与例1相同，术中、术后血压平稳。2病例术后均未进一步治疗，仅随访。

2 结果

2例患者术后恢复顺利，血压正常。未出现12指肠漏或结肠坏死。例1、例2分别已随访35个月、28个月，未见肿瘤复发或远处转移，尿VMA正常。

3 讨论

起源于肾上腺髓质嗜铬细胞以外的嗜铬细胞瘤，统称为PGL。可起源于颅底到盆腔的交感、副交感神经节嗜铬细胞、Zuckerkandl小体等，95%PGL位于腹部和盆腔，以腹主动脉旁，肾门附近居多［3］。起源于交感神经节者多具有儿茶酚胺(CA)激素活性，来自副交感神经节者罕有过量CA激素分泌。临床上可分为功能性、亚临床性和无功能性PGL。功能性PGL主要表现为典型的头痛、心悸、大汗等“儿茶酚胺症候群”，易于诊断及早期治疗。亚临床型PGL只是肿瘤释放的活性物质不足以产生临床症状，但麻醉、手术、挤压或激发实验可诱发“儿茶酚胺症候群”。无功能性PGL多以发现包块或影像学发现占位病变，及包块占位、变性坏死等引起的临床症状等就诊，包块往往较大。

3.1 临床诊断

3.1.1 影像学定位诊断 超声、CT、MRI检查是主要的定位诊断方法。超声检查因其无创、简便、价格低廉，可作为初筛检查，但敏感性、特异性较低。而CT、MRI对PGL诊断敏感性分别为90%、93%，特异性为93%［4］，并有助于肿块的定位诊断，可明确肿块部位，与周围组织、器官的关系，肿块性状及有无血管受侵或转移。PGL富含血窦，血供丰富，易发生出血及囊性变，CT平扫加增强扫描表现为肿瘤内密度不均和显著强化，双期增强扫描静脉期CT值进一步升高为其特征［5］。MRI扫描较特征表现为肿瘤实质T1WI低信号、T2WI高信号、反向序列信号无衰减［6］。出血、囊性坏死致信号不均，表现为瘤内大小，数目不等的低信号和T2更高信号，增强扫描无强化。本组2例均有典型的CT及MRI影像表现。回顾本组两病例虽有典型影像表现，但仍误诊为腹膜后粘液瘤和胰尾肿瘤。分析误诊的原因为，原发性腹膜后PGL发病率低，医生对PGL的影像学表现缺乏认识。再者腹膜后肿瘤组织来源广泛，对无特异临床表现者术前定性诊断困难，因手术指征较宽，一旦定位诊断明确，临床医生往往选择探查手术而非进一步定性诊断，从而发生误诊。故对原发性腹膜后肿瘤应考虑PGL。

3.1.2 功能影像学定位诊断 主要应用于确诊PHEO/PGL、定位和鉴别诊断，检出多发及转移病灶、术后复发检查等。间碘苄胍(MIBG)显像包括131I-MIBG、123I-MIBG显像，对PHEO/PGL的特异性达95%～100%，敏感性分别为77% ～90%和83% ～100%，但对恶性 PHEO/PGL 敏感性较低［7］。123IMIGB对PHEO/PGL的显像好于131I-MIBG，但半衰期短，价格昂贵，影响临床应用。生长抑素受体显像对PHEO/PGL的恶性及转移性病灶敏感性达87%，优于MIBG的57%［8］。18F-DA-PET显像的特异性配基是多巴胺类似物，也是儿茶酚胺合成中细胞质膜及胞内囊泡的作用底物，用于PHEO/PGL的定位诊断敏感性和特异性达100%［9］。

3.1.3 定性诊断 血、尿中游离 CA及代谢产物VMA检测仍是目前定性诊断PGL的主要生化检查手段。CA间歇性释放进入血循环，直接检测易出现假阴性，CA代谢中间产物甲基肾上腺素、甲基去甲肾上腺素持续渗漏入血，受多种生理、病理因素影响小，诊断的敏感性、特异性达97% ～99%，82% ～96%，假阴性仅 1.4%［10］，是目前较好的定性诊断生化检查。但国内仅少数科研机构开展，无法普遍应用。24 h尿VMA敏感性仅46% ～77%，但特异性高达95%，开展较普遍，在基层医院，特别是对病人随访仍有较高应用价值。本组2例术后多次尿检VMA均阴性，与临床表现较一致。

3.2 治疗

3.2.1 手术治疗 手术切除是副神经节瘤最有效的治疗方法。根据肿瘤大小、与周围器官、血管关系、术者经验等，可选择开放性切除或腹腔镜切除术。本组2例腹膜后巨大占位病变，定性不明，选用全麻下开放切除术。腹膜后肿瘤以膨胀性生长为主，多有完整包膜。因肿块占位效应，肿瘤可挤压周围组织形成假性包膜，解剖关系可能发生改变。或侵犯、包裹重要血管或其他周围器官，手术中应仔细辨认。本组例1十二指肠升段向右上前移位，位于肿瘤的右上前部，目视下似肿瘤包膜，在术中游离时损伤，应吸取教训。副神经节瘤血供丰富，多位于腹主动脉、下腔静脉等大血管旁，特别是包块巨大者，因位置固定，手术空间小，切除难度大，出血多，术中血压剧烈波动等，手术风险极高。本组例1以腹膜后占位行探查术，术前准备没有针对性，患者术中血压剧烈波动，发生高血压危象，术后较长时间依靠去甲肾上腺素等升压药维持正常血压，极大增加了手术风险，应引起重视。对诊断明确的儿茶酚胺肿瘤，在应用a－受体阻滞剂、β－受体阻滞剂充分准备下探查，对功能性或亚临床型PGL，术中应尽量减少对肿瘤的挤压，与麻醉医师充分沟通合作，避免病人血压剧烈波动或发生高血压危象、急性儿茶酚胺心肌损害等。如术中血压不能控制或发生急性左心衰，应及时结束手术，待充分的术前准备及病情评估后，可再次切除肿瘤，以保证患者安全。在肿瘤包膜外完整切除肿瘤及周围肿大淋巴结是减少手术后局部复发的关键。在肿瘤包膜及假性被膜间相对少血管区游离，能减少出血及损伤，但很易游离至肿瘤内，影响手术切除的完整性或种植转移。

3.2.2 放、化疗及核素治疗 嗜铬细胞瘤对外放射治疗和化疗均不敏感，仅用于无法切除的肿瘤或缓解肿瘤转移所致疼痛的治疗。大剂量131I-MIBG主要用于MIBG显像阳性的多发转移灶或无法切除肿瘤的治疗，能缓解临床症状，延长生存期，但长期疗效欠佳。

3.3 病理诊断及预后

嗜铬细胞形态异常是内分泌行为的一种机能表现，不能作为良、恶性诊断的最终依据［11］。根据病理切片的肿瘤细胞分化程度、局部侵润不能区分良、恶性嗜铬细胞瘤或预测转移，仅在没有嗜铬组织的区域如骨、淋巴结、肝、肺出现嗜铬细胞可诊断恶性嗜铬细胞瘤。有些病理表现为恶性肿瘤，而临床表现为良性过程，而诊断为良性副神经节瘤者，术后随访发现转移。鲍镇美［12］报告嗜铬细胞瘤患者术后随访，46%的病人出现转移，随访时间越长，发现转移越多。

赵欣等［13］报道恶性 PHEO/PGL预后较差，最短生存时间仅4个月，中位生存时间62个月。无功能PHEO/PGL预后好于功能性PHEO/PGL，手术切除复发或转移病灶可延长患者生存时间。良性PGL预后好。本组临床与病理诊断良、恶性嗜铬细胞瘤各1例，已随访35个月、28个月，未发现转移或局部复发，可能与随访时间较短有关。腹膜后的副神经节瘤在术前确诊率不高，文献报道误诊率90.5%［14］，本组2例术前均未能作出定性诊断，在临床工作中应引起重视。

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