澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——常见的母乳喂养问题



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澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析
——常见的母乳喂养问题

母乳喂养；全科医疗

Danielle M.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——common breast feeding problems[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：736-739.

Danielle M.澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——常见的母乳喂养问题[J].中国全科医学，2015，18(7)：736-739.[www.chinagp.net]

1 病例简介

Jillian，34岁，是一位经营温泉的美容师，看上去非常疲惫，带着四个月大的婴儿去见她的全科医生。在过去几个月里，她注意到晚上十点孩子吃完奶后不能安定下来，而以前这时候孩子已经在怀里睡着了，婴儿似乎没有吃够，产妇和儿科护士都认为这期间婴儿体质量增加减慢了。她很希望能母乳喂养到孩子至少1岁，但觉得自己的奶量在减少，因为她早上起来不像以前那样感到奶胀。在过去几个月，重返兼职工作的Jillian觉得非常累，她被鼓励尝试多休息多喝水，为保持水分，她喂孩子时喝一大杯的水，几乎一整天她都在喝水。增加奶量的各种方法都尝试了，如频繁挤奶(2～3 h挤1次，或者1天至少喂8次)，喂完奶后挤奶以保证下一次的喂奶，Jillian还被提议使用多潘立酮催奶，并被告知药物的潜在副作用和风险。

2 问题及解答

2.1 母亲怎样才能知道宝宝是否得到足够的奶水呢？ 因为母亲在哺乳期间不能直观地看到孩子吃到多少母乳(不像奶瓶喂养婴儿，这是显而易见的)，她们往往焦虑宝宝没有吃到足够量的奶或她们的乳汁分泌不足。应告知母亲，如果出现以下情况就表示婴儿获得足够乳汁：

·每天有6～8次湿的尿布(当宝宝穿着纸尿布时难以评估)

·有身长和头围的增长

·宝宝有软的大便

·在一天的某些时段宝宝是警醒的和饱足的

·有平均为500 g/月的体质量增加

·宝宝有良好的肤色和肌张力

2.2 全科医生面临哪些常见的母乳喂养问题？ 大多数妇女在自己的宝宝出生之前已做出是否母乳喂养的决定。母乳喂养在住院期间就已经开始，许多妇女还没有泌乳就开始哺乳了(产后3～5 d)。随着早哺乳越来越多的趋势，全科医生正面临着在整个范围内母乳喂养的问题，总结如下：

乳房疼痛

·乳房肿胀

·阻塞乳管

·乳腺炎

乳头疼痛

·含接乳头方式错误

·乳头皲裂

其他

·乳头平坦或乳头凹陷

·断奶

·回奶

2.3 乳房疼痛的常见原因是什么？ 最近英国的一项调查发现，乳房疼痛是导致在出生后第2周停止母乳喂养的常见原因。乳房疼痛的常见原因包括乳房肿胀、乳管堵塞和乳腺炎。这三个病因的症状和体征见表1。

表1 不同原因所致乳房疼痛的症状和体征

2.3.1 为什么会发生乳房胀痛呢？ 在出生后的第1周，随乳汁分泌量增加母亲会感觉自己的乳房丰满、温热和沉重感。有小部分女性，乳汁分泌量最初可能超过婴儿的需求。这将导致母亲感觉乳房发烫、敏感、肿胀，甚至是疼痛。如果不及时治疗，这种过度膨胀压迫周围组织，导致水肿和乳房肿胀的临床症状。乳房肿胀也可能发生在断奶或哺乳突然终止时。

乳房胀痛是由于分泌的乳汁量超过宝宝的需求，这是可避免的，如确保在开始母乳喂养时没有延迟、采取有效的体位，不限制母乳喂养模式。

2.3.2 对乳房胀痛应如何管理？ 减轻乳房胀痛的措施包括按摩、局部热敷、冰袋、药物及白菜叶冷疗法和增加哺乳频次等。药理学上，催产素不是一个治疗肿胀的有效方法，而舍雷肽酶片，一种抗感染的、菠萝蛋白酶/胰蛋白酶的复合物，一般不常规应用，能显著改善乳房肿胀的症状。总之，乳房肿胀的早期预防仍然是最关键的。最近的指南建议：经常不限制的哺乳，包括对受累的乳房延长哺乳，并进行乳房按摩，如果有必要，采取手工挤奶和镇痛，避免乳房肿胀发生。通常情况下，如不能解决问题，乳房肿胀高峰期在产后的第5到第7天出现。

2.3.3 对乳腺管堵塞的建议是什么？ 这种情况通常表现为乳腺小叶局部肿块，母亲无不适，无发热。热敷肿块和向乳晕方向按摩促进清除堵塞物，使小叶的肿块消退。母乳喂养者应持续排出乳房内的乳汁。乳腺管阻塞与乳腺炎是可以鉴别的，因为患者无全身症状。

2.3.4 医生应该如何治疗乳腺炎？ 乳腺炎是由于乳汁淤积及金黄色葡萄球菌感染引起。症状表现为乳房的红、热、肿、楔形区域痛，并与产妇发热相关。当女性出现乳腺炎时，医生的处方应为耐酶的青霉素类抗生素。抗生素的选择包括：

·双氯西林或氟氯西林500 mg，1次/6 h

·头孢氨苄500 mg，1次/6 h

·如果有青霉素过敏史者，红霉素500 mg，1次/6 h

所有的口服抗生素应持续服用10 d。如果发展为严重的疏松结缔组织炎，可能需要给予静脉注射抗生素。乳腺炎最好的治疗是使用耐酶的青霉素类抗生素和鼓励女性继续使用受累乳房哺乳，以利于乳汁排出。还应当建议充分的休息和补充液体。如果母亲试图断奶或不能通过哺乳充分排出受累乳房内的乳汁，则可能形成脓肿。单一的脓肿可在超声指引下排出，如果有必要可反复进行。然而，包裹性脓肿需要正规的手术引流。

2.4 乳头疼痛的原因是什么？ 大多数妇女在产后的第1周有一些乳头疼痛，但第7天应该已经消退。持续性的疼痛通常是由于婴儿不正确的含接姿势，也偶见于乳头念珠菌病。乳头皲裂和乳头疼痛是由错误的体位、错误的含接姿势或皮肤因素，如湿疹或银屑病等造成的。

2.4.1 哺乳时错误的含接姿势是乳头疼痛的主要原因 橡皮奶头和奶嘴可能会造成这个问题，因为它们鼓励了不正确的吸吮动作(与在乳房上使用是不同的)，至少在母乳喂养建立前是最不鼓励使用的。良好的含接和正确的母乳喂养方式见如下：

良好的含接和体位指标

·嘴大张

·婴儿下巴下面可见的乳晕比乳头上面的少

·婴儿下巴紧贴乳房，下唇向下卷起，暴露鼻子

·无疼痛

成功哺喂宝宝的指标

·听得见和看得见的吞咽动作

·持续有节奏的吸吮

·胳膊和手放松

·嘴巴湿润

·有规律的浸湿/变重的尿布

母亲成功哺喂母乳的指标

·乳房变软

·喂奶后乳头无压缩感

·母亲感到放松和昏昏欲睡

2.4.2 如果乳头疼痛的原因是念珠菌病应怎么判断？ 乳头念珠菌病的描述是烧灼感的疼痛，通过乳头、乳晕及乳房呈放射痛。这种疼痛出现在哺乳时，被形容为难以忍受的痛苦。有这些症状的哺乳期妇女比乳头有念珠菌生长的哺乳期妇女明显增多。然而，乳头拭子，并不是一个有用的诊断检测方法，作为检测方法它的灵敏度是非常低的。念珠菌病的其他症状包括乳头和乳晕的皮疹和瘙痒。乳头念珠菌可以引起乳头疼痛，但是很难诊断。婴儿的治疗方案为1/4匙咪康唑凝胶或制霉菌素口服滴剂，4次/d。应避免使用橡皮奶头。但是，如果宝宝需要，应每天煮沸消毒，每周更换一个新的橡皮奶头。母亲的治疗方案为哺乳后予以咪康唑凝胶或制霉菌素软膏涂抹乳头，4次/d。每次哺乳后应该更换乳房垫，胸罩每日更换。胸罩应热水洗涤。治疗应持续到症状消失1周后。不幸的是，局部治疗无效的患者并不少见。这是因为念珠菌侵入乳腺管内。母亲应采用系统性治疗真菌的药剂如氟康唑150 mg/d，共5 d。在某些情况下，可能需要较长期的治疗。很多药剂被提及可以减轻乳头疼痛，但最近一个系统综述表明，没有一个外用剂在乳头不适的缓解中取得良好效果。降低乳头疼痛发病率的最重要的因素是教授正确的哺乳技巧和含接姿势。

2.5 可以给母乳喂养的母亲提供什么建议，让她们能更好地重返工作？ 一位母乳喂养的母亲想重返工作需要考虑到工作对喂奶带来的影响。她有几种选择：

·她工作的时候，照看者用她挤出来的奶喂养婴儿

·使用工作场所中的育婴室，这样她就可以用母乳按需喂养婴儿

·只有在家的时候母乳喂养，工作时照看者用配方奶喂养婴儿

·断奶，完全改用配方奶喂养婴儿

虽然这些选择理论上可行，但它往往取决于婴儿能否接受母乳和配方奶混合喂养。挤奶可能很烦人，母亲会感觉挤出的奶量慢慢减少。全科医生对于挤母乳给出以下提示：

·母亲应在婴儿正常想要吃奶的时候挤奶

·通常婴儿24 h摄奶量约为150 ml/kg，举例说明，如果一个6 kg重的婴儿喂6次/d，有3次是在母亲上班的时候，那么需要挤出的奶量是450 ml

·频繁挤奶(如1次/1～2 h)会使每次的挤奶量减少，但是，它有助于增加未来24～48 h的产奶供应

·母亲们可以徒手或用手动或电动吸奶器来挤奶

一旦母乳喂养建立，泌乳反射将有助于产妇挤奶并使奶量维持在600～700 ml/d。但是，焦虑和劳累会使泌乳反射受到抑制。挤出的母乳应储存在无菌、密闭的塑料或玻璃容器里。刚挤出来的母乳应在冷却后再加到其他已经冷却或冷冻的母乳里。它可以储存在：

·冰箱冷藏室3～5 d

·冰箱冷冻室2周(冷冻室在冰箱内)

·冰箱冷冻室(冷冻室门与冰箱门是分开的)3个月

·深度冷冻6～12个月

照看者用挤出的母乳喂养婴儿时应遵守下面说明：

·到吃的时候才能解冻母乳

·用冷水或温水解冻

·如果母乳分层，使用前轻轻摇晃混匀

·不能重复冷冻挤出的母乳

·丢弃超过24 h解冻吃剩的母乳

·不能使用微波加热冷冻的母乳

2.6 如果觉得婴儿吃完奶后仍然饥饿，产妇应如何增加产奶？ 增加产奶的非药物方法包括休息、喝水和加速排奶，如增加喂奶频率至1次/2～3 h，喂奶次数不少于8次/d：要做到这样，母亲可能需要多次叫醒她的婴儿吃奶。一个乳房喂2次和/或喂完奶后挤奶是可能增加产奶的一些技巧。

多潘立酮是多巴胺拮抗剂，一种用于治疗恶心和呕吐的处方药，与甲氧氯普胺不同，它只有微量入脑，对中枢神经系统几乎没有副作用，它通过增加泌乳素水平来促进泌乳。它适用于奶量不足和当单独使用非药物方法催奶效果不明显时，尤其适用于早产儿、体弱儿或领养儿的母亲们。产妇开始服药剂量为10 mg，3次/d，数天后，增加剂量到20 mg，3次/d，维持剂量通常是20 mg(2片)，3次/d，直到母乳供应建立好。这可能需要2～4周，一旦母乳供应建立好，药物剂量减少到10 mg(1片)，3次/d，维持1周，然后停药。据报道副作用包括头痛(最常见)、腹痛、口渴、皮疹和失眠，其他副作用如焦躁和肌肉痉挛，非常罕见，微量的多潘立酮会进入乳汁。

美国食品和药物管理局在2004年6月对泌乳不足使用多潘立酮发出警告：静脉用药可能会引起心脏问题——多潘立酮会导致QT间期延长。正如上述讨论的，由于母乳中的药物含量很低，哺乳专家并不在意有关泌乳不足药物使用的警告。然而，一些“高危”母亲们应牢记患心脏病的可能风险(如服用酮康唑、红霉素等CYP34A强力抑制剂的人和饮用柚子汁的人)，哺乳的母亲患心脏病风险不会因此降低。近来，一项关于使用催乳剂增加泌乳的回顾性研究认为，有证据支持如果给母亲提供宣教和支持生理泌乳的操作技巧，那么药物作用非常小，催乳剂似乎是无用或无益的。

2.7 如何回奶？ 当不再需要喂奶的时候(如围生儿死亡和收养婴儿)或母亲病重不能喂奶时，回奶是必要的。溴麦角隐亭(溴隐亭)通过抑制催乳素的产生来抑制泌乳：第1天服用2.5 mg，2～3天后增加到2次/d，2.5 mg/次，持续服用14 d，但它可能引起直立性低血压。最近单剂量(1 mg)的卡麦角林已被使用，因为它具有更小的副作用。卡麦角林与溴隐亭抑制泌乳同样有效，而具有更小的副作用。

2.8 应该给想断奶的母亲一些什么建议？ 通常建议断奶过程不少于1个月，每隔几天，用配方奶替代母乳，直到不再用母乳喂养婴儿。不应该突然断奶，否则，奶胀或乳腺炎可能接踵而至。

要点总结：

·如果胎儿体质量增加平均每月500 g，说明母亲的奶量充足可以放心。

·乳头疼痛的主要原因是婴儿含接乳头方式不正确。

·乳头念珠菌感染会引起刺痛和放射样疼痛，并通过乳头扩散至乳晕和乳房，引起皮疹和瘙痒。

·乳房疼痛可继发乳房肿胀、导管阻塞或乳腺炎。

·断奶可以通过逐渐增加配方奶的喂养次数来实现。

(本文编辑：崔沙沙)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——CommonBreastFeedingProblems

Breast feeding；General practice

R 71

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.002

2014-01-28)

【编者按】 面对妇女健康领域的诸多问题，全科医生需要学习并掌握全面的、最新的妇女保健知识。澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部全科医学系主任丹尼尔·马扎(Danielle Mazza)教授为我们提供了一本很实用的学习用书，其主编的《Women′s Health in General Practice》，涵盖了从少女至更年期妇女的整个生命周期中可能遇到的所有问题，包括月经问题、避孕、流产、不孕不育、孕前及产后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本书以病例解析的形式详细阐述了全科医生是如何对上述疾病进行诊断、鉴别诊断、治疗、评估和管理的。为方便广大全科医生学习，中国全科医学杂志社委托海淀区妇幼保健院对此书进行了翻译，其中文版《全科医学之妇女保健》现已在国内出版发行，并受到了全科医生的广泛关注和认可。本刊对该书中的部分病例进行了整理并陆续刊出，以供国内全科医生借鉴，使其在全科医疗中为来诊者提供具有最新证据支持的高质量的保健咨询服务。更多案例分析详见本刊网站(http://www.chinagp.net)“期刊检索——电子期刊”版块。