肩关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床效果观察

李小飞，谢文瑾，盛路新(连云港市第一人民医院，江苏连云港222000)

肩关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床效果观察

李小飞，谢文瑾，盛路新
(连云港市第一人民医院，江苏连云港222000)

摘要:目的探讨肩关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床效果。方法34例肩袖损伤患者通过肩关节镜下肩袖修复术治疗。术后2、4、6、8、12周，6、12个月定期门诊随访指导功能锻炼，此后每年随访一次。统计患者随访终末期的疼痛评分(VAS)、活动范围、Constant-Murley评分以及美国肩肘外科医师(ASES)评分情况。结果34例患者均获得随访，时间平均为18.5个月(9～36个月)。经手术治疗后，肩袖损伤患者VAS降低，Constant-Murley评分、ASES评分升高(P均＜0.01)，肩关节活动范围均增大(P均＜0.01)。结论肩关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤疗效较好。

关键词:肩关节镜;肩袖损伤;适应证;手术

肩袖损伤属临床中较为常见的一种肌肉组织结构外损性伤病，其易造成患者肩部区域活动障碍，伴有疼痛感及功能障碍，老年群体多发。目前国内多采取手术治疗，但因肩袖组织结构较特殊，其手术难度较大、术后恢复效果不理想、并发症发生率较高［1］。2012年7月～2014年10月，我们采用肩关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤患者34例，取得较好疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本文肩袖损伤患者34例，均通过肩关节正位及冈上肌出口位X线片、肩关节MRI检查及临床体格检查确诊。男14例、女20例，年龄43～71(61.7±5.4)岁，右肩25例、左肩9例。功能肢为右上肢30例，左上肢4例。有外伤病史9例。患者都有肩部疼痛，夜间痛明显30例，活动度受限21例。Jobe试验阳性30例，Neer征试验阳性24例，Hawkins试验阳性22例。根据MRI检查结果，对撕裂大小进行评估分类，其中中撕裂(1～3 cm)11例、大撕裂(3～5 cm)18例、巨大撕裂(＞5 cm)5例，肩袖撕裂平均为(3.50±0.25)cm。按照Bigliani肩峰分型标准:Ⅰ型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型8例。

1.2治疗方法肩关节镜监视下行肩袖修复术治疗。首先对患者给予全麻并行气管插管，取沙滩椅位，血压控制在90～100/50～60mmHg，常规建立后侧入路，观察盂肱关节内部结构，判断关节软骨、肩袖止点、肱二头肌长头腱等部位受损情况，了解患处肌肉活动及组织弹性。随后建立前方、外侧等入路，入肩峰下间隙对滑囊进行彻底的清理，并行肩峰成形术扩大肩峰下间隙;检查患者肩袖损伤情况，判断肩袖的撕裂形态、大小，松解新鲜化后复位肩袖，采取单排固定、双排固定或缝线桥双排技术缝合肩袖［2］。术后使用外展包固定患肢于外展45°，并腋前位固定4～6周，每日定时给予冰敷、对症等治疗。在康复师辅助指导下行肩关节被动活动，4～6周后开始积极主动锻炼。6个月后允许体育锻炼。术后2、4、6、8、12周，6、12月定期门诊随访指导功能锻炼，此后每年随访一次。

1.3评价方法采用Constant-Murley评分和美国肩肘外科医师(ASES)评分评估肩关节功能情况，其中包括外展、前屈、内旋、外旋等活动评分;应用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患者治疗前后疼痛情况，分值为0～10分，数值越高则表示疼痛程度越高。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者术前、术后随访终末各评分比较见表1。34例患者均获得随访，时间平均为18.5个月(9～36个月)。

2.2患者术前、随访终末肩关节活动范围比较见表2。患者经手术治疗后肩关节外展、前屈、内旋、外旋等均得到有效改善(P＜0.01或＜0.05)。

表1　患者术前、随访终末各评分比较(分，)

表1　患者术前、随访终末各评分比较(分，)

时间　VAS　Constant-Murley评分　ASES 评分术前6.17±1.14　63.30±11.12　67.30±9.12随访终末　1.37±0.57　94.40±9.84　91.60±8.45 t 16.324　　－17.548　13.426 p ＜0.01　　＜0.01　　＜0.01

表2　患者术前、随访终末肩关节活动范围比较(°，)

表2　患者术前、随访终末肩关节活动范围比较(°，)

时间　　前屈　　外展　　体侧外旋外展90°位外旋术前　74.4±5.4 80.3±15.2　25.6±4.5　58.4±6.2　66.5±6外展90°位内旋.8随访终末　154.5±13.2 164.4±12.8　45.6±4.5　84.4±7.8　83.3±5.4 t －21.452　　－17.561　16.216　16.243　15.542 p ＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　0.034　0.036

3　讨论

肩袖也称之为旋转袖，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成。这些肌腱的止点在肱骨头周围形成了一个连续的袖套，使肩袖肌肉产生各个方向的力矩，以保证肱骨的旋转运动;维持肱骨头位于肩盂中，为肩关节提供重要的稳定机制［3］;对抗三角肌及胸肌的力量，维持肌力平衡。若肩袖受到伤害，其轻度损伤会造成瘢痕、粘连及收缩等情况发生，治疗不及时会因其特殊的解剖构造导致伤口愈来愈重，形成严重性损伤，因此对于肩袖出现损伤时需及时给予治疗。目前临床多采用肩峰下激素注射等保守治疗［4］，或常规开放手术方式进行治疗。近几年我国医学领域技术不断扩展，使关节镜技术应用于临床。通过关节镜可有效提升术野，充分展现组织内部结构，降低了常规开放手术中三角肌等损伤率，达到肩袖治疗的4项重要原则:完全闭合缺损、避免喙肩弓下撞击、保留三角肌止点及积极康复［5］。

Lee等［6］对肩关节镜修复肩袖进行了回顾性研究，结果显示在疼痛、功能、ASES和Constant-Murley评分以及VAS方面均显著改善。本研究结果表明，肩关节镜下手术修复肩袖能够明显缓解患者症状，术后VAS降低，ASES评分升高，肩关节活动范围扩大，与文献报道一致。提示肩关节镜下肩袖修补术治疗肩袖损伤疗效较好。也有学者回顾性研究发现，传统的开放手术和关节镜下手术远期统计结果无统计学差异［7］。提示在医疗条件欠缺的基层医院行开放手术也是可行的。

肩关节镜下肩袖损伤修补术治疗肩袖损伤的操作技巧:①麻醉方式:通常采用全麻。②体位:可选择沙滩椅位或侧卧位，但笔者习惯选择沙滩椅位，因为在此体位下关节镜下图像能够与术者脑海中的肩关节解剖映像相一致，减少手术时间，且能够自由活动肩关节，便于操作。③术中关节镜下的观察:若仅仅依靠后方通道进行肩袖的观察，其无法有效探查全貌，还需在前侧或外侧辅助通道准确判断肩袖的受损状态。④肌肉萎缩:实施肩峰成形术之前需判断肌肉萎缩情况，当存在肩袖症状肌肉萎缩状态时不建议行肩峰成形术，防止肩袖成形后期出现障碍。⑤术后功能性锻炼:术后需对患侧区域进行恰当的保护，并配合实施相应的功能锻炼，施行2～4个月肌力训练，促进患者肩关节在术后得到完善的功能恢复。

参考文献:

［1］姜春岩，冯华，洪雷，等.肩袖损伤的关节镜下治疗［J］.中华外科杂志，2006，44(4): 249-253.

［2］ParkmC，Elattrache NS，Ahmad CS，et al.Transosseous-equivalent rotator cuff repair technique［J］.Arthroscopy，2006，22(12): 1360.e1-e5.

［3］Matsen FAⅢ，Lippitt SB.Shoulder Surgery: Principles and Procedures［M］.Philadelphia: WB Saunders，2003: 85.

［4］Shibata Y，Midorikawa K，Emoto G，et al.Clinical evaluation of sodium hyaluronate for the treatment of patients with rotator cuff tear［J］.J Shoulder Elbow Surg，2001，10(3): 209-216.

［5］毕建超，刘焕彩，吴晓林，等.关节镜探查清理术联合小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤［J］.山东医药，2014，54(11): 76-77.

［6］Lee E，Bishop JY，Braman JP，et al.Outcomes after arthroscopic rotator cuff repairs［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16(1): 1-5.

［7］Barfield LC，Kuhn JE.Arthroscopic versus open acromioplasty: a systematic review［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，(455): 64-71.

收稿日期:( 2015-08-06)

文章编号:1002-266X(2015)37-0090-02

文献标志码:B

中图分类号:R323.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.036