无菌部位真菌感染的临床分布及耐药性分析

王 岚，吴 怡，刘 新，张 翀，王东月



·用药指导·

无菌部位真菌感染的临床分布及耐药性分析

王 岚，吴 怡，刘 新，张 翀，王东月

目的 探讨临床常见无菌部位真菌感染种类及耐药性特点，为临床提供病原学诊断和合理使用抗真菌药物的依据。方法 收集沈阳医学院附属中心医院2013年7—12月住院及门诊送检无菌部位标本进行培养，分离出真菌并鉴定到种，对常见真菌进行药敏试验分析。结果 在分离出的122株真菌标本中，感染阳性标本前5位分别是：尿液(68.9%，84/122)、各种引流液(9.0%，11/122)、血液(8.2%，10/122)、脑脊液(3.3%，4/122)、腹腔积液(2.4%，3/122)；前3位的科室分别是：老年科(21.3%，26/122)、ICU(18.9%，23/122)、内分泌科(16.4%，20/122)；前5位的菌种分别是：白假丝酵母菌(29.5%，36/122)、光滑假丝酵母菌(24.6%，30/122)、热带假丝酵母菌(22.1%，27/122)、克柔假丝酵母菌(5.7%，7/122)、新型隐球菌(3.3%，4/122)。常见真菌对常见抗真菌药物的敏感性由高到低依次为两性霉素B(98.1%，102/104)、5-氟胞嘧啶(97.1%，101/104)、伏立康唑(87.5%，91/104)、氟康唑(82.7%，86/104)、伊曲康唑(74.0%，77/104)。结论 无菌部位真菌感染以白假丝酵母菌为主，两性霉素B与5-氟胞嘧啶具有较强的抑制真菌作用，临床医生应重视实验室真菌培养与鉴定结果，合理使用抗真菌药物。

真菌；无菌部位；临床分布；耐药性

王岚，吴怡，刘新，等.无菌部位真菌感染的临床分布及耐药性分析[J].中国全科医学，2015，18(7)：831-833.[www.chinagp.net]

Wang L,Wu Y,Liu X,et al.The clinical distribution and drug resistance of fungal infection in sterile sites[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：831-833.

近年来，真菌感染特别是院内真菌感染的发病率急剧增加，甚至成为这类患者的死亡原因之一。同时，随着抗真菌药物在临床的广泛应用，致使临床分离真菌的耐药性显著增加，趋势明显，真菌耐药性问题的研究也逐渐引起了人们的广泛关注[1]。因此，为探讨临床常见无菌部位真菌感染种类及耐药性特点，为临床提供病原学诊断和合理使用抗菌药物的依据，本研究对沈阳医学院附属中心医院2013年7—12月无菌部位标本感染真菌的种类及耐药性进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集沈阳医学院附属中心医院2013年7—12月住院及门诊送检的无菌部位标本，包括尿液、血液、腹腔引流液、脑脊液、腹腔积液、创口分泌物等。

1.2 仪器与试剂 沙氏培养基(购自安图生物公司)，显色培养基(购自法国科玛嘉公司)，血培养瓶，Bact/Alert 120全自动血培养仪，全自动微生物鉴定仪，ATB自动细菌鉴定系统ID32C鉴定卡和FUNGUS3药敏卡(均购自法国生物梅里埃公司)。

1.3 方法 (1)分离培养：严格按照《全国临床检验操作规则》[2]进行。将临床疑为真菌感染的血液标本经Bact/Alert 120全自动血培养仪培养，其他标本接种到沙氏培养基上经35 ℃培养24～48 h。(2)真菌初步鉴定：将在上述培养基上生长为酵母样菌落的菌种分离转种到显色培养基上，35 ℃培养24 h。(3)菌种鉴定及药敏试验：将纯菌株接种于ATB ID32C鉴定卡上，35 ℃培养24 h 后，利用全自动微生物鉴定仪进行鉴定。同时接种于ATB FUNGUS3药敏卡进行药敏试验。药敏结果参照美国临床和实验室标准协会(clinical and laboratory standards institute，CLSI)标准进行结果判定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 标本分布 共分离鉴定出122株真菌(不包括同一患者多次分离的同种菌株)。这122株真菌标本来自120例患者，其中男68例，女52例；年龄为1～96岁，其中≥60岁77例(占64.2%)。共分布于19种标本，其中尿液标本占68.9%(见表1)；共来源于26个科室，其中老年科、ICU、内分泌科分别占21.3%、18.9%、16.4%(见表2)。

2.2 真菌种类分布 122株真菌鉴定出的种类较多，共16种，其中白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌分别占29.5%、24.6%和22.1%(见表3)。

2.3 真菌耐药性分析 对真菌阳性前5位的菌种进行常见抗真菌药敏试验，结果显示上述真菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶都有较高的敏感性，其敏感率分别为98.1%和97.1%，而对伊曲康唑具有较高的耐药性，其耐药率为26.0%(见表4)。

3 讨论

目前，由于在人体的呼吸道中长期定植存在真菌，其对相关真菌性肺炎等疾病的诊断还存在着一定的难度，然而对血液、尿液等无菌体液，其中检出真菌是诊断深部真菌性感染的可靠依据[3]。本研究结果显示无菌部位真菌感染患者多分布在老年科(21.3%)，且在所有患者中年龄≥60岁的患者有77例(占64.2%)，其中男性居多，这与老年人各项生理功能免疫力下降，机体抵抗力下降，尤其是老年肾脏病患者、腹膜透析患者、慢性肾衰竭患者等，应用激素及免疫抑制剂治疗及过度使用抗生素，导致其菌群失调而使其成为真菌感染的易感人群[4]。此外ICU(18.9%)目前仍旧是深部真菌感染的重灾区，这与ICU病种复杂，多是重症患者，而且大多患者都采用广谱抗生素治疗及有创操作有关[5]。ICU患者最突出的特点是生理屏障完整性的破坏，往往带有多种体腔和血管内的插管，消化道难以正常利用，使得正常定植于体表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织与血液[6]。

表1 真菌感染标本分布情况

表2 真菌感染标本科室分布情况

表3 真菌种类分布情况

表4 常见真菌对常用抗真菌药物的耐药情况〔n(%)〕

注：R为Resistance，耐药；I为Intermediate，敏感中介度；S为Sensitivity，敏感；-为总体敏感中介度算入总体敏感

与侵袭性真菌疾病(invasive fungal diseases，IFDs)有关的危险因素包括手术、全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)、肾替代疗法、感染/败血症、机械通气、糖尿病等[7]。本研究中真菌感染多分布于尿液标本(68.9%)，此外各种引流液所占比例也较高。可能是由于临床上有创操作及各种导流管的置入，导致机体抵抗力减低，从而为真菌的侵入创造了条件。本研究结果在分离的122株真菌中，鉴定出白假丝酵母菌最多(29.5%)，其次是光滑假丝酵母菌(24.6%)和热带假丝酵母菌(22.1%)。侵袭性深部真菌感染由于早期并无明显的临床症状，常被原发疾病的症状所掩盖，加上临床诊断的局限性，假丝酵母菌感染是目前临床最为常见的深部真菌，其中以白假丝酵母菌最为普遍，可能是该致病菌对宿主细胞的强黏附性所致[8]。

对于白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌等5种真菌的药敏试验结果显示，常见真菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶均有较高的敏感性，其中对两性霉素B的敏感率高达98.1%。20世纪50年代以来，两性霉素B已成为治疗严重真菌感染的首选药物，其具有广谱的抗真菌作用，但是由于其存在较大的毒副作用，在临床上的使用受到了限制[9]。氟康唑通过抑制真菌细胞膜麦角固醇生物合成所需酶类发挥作用[10]，由于氟康唑副作用低，且口服和注射效果都很显著，因此成为ICU最常用的抗真菌药物之一。但随之也出现了相应的后效应，使真菌感染种类发生了改变，且由于不同真菌对氟康唑的敏感性有差异，热带假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌出现了较高的耐药性，分别为40.7%和71.4%，提示当实验室检测出感染到这两种真菌时，应选择其他抗真菌药物进行治疗。此外，本研究发现，真菌对伊曲康唑具有较高的耐药性，其耐药率为26.0%，临床医生应引起重视[11]。

综上所述，随着真菌感染在临床上的增多，临床医生应该对真菌感染引起足够的重视，注意预防及检测真菌感染的发生，慎重使用抗真菌药物。加强临床深部真菌的鉴定及药敏检测，及时早期有效的诊断是治疗侵袭性深部真菌感染的主要手段，而且对深部真菌的药物敏感性进行分析，有助于指导临床合理使用抗真菌药物，对预防及控制真菌感染有较好效果。

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(本文编辑：崔沙沙)

The Clinical Distribution and Drug Resistance of Fungal Infection in Sterile Sites

WANGLan,WUYi,LIUXin,etal.

DepartmentofPathogenicBiology,ShenyangMedicalCollege,Shenyang110034,China

Objective To investigate species and drug resistance characteristics of fungal infection commonly found in sterile sites and provide evidences for aetiological diagnosis and reasonable use of antifungal drugs in clinic practice.Methods We collected specimens of sterile sites delivered from the Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College between July and December in 2013.Fungi were cultured in and extracted from these specimens,and the species were then identified.Drug sensitive tests were conducted in common fungi.Results The result of the test on 122 strains of fungus extracted showed that the five involved sterile sites with the highest proportions were sequentially urine(68.9%，84/122),various kinds of drainage fluid(9.0%，11/122),blood(8.2%，10/122),cerebrospinal fluid(3.3%，4/122) and ascites(2.4%，3/122);the involved departments with the highest proportions were geriatrics(21.3%，26/122),ICU(18.9%，23/122),endocrinology(16.4%，20/122);the five species of fungus with the highest proportions were Candida albicans(29.5%，36/122),Candida glabrata(24.6%，30/122),Candida tropicalis(22.1%，27/122),Monilia krusei(5.7%，7/122) and Cryptococcus neoformans(3.3%，4/122).Common antifungal drugs,to which common fungi had the highest sensitivity rates,were amphotericin B(98.1%，102/104),5-flucytosine(97.1%，101/104),voriconazole(87.5%，91/104),fluconazole(82.7%，86/104),and itraconazole(74.0%，77/104).Conclusion The fungal infection in sterile sites primarily occurs as Candida albicans.Amphotericin B and 5-flucytosine have relatively stronger fungistasis.Clinicians should attach more importance to the results of fungal culture and identification in laboratory and reasonable use of antifungal drugs.

Fungi;Sterile site;Clinical distribution;Drug resistance

辽宁省科技厅项目(2013001014)

110034辽宁省沈阳市，沈阳医学院病原生物学教研室(王岚，吴怡，刘新)；沈阳医学院附属中心医院检验科(张翀)；沈阳医学院2012级临床医学15班(王东月)

王岚，110034辽宁省沈阳市，沈阳医学院病原生物学教研室；E-mail：wanglan1123 @aliyun.com

R 379.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.024

2014-12-01；

2015-01-25)