镶嵌式外固定器加压固定不植骨治疗肥大性骨不连

陈校明，刘 忠，唐新桥，朱宝玉，梁培雄

2006年7月～2012年9月我科应用镶嵌式外固定器加压固定、不植骨治疗四肢长骨干骨折术后肥大性骨不连21例，取得满意疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组21例，男性15例，女性6例;年龄21～52岁，平均37岁。患病时间10～37个月，平均15个月。患病部位:肱骨4例，股骨6例，胫骨11例。患病原因:钢板内固定失效15例，髓内钉固定失效4例，外固定支架固定失败2例。手术干预次数:13例为首次接受手术治疗，6例为第2次手术治疗，2例为第3次手术治疗。

2 手术方法 麻醉满意，拆除原有内固定或外固定支架，骨不连端不进行外科手术处理。手法复位骨不连端，纠正对线。在骨不连上下两端各约2．0～3．0cm处垂直长骨干纵轴分别置入一直径为5．0mm半螺纹钉，要求螺纹钉刚好穿透对侧皮质或穿透对侧皮质1．0～2．0mm，安装外固定器调节臂，拧紧螺纹针固定螺母和防旋板，同法置入骨不连上下两端另1～2枚直径5．0mm半螺纹钉，共2～3组4～6枚螺纹钉，拧紧螺纹钉固定螺母，取下外固定器防旋板，调节螺纹杆予骨不连端适当加压，再次安装并拧紧防旋板，术中照片了解置钉情况和骨不连端加压情况。对伴有膝关节黏连、活动受限的患者进行黏连松解术。冲洗切口，钢板内固定失效患者常规放置引流，关闭切口。术后第2天开始患肢不负重关节活动，螺纹钉孔处滴注75%乙醇，2次/d，术后定期加压保持骨不连断端持续压应力，每月复查X线片了解骨痂生长情况决定患肢部分或完全负重时间。

3 结果 21例均获得随访，时间9～15个月，平均12个月。骨不连均愈合，愈合时间4～9个月，平均5．8个月。4例(11孔)发生间隙性钉道感染，经过休息、钉道护理及口服或静脉滴注抗生素治疗，感染消除，无神经血管损伤、螺纹钉松动、断裂、再骨折等并发症，邻近关节活动度无减少。

讨 论

1 镶嵌式外固定器加压治疗肥大性骨不连的生物学机制 镶嵌式外固定器治疗肥大性骨不连时，其自身固有的平面稳定性为骨不连端提供了稳定固定，除单纯的轴向压应力外，有效消除了骨不连端的剪力和扭力。骨不连端直接加压避免了外科手术清理骨断端，保护了患处血运，遵循了生物学固定原理;骨不连端持续动态加压，断端间组织细胞坏死及毛细血管断裂持续释放的生物因子(血小板白介素-1、转化生长因子等)可诱导骨不连断端血管化、间充质细胞增殖和巨噬细胞化学趋化，骨不连断端血管化、间充质细胞增殖刺激骨痂生长和骨膜成骨，促进骨折愈合，巨噬细胞化学趋化促进生物因子释放，生物因子再次诱导骨不连断端血管化、间充质细胞增殖，由此形成一种良性循环，促进骨不连愈合。

2 手术操作及术后管理注意事项 取出原有固定物时采用微创的方法，尽量不干扰骨不连断端血运;安装外固定器前矫正成角畸形;置钉时保持同一平面平行进钉，避免来回进钉以免螺纹钉把持力不够造成松动、退钉，特别是对于已进行多次手术的患者更应慎重;术后定期加压保持骨不连断端持续压应力促进骨折愈合，定期照片了解骨折愈合情况，指导功能锻炼，加强钉道护理，预防感染。本组4例(11孔)发生间隙性钉道感染，均发生在股骨，考虑与大腿肌肉软组织丰富、屈伸髋膝关节牵拉有关。

3 骨不连断端外科手术处理和植骨 传统治疗肥大性骨不连的方法为骨不连断端局部切开、切除硬化骨、打通骨髓腔、断端植骨内固定，此类方法存在以下缺陷:(1)创伤大、广泛损伤骨端血供;(2)植骨存在皮神经损伤、感染、供骨区慢性疼痛、排斥反应、移植骨再血管化致骨折愈合时间延长等并发症;(3)内固定需二次手术取出，增加患者负担。肥大性骨不连断端血供丰富，研究表明，断端间纤维骨痂有活跃的成骨潜能，在适当的力学环境下，这种纤维骨痂可直接成骨，无需额外植骨［1］。康庆林等［2］报道，采用Ilizarov外固定器牵张骨不连断端、对断端尽量不切开、局部不植骨的方法治疗12例肥大性骨不连取得满意疗效。本组21例采用镶嵌式外固定器在肥大性骨不连断端外穿钉，不清理硬化骨端、不打通髓腔、不植骨、定期加压进行治疗，骨不连均获得愈合，治疗结果进一步证实，肥大性骨不连断端纤维组织具有活跃的成骨能力，在适当的力学环境下，骨不连端无需外科手术处理和额外植骨也可以获得骨性愈合。

［1］Inan M，Karaoglu S，Cilli F，et al．Treatment of femoral nonunions by using cyclic compression and distraction［J］．Clin Orthop Relat Res，2005，4(36):222-228．

［2］康庆林，陆联松，程栋，等．Ilizarov外固定器治疗肥大性骨不连［J］．中华骨科杂志，2012，32(3):217-221．