腹腔开放疗法在腹部创伤的应用

任建安

腹腔开放疗法是指在腹部手术后不缝合切口，切口仅使用临时关腹材料关闭腹腔的方法。腹腔开放疗法是现代外科损害控制外科最重要的进展之一，是治疗腹部战创伤及其合并的腹腔间隙综合征(ACS)与严重腹腔感染的重要方法［1］。与其他治疗方法一样，这一治疗方法也经历了发明、探索验证和广泛推广的过程。

1 腹腔开放部法的发展

尽管1889年就有腹腔开放的个案报告，但是直到20世纪70年代才有医生开始使用腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染。大多英美文献多认为是Steinberg系统阐述了腹腔开放疗法的具体技术与作用，开创了腹腔开放疗法。

腹腔开放疗法最初始于被动开放。在严重腹腔感染的患者，因为腹腔压力的增高，最终导致腹部切口的裂开，肠腔内容物外溢。传统上针对这种情况，总是要设法再次通过强力的减张缝合再次缝闭切口。但再次关腹切口后，患者的死亡风险明显增加。还有一种可能就是患者的切口再次裂开，而且还会出现反复裂开反复强行缝合，直至患者切口无法缝合或死亡。

对于这类切口反复裂开或裂开后无法再次全层强行缝合的患者，可任由裂开的切口开放，让腹腔处于开放状态(leaving the abdomen open)，这类开放可称为被动开放。结果发现，这类腹腔开放的患者生存率反而提高。

1979年，Steinberg［2］正式提出腹腔开放的概念，阐述了腹腔开放的方法，使其更具可操作性，便于推广。他提出可主动让严重创伤与腹腔感染的患者腹腔开放，在腹腔开放的创面覆盖多层纱布，3d后取出纱布垫，缝合切口，关闭腹腔，这一治疗方法的实际治疗结果是14例患者，1例死亡，死亡率7%。1983年，他又报告，对严重腹腔感染，为防止肠瘘发生，纱布垫可保留10d以上，但遗憾的是这组患者死亡率高达60%。尽管如此，腹腔开放疗法迅速风靡英美外科界，并一致公认Steinberg开创了腹腔开放疗法。

20世纪80年代腹腔开放疗法开始用于降低腹内压和治疗腹腔间隙综合征。20世纪90年代开始，随着损害控制外科理念的广泛应用，对严重腹部创伤患者进行简单的剖腹探查与处理后，腹腔开放成为创伤术后的重要选择。临时关腹技术(temporary abdominal closure，TAC)的改进，多能达到延期全层关腹，腹腔开放疗法逐渐为越来越多的医院与医生所采用，成为处理严重腹部创伤的重要措施。

2 腹腔开放的时机与分类

严重创伤患者腹腔开放分为术后即刻开放与后期开放。一般在以下几种情况应考虑腹腔开放:(1)腹部实质性脏器破裂特别是肝脏破裂使用纱布填塞法止血;(2)腹腔高压(IAH)，在腹腔压力＞20mmHg且伴有多脏器功能障碍时，即出现ACS时;(3)腹部创伤伴腹腔严重污染或严重感染［3］。

为了便于总结经验，指导后续治疗，人们一直在尝试对腹腔开放创面进分类。世界腹腔间隙征协会，现改名为世界腹腔协会(the Abdominal Compartment Society，SACS)，最初将腹腔开放创面分为三类六型。随着对腹腔开放创面的深入认识，在2013年的腹腔高压症开放指南中，又将这一分类进一步细化，将腹腔开放后的创面分为四类九种［4］。其分类的依据包括腹腔粘连形成的程度，腹腔污染程度和有无合并肠管破裂与肠瘘。腹腔粘连的程度包括腹腔游离(No fixation，Ⅰ型)、向粘连方向发展(developing fixation，Ⅱ型)和形成冰冻腹(frozen abdomen，Ⅲ型)3种类型。腹腔污染程度分为清洁(A类)、污染(B类)和合并肠管破裂(最重的污染或感染程度，C类)。据此3种粘连类型与3种污染程度组合，可有9种创面类型。因为冰冻腹合并肠瘘世界公认最难处理，故将其单列为第四类型腹腔开放创面(Ⅳ型)。

3 腹腔开放疗法的阶段性处理原则

腹部创伤患者在施行腹腔开放后，针对不同的腹腔开放创面，其临床发展过程与结局亦有不同。正确认识腹腔开放创面类型便于明确进一步的治疗方向与努力目标，制定合理的治疗方案。也就是说，结合腹腔开放创面情况和腹腔开放治疗目的是否达到，可制定较为具体的治疗方案。

接受腹腔开放疗法的患者，特别是因腹腔高压或腹部创伤行腹腔开放的患者，对于尚未形成腹腔粘连的腹腔开放创面，如治疗目标达到，如腹腔压力已降为正常，腹腔实质性脏器的出血已经控制，腹腔感染源已切除或转流，此时即可考虑实现再次全层缝合切口，即延期全层关腹(delayed fascia closure)。这个时间多在腹腔开放后的10d左右。

国际上的腹腔开放疗法应用指南主要着眼于腹部创伤患者的腹腔开放。这类创伤患者很少合并肠管的破裂或肠外瘘，其腹腔创面多较干净，属于腹腔开放分类中的A类或B类。腹腔开放的目的是降低腹内压和损害控制，腹腔开放后的治疗目标是努力达到两周左右的延期全层关腹，所以该指南的指导作用仅限于此阶段。

但在国内，腹腔开放疗法正在起步阶段，外科医生往往将腹腔开放疗法作为最后的选择。腹腔开放多在腹部创伤或术后一段时间才开始应用。此时腹腔已向粘连方向发展，或已形成部分粘连，特别是肠管与腹壁壁层腹膜，肠管与腹部切口边缘形成粘连，此时强行关闭腹腔可能导致粘连肠管的撕裂，进而导致出血与肠瘘的形成。严重的可加重感染或加重ACS，导致整个腹腔开放治疗失败。

在创伤患者合并肠破裂和肠外瘘时，即腹腔开放的C类，患者腹腔感染严重。控制感染、消除脏器水肿和降低腹内压往往超过两周，此时患者腹腔多已形成粘连或形成冰冻腹，无法实现延期全层关腹［5］。此后的病程持续数月至半年之久。其间，治疗的重点也会相应地发生变化，据我们对这类患者的诊治经验与临床研究，我们将这类患者分为腹腔开放疗法的早期、中期和后期进行治疗，即阶段性处理策略。

这一治疗策略便于临床上推广应用腹腔开放疗法。这类患者往往要经历冰冻腹形成、创面植皮的中期维持阶段和后期的腹壁重建阶段。

对于处在粘连形成和冰冻腹腔开放创面的患者，其后续治疗即进入阶段性治疗过程的中期阶段。其常规选择就是创面植皮。随着治疗水平的进步，有些患者处在延期全层关腹困难而创面植皮时机尚未成熟的中间阶段，对这类患者，可采用单纯缝合切口皮肤关腹，简称只缝皮关腹(skin only)。

在切口皮缘内翻或切口与肠管形成粘连后，强行分离粘连可造成肠管的破裂。不分离粘连，强行进行切口的筋膜缝合则可导致缝线切割肠管。消极地等待冰冻腹形成，从而进行创面植皮，则耗时过长，容易发生肠空气瘘等并发症。缝皮关腹就是这两种方法的妥协，可谓两种方法的中间路线。

只缝皮关腹是指只缝合切口皮肤，不缝合切口皮下各层的一种切口关闭方法。缝皮关腹是一种变通的关闭腹腔手段，它基于对腹内压病理生理影响的充分认识，广泛开展腹腔开放疗法的经验。其始于最初的腹腔开放后使用巾钳夹闭切口皮肤临时关闭腹腔的方法。

缝皮关腹的优点是不增加腹内压，但可封闭腹腔开放创面，防止肠管外露，恢复腹腔的生理功能，促进肠道功能的恢复。为达到缝皮关腹的目的，在进行缝合前的数天要进行适当的准备，这包括减轻脏器水肿、降低腹内压和逐渐牵拉切口。

缝皮关腹时缝合的要点包括:(1)入针和出针点均应距切口边缘尽可能短，防止找结后，缝线切割肠管;(2)选择较柔软的编织线;(3)如切口有张力，皮缘内翻，可使用电刀分离内翻的皮缘，这样可进一步降低切口的张力［6］。

中期阶段的处理是要努力达到只缝皮关腹或开放创面植皮，由此封闭开放的腹腔，恢复腹腔的生理状态，促进肠道功能的恢复。

4 腹腔开放后的腹壁重建

接受腹腔开放疗法的患者如不能实现早期全层关腹，多留有不同程度的腹壁缺损，有些腹壁缺损还合并有肠瘘。这种肠瘘既有传统的管状瘘和肠皮肤瘘(唇状瘘)，还有新型的肠空气瘘。

腹壁缺损形成是因腹腔开放后，腹壁切口打开，腹壁切口肌肉的牵拉，切口向两侧挛缩形成。腹腔敝开后，因腹腔仍有一定压力，脏器向外膨出，阻碍切口自然闭合是腹壁缺损形成的另一原因。

植皮或只缝皮关腹的腹腔开放创面仅有皮肤覆盖，腹壁是有缺损的，但因恢复了腹腔的正常生理环境，肠道功能可以完全恢复，患者可恢复肠内营养甚至是经口饮食。因为腹腔已形成广泛的炎性粘连，短期内很难再进入腹腔进行手术，但也不会形成很明显的切口疝。

这一腹壁缺损最终还是需要择机进行修复重建的。重建过早，腹腔粘连较重无法分离。重建过迟，则可能因腹壁疝不断增大，缺损也扩大，加大后期腹壁重建的难度。严重者，则可能在某次咳嗽打喷涕等增加腹内压时，导致切口再次裂开，肠管外露。所以选择合适的时机进行手术，全层重建腹壁非常重要。一般认为腹壁重建约在3～6个月间完成。在判断手术时机时，时间仅仅是一个必要因素，并不是绝对。更重要是取决于腹腔粘连是否松解。所谓粘连松解，其实就是腹腔炎性粘连和紧密的瘢痕粘连转化成纤维膜状粘连的过程。就手术而言，炎性粘连和瘢痕粘连分离十分困难，强行分离可损伤肠管，造成新的肠瘘。后者的膜状粘连可以分离，损伤范围小。

可综合腹腔开放的时间、当时腹腔污染的程度、手术的范围、肠内营养恢复的时间、查体和腹部CT进行全面分析，判定腹腔粘连是否松解。

通过CT进行评估时，可采用特殊的3%泛影葡胺胃肠道增强腹部CT检查来评价腹腔内粘连的情况。在腹部CT，腹腔瘢痕粘连表现肠袢间的组织密度较高，肠管间隙较大，肠壁较厚，肠腔狭窄。当腹腔内肠管间组织密度变低、肠管间间隙变小、肠壁变薄、肠腔舒张自然时即为腹部CT的膜状粘连表现，表明腹腔粘连已松解。

判断粘连是否松解的真正最可靠的体征是可将腹腔开放创面的皮肤或植皮区皮肤捻起。这一体征提示腹腔粘连已完全形成膜状粘连，手术时机真正到了。在腹腔开放创面，无论是原有的切口皮肤还是植皮区，如果粘连紧密，是很难将皮肤从创面捻起的，此时入腹，也很难分离这种粘连。如能将皮肤捻起，多提示皮肤与原来的开放创面已形成膜状粘连，两者之间已分层，自然也可通过剪刀或电刀进行分离。

合并肠空气瘘的腹腔开放创面可能粘连会更重，特别是瘘口周围始终会受到肠液的刺激，形成长期的慢性炎性粘连，粘连松解的速度就慢些。而这类患者因为合并有肠空气瘘，护理更为困难，患者及家属多迫切要求手术，对这类患者务必要认真综合分析，不可呈一时之勇。

腹腔开放的患者病程长，卧床时间长，并发症频发，多合并有不同程度的营养不良与脏器功能减退。必须在纠正了这些异常之后，才能进行腹壁重建手术。

营养状态良好是再次行确定性手术的必要条件之一。营养状态良好较为实用的临床指标包括:(1)白蛋白＞35g/L;(2)体重在现有体重的基础上上升5kg以上，最好能恢复到患病前，肥胖患者恢复到理想体重营养支持;(3)已恢复肠内营养。

肠内营养的恢复特别重要，是判断手术能否成功的关键指标之一。即使是合并有肠空气瘘的患者，如能通过各种方法恢复肠内营养，多提示肠道的连续性已恢复［7］。因为肠道是通畅的，远近端肠管完全不需要分离。手术中只要分离瘘口附近的粘连，切除瘘口行消化道重建即可。恢复肠内营养的患者，因为肠管的蠕动，肠粘连松解地更好，腹腔内粘连也更容易分离。笔者还发现，在多发瘘的腹腔开放患者，往往是最近端肠瘘近端肠管和最远端肠管的远端肠管可以恢复肠内营养，这样就有已恢复肠内营养的肠管和没有肠内营养的肠管。恢复肠内营养患者的肠管，其肠壁较厚，术中分离粘连时，即使剪刀也可能伤及肠浆肌层，但因肠管肠壁较厚，不至于剪破肠管全层，略加修补即可，术后也不易发生肠瘘。在没有接受肠内营养的肠管，肠壁菲薄，肠腔狭窄。分离粘连时，剪开稍用力就可能伤及肠壁，一旦受伤，就可能导致肠管的全层破裂。

完全恢复病前的运动状态，患者可以自由下床运动，甚至可以承担一定的运动负荷，是手术时机成熟的重要标志。长期卧床本身就是分解代谢的重要因素，就是有营养支持，患者也往往表现为四肢萎缩，腹部肥胖。人体组成分析会发现患者骨髂肌与蛋白质储备较差，患者以合成储存脂肪为主。此时手术，手术风险极大，易发生手术部位的感染，肠吻合口与腹部切口愈合不良，可再次发生肠瘘与切口裂开。

腹腔开放疗法是严重腹部创伤合并腹高压、ACS和严重腹腔感染的有效治疗手段。我们应了解这一方法的应用推广过程，严格掌握其适应证与治疗过程，合理将其应用于腹部创伤患者的救治。

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［4］Kirkpatrick AW，Roberts DJ，De Waele J，et al．Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome［J］．Intensive Care Med，2013，39(7):1190-1206．

［5］Yuan Y，Ren J，Zhang W，et al．The effect of different temporary abdominal closure materials on the growth of granulation tissue after the open abdomen［J］．J Trauma，2011，71(4):961-965．

［6］Yuan Y，Ren J，Yuan K，et al．The modified sandwichvacuum package for fascial closure of the open abdomen in septic patients with gastrointestinal fistula［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75(2):266-272．

［7］Wang G，Ren J，Liu S，et al．"Fistula patch":making the treatment of enteroatmospheric fistulae in the open abdomen easier［J］．J Trauma Acute Care Surg，2013，74(4):1175-1177．