社区卫生服务“站室合一”模式的构建及初步成效分析

张 韬，王洪兴，乔 伟，倪茂昌，倪晶晶，龚幼龙



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

社区卫生服务“站室合一”模式的构建及初步成效分析

张 韬，王洪兴，乔 伟，倪茂昌，倪晶晶，龚幼龙

社区卫生服务站和村卫生室为社区居民提供基本医疗和公共卫生服务，发挥初级卫生保健作用，但随着城镇化建设发展，农村人口逐步变迁为城镇人口，其医疗保障体系发生变化，如何统筹规划和优化配置服务资源，满足社区居民健康服务需要，将成为基层医疗卫生改革发展所面临的重要问题之一。本文将基于优化配置区域初级卫生保健资源的前提，尝试提出村卫生室与社区卫生服务站形成“站室合一”的新模式，即统一由社区卫生服务中心进行管理，并对其初步成效进行分析及提出进一步实施的问题与建议。

站室合一；社区卫生服务站；村卫生室；新农村合作医疗制度

张韬，王洪兴，乔伟，等.社区卫生服务“站室合一”模式的构建及初步成效分析[J].中国全科医学，2015，18(7)：743-745,750.[www.chinagp.net]

Zhang T,Wang HX,Qiao W,et al.The establishment of "one station for two groups" mode in community health service and its initial effects[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：743-745,750.

村卫生室与社区卫生服务站是我国卫生系统中基层医疗卫生服务的最小服务单位。随着城乡一体化进程的不断深入，在城市的基层医疗卫生体系中,出现了社区卫生服务中心辖区中既有社区卫生服务站，也有村卫生室的现象，两者逐步并轨，统一归属社区卫生服务中心管辖[1]。本研究以上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心为例，进行“站室合一”模式探索，并就其初步成效进行分析，现报道如下。

1 社区卫生服务“站室合一”模式的构建

1.1 时代背景 社区位于上海市浦东新区惠南镇区域，居委23个(2个筹建中)，村委29个，具有上海市城乡结合特点。2008年惠南社区区域农村户籍人口66 844人，近年来，随着上海城市化的建设，出现了农耕地改建、农村户籍居民比例下降的现象。农村户籍居民逐渐转变为城镇居民，至2013年农村户籍人口28 737人，下降57.0%，可见5年中，浦东新区惠南社区进入了快速城镇化、现代化时期。由于农村户籍人口比例的减少，惠南社区与其他城郊社区一样经历着农村户籍人群转变为城镇户籍、村委改建为居委的过程。然而，城镇医保居民与新农合居民在社区卫生服务站(后者为村卫生室或社区卫生服务站)、社区卫生服务中心两级医疗机构的门诊报销额度、报销比例、纳入医疗保险制度的药品种类、住院报销比例仍有不同[2](见表1)。

表1 浦东新区农村户籍居民与城镇居民费用报销与药品种类比较

注：-为不涉及该服务；*为内容同社区卫生服务站；#为浦东新区合作医疗药品补偿目录和医疗项目补偿范围，按照城镇职工医疗保险及上海市新农合统一规定执行；对“国家基本药物”和“上海市补充药物”目录外(医保目录内)的药品，在市新农合信息系统支持下，同步实施补偿比例下降10%

1.2 “站”“室”并存带来的问题

1.2.1 社区居民面临的问题 惠南社区在城乡一体化的建设中，由于大批农村户籍居民的转变，出现了对社区内居民进行初级卫生保健首诊地点不统一、报销制度不统一的主要问题。对参加新农合的居民而言，其就诊起点为村卫生室，与城镇医保居民相比，虽然报销比例略高，但报销药品种类较少；在村卫生室就诊，医疗人员为乡村医生而非全科医生，可能存在因诊疗水平不足而引起的误诊、漏诊现象。对参加城镇医保的居民而言，其就诊起点原则上为社区卫生服务站，与新农合居民相比，虽然纳入城镇医保药品种类较多，但因站点与中心报销比例无梯度，在站内就诊对其吸引力并不大。值得一提的是，惠南社区内不少“农转非”人群仅仅只是户籍发生了变化，居住区域并无大的变动，但因农村户籍转为城镇户籍，其无法在就近的村卫生室就诊，在服务站尚未建成的区域，居民只能前往社区卫生服务中心就诊[3]。村卫生室与社区卫生服务站管理与转诊机制的比较见表2。

表2 村卫生室与社区卫生服务站管理与转诊机制的比较

Table 2 Comparison of management and referral system between village clinics and community health service stations

机构构成人员直属上级机构转诊机制村卫生室乡村医生镇政府必须经由站或中心转至上级医院,可转出,不能直接转回社区卫生服务站社区全科团队,由全科医师、预防保健医师和护理人员组成社区卫生服务中心可在站点直接完成“双向转诊”,但对病种、病情并无明确规定

1.2.2 社区医护人员面临的问题 村卫生室内医疗工作主要是由乡村医生担任。尽管目前惠南社区参与乡村医生管理工作，但因双方没有契约关系，管理力度与效果有限，这些直接影响了乡村医生开展临床工作的热情。此外，由于村卫生室的作用偏重于解决临床问题，没有全科团队的参与，乡村医生本身对于健康管理是比较忽视的，无法对所管理的人群进行基本的卫生保健服务和系统的健康教育工作。社区卫生服务站的医疗工作主要由站内的全科医师担任。但对于具体应该负责哪些疾病的首诊、哪些疾病的转诊、哪些疾病的全程监控并未做出明确的规定。此外，由于站点与中心的报销比例无梯度，患者大多直接进入社区卫生服务中心就诊。

1.3 构建基础

1.3.1 筹资水平与管理基础 随着城乡发展逐步统一，新农合筹资水平与普通城镇居民医疗保险筹资水平不断接近[2]，随着惠南社区内农村居民人均收入不断提高，新农合居民筹资水平将不断提高[4-5]。据统计，2012年，惠南社区参加新农合农村居民年人均筹资金额已经达到1 500元，与城镇居民相差无几。可以预见，“站室合一”模式将渐渐从仅仅形式上的转变，进步为同医疗保障、同就诊待遇的全面转变。另一方面，2009年，惠南镇辖区村卫生室管理纳入惠南社区统一管理，履行“五个统一”，即统一规划设置、统一行政管理、统一业务管理、统一财务管理、统一药械管理，每季度实现绩效考核。2008年，浦东新区惠南镇推行乡村医生委培机制，与大专医学生签订免费委培协议，毕业到村卫生室从事初级卫生保健工作，考取执业助理医师证纳入社区卫生服务中心编制。为调动乡村医生工作积极性，2008年，镇政府对从事农村卫生保健工作的乡村医生纳入基本社会保障体系，交纳社会养老保险金，解决退休养老问题[4]。社区卫生服务中心统一调配新农合与城镇医疗保险资源，使得“站室合一”的运行有了进一步的保障。

1.3.2 服务场所的硬件构建基础 惠南地区社区卫生服务站与村卫生室的配置规划 “站室合一”的核心思想是将社区卫生服务站以及村卫生室统一规划，由社区卫生服务中心统一管理。国家对于村卫生室和社区卫生服务站的硬件配置、人员配置、服务内容都有明确的规定，其中对社区卫生服务站的各项要求均高于村卫生室。随着浦东新区惠南社区辖区城镇化的建设，公用住房配给的村卫生室在建筑面积、场地要求、硬件配置上，均已满足国家和市政府对社区卫生服务站的要求。以惠南社区西城卫生服务站与城西村卫生室为例，两者已实现“站室合一”的构建基础，村卫生室在转型过程中，在原地址同时设立社区卫生服务站，即“一个地址，两块牌子”。可同时完成辖区农村户籍居民及城镇户籍居民的初级卫生保健服务，可以统一归由惠南社区卫生服务中心管理。

2 惠南地区实施“站室合一”后的初步成效

自2013年起，惠南社区将西城社区卫生服务站与城西村卫生室统一规划入同一地点进行管理。具体做法为：将把原先的乡村医生纳入到全科团队中来，由社区卫生服务中心统一管理。对于已经考取执业医师证的乡村医生，经过全科理论和岗位培训，逐步纳入全科团队管理，承担全科医生角色，享受相应的福利待遇，与同级别全科团队人员采用相同的绩效考核标准，从而缓解全科医生数量不足。

2013年，城西社区卫生服务站的总硬件资源投入为18.5万元，较2012年西城社区卫生服务站加城西村卫生室的总投入减少了6.5万元，但就诊的总人次增加了0.54万人，其中大部分就诊人次均为农村户口新转为城镇户口者，可见“站室合一”的措施确实方便城乡结合地区人口的社区就诊[6]，为居民提供了便利。另一方面，在总经费投入减少、就诊人次增加的基础上，社区配置的人员进一步精简，由原来的8人(包括原社区卫生服务站与村卫生室人员)减少为6人(减少的2人为站点医生，站室合一后回归社区卫生服务中心承担门诊和其他中心工作)，做到了人力资源的合理配置。原先的乡村医生成为合格的全科医生助理，在其指导下完成社区卫生服务站的预防保健工作和农村人口的基本医疗工作(见表3)。

表3 “站室合一”实施前后各项就诊指标比较

Table 3 Comparison of treatment indexes before and after the implement of "one station for two groups"

站室合一投入经费*(万)农村户口就诊人数△(万人次)城镇户口就诊人数△(万人次)人员配置▲(人)实施前25.01.142.828实施后18.50.873.636

注：*投入经费指仪器设备、水电、房屋维护等方面，未涵盖房屋建设和人员劳务成本；△农村就诊人次下降与农村人口数减少关联，但农村和城镇就诊人次总数在增加，服务能力得到提高；▲人员包括：全科医生、社区护士、公共卫生医生及乡村医生

3 进一步实施的问题与建议

3.1 站点报销额度及药品种类仍需考量 为达到有梯度的转诊制度，应进一步对新农合和城镇保险人群的医疗费用报销额度和可报销的药品数量进行调整，具体的比例应针对惠南社区内的医保运行情况进行详细的成本核算、效用分析后得出。此额度应达到能在站点与中心之间形成梯度、减轻各类医保人群的作用。

3.2 乡村医生资源再配置问题 “站室合一”发展成熟时期，则是乡村医生融入全科团队管理，最终城市郊区村卫生室服务功能退出历史舞台，被社区卫生服务站所取代。一旦乡村医生通过理论和岗位培训，具备全科医师资格，从事全科医师的服务工作，需出台相应的转化政策，以方便进行统一的绩效考核以及规范相应的工资福利制度。同时，对于年龄偏高，不能进行全科医师转岗培训获取资质、还在岗位上的乡村医生的职业走向[7-9]，也需要有所思考。

3.3 加强对“站室合一”模式宣传 探行“站室合一”模式，是因城镇化快速发展，对基层卫生保健机构内部管理进行因时、因地调整，适应满足社会发展需求，宗旨在于优化配置卫生资源，方便辖区社区居民看病就诊。但是初探阶段，药品种类调配、报销比例、服务水平等有待不断趋于合二为一，形成统一管理标准化，未能满足社区居民健康服务需求时，作为“站室合一”模式的实践者，我们自身应加强对该模式认知、熟悉，以便与社区居民宣传、沟通，获得社会效益。

综上所述，“站室合一”模式作为城乡一体化建设过程中，村卫生室向社区卫生服务站全面转化的一种过渡模式，有着十分积极的意义。但是随着城乡地区以城市化经济发展为主，而当前探行“站室合一”模式，仅是保障农村居民向城镇居民转化的过渡阶段，不是社区基层初级卫生保健服务机构改革发展的最终模式，希望城镇医保、小城镇医保、新农合医保三者保障体系统筹起来，形成“三保合一”模式，让社区居民共同享受均等化基本医疗和公共卫生服务，保障卫生服务公平性。

[1]Zhang T,Wang HX,Qiao W,et al.Thinking on the set of "one station for two groups "in city community health service system under the background of urban-rural integration[J].Chinese General Practice,2014,17(13):1459-1463.(in Chinese) 张韬,王洪兴,乔伟,等.城乡一体化背景下对城市社区卫生服务体系“站室合一”设置的思考[J].中国全科医学,2014,17(13):1459-1463.

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[3]杨春凤,郑应芳.对城市社区卫生服务站点医疗工作现状的思考[J].中华全科医学,2008,6(11):1176-1177.

[4]上海市浦东新区新型农村合作医疗管理办公室.2013年浦东新区农村合作医疗参保须知[EB/OL].[2012-11-28].http://www.pudong.gov.cn/website/html/htt/htt_index_tzgg/2012-11-30/Detail_449513.htm.

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(本文编辑：崔沙沙)

The Establishment of "One Station for Two Groups" Mode in Community Health Service and Its Initial Effects

ZHANGTao,WANGHong-xing,QIAOWei,etal.

ShanghaiHuinanCommunityHealthServiceCenter，Shanghai200000，China

The community health service stations and village clinics both provide basic medical and health services for community residents and give play to the role of primary health care.But with urbanization,increasingly more rural population is changing into urban population,which brings changes to medical security system.How to make overall plan for and optimize the allocation of resources to meet the needs of community residents for health services,is one of the most important issues facing the reform and development of health care system at basic level.This paper,targeting at the optimal allocation of regional primary health care resources,established a new mode of "one station for two groups",in which village clinics and community health service stations are both under the administration of community health service centers.The paper also made an analysis of the initial effects of the new mode and put forward problems and suggestions for its further implementation.

One station for two groups;Community health service stations;Village clinics;New rural cooperative medical system

上海市浦东新区卫生系统学科带头培养计划(PWRd2010-11)；上海市卫生和计划生育委员会委级科研项目面上项目(20134484)

200000上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心(张韬，王洪兴，乔伟，倪茂昌，倪晶晶)；复旦大学公共卫生学院(龚幼龙)

龚幼龙，200233上海市，复旦大学公共卫生学院；

E-mail：ffoo987@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.004

2014-12-01；

2015-01-25)