纤维羧甲基醚联合明胶海绵在腰椎后路手术中止血效果的临床观察

邓乾兴，欧云生，刘　渤，朱　勇，蒋电明，黄　秋，吴　鹏

·论著·

纤维羧甲基醚联合明胶海绵在腰椎后路手术中止血效果的临床观察

邓乾兴，欧云生，刘渤，朱勇，蒋电明，黄秋，吴鹏

【摘要】目的观察局部应用止血材料纤维羧甲基醚联合明胶海绵对腰椎后路减压融合术术中椎管内出血及术后引流量的影响。方法笔者选取2014年3月~2014年6月行腰椎后路减压融合术的88例患者，纤维羧甲基醚联合明胶海绵组(F+G组)45例[男性20例，女性25例；年龄27~71岁，平均(53.68±14.39)岁]，明胶海绵组(G组)43例[男性19例，女性24例；年龄31~69岁，平均(51.25±13.87)岁]，观察记录两组术中椎管内出血量及术后24、48、72h及拔管当天引流量，并观察术后伤口渗血渗液、感染、愈合及术后住院时间，对以上指标进行统计学分析。结果纳入研究患者经手术治疗后均好转出院，F+G组与G组术中椎管内出血量及术后24、48、72h、拔管当天总引流量均具有统计学差异(P<0.05)；术后伤口渗血渗液、切口表浅感染、切口愈合及住院时间显示无明显差异(P>0.05)。结论局部应用纤维羧甲基醚联合明胶海绵在腰椎后路融合手术中具有良好的止血效果，可减少椎管内出血及术后切口引流量。

【关键词】腰椎；减压术；止血；纤维羧甲基醚

作者单位：400016重庆，重庆医科大学附属第一医院骨科

腰椎后路减压术为非手术治疗无效的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎创伤骨折、感染等常用的手术方式，其中部分患者可同时行植骨融合术。由于手术创伤较大、手术时间较长、局部解剖复杂等因素，手术创面出血较多，常规止血方法难以达到良好的止血效果。临床报道脊柱外科手术术中常有400~2000mL出血量[1-4]，因而如何有效地控制术中出血、尤其是控制椎管内出血成为脊柱外科医师关注的焦点。近年，随着新技术及新型局部止血材料(如止血粉、止血球、止血纱布、壳聚糖等)在外科领域的普遍应用，局部出血的控制得到较好的改善，外科手术禁区也逐渐突破，医用可吸收止血材料亦不断研发[5]。纤维羧甲基醚(商品名：消炎抗菌可溶止血数字纱布,青岛颐中生物工程有限公司)是新研发的一种局部止血材料，并于口腔外科、耳鼻喉头颈外科、普外科、乳腺外科等领域得到应用，初步证实可有效控制术中创面出血，减少术中出血量，减少术后粘连等。其在脊柱外科领域的临床疗效报道甚少，本文就纤维羧甲基醚联合明胶海绵在腰椎后路减压融合术中应用的临床疗效进行观察，现报道如下。

临床资料

1一般资料

笔者选取2014年3月~2014年6月行腰椎后路减压融合术的117例患者，按入院顺序分为F+G组(纤维羧甲基醚联合明胶海绵组)与G组(明胶海绵组)，合并高血压和(或)凝血功能障碍、术后切口疑为脑脊液漏的患者予以排除，最终纳入研究对象88例。F+G组45例，男性20例，女性25例；年龄27~71岁，平均(53.68±14.39)岁；腰椎间盘突出症23例，腰椎骨折4例，腰椎管狭窄症11例，腰椎结核7例。G组43例，男性19例，女性24例；年龄31~69岁，平均(51.25±13.87)岁；腰椎间盘突出症19例，腰椎骨折3例，腰椎管狭窄症13例，腰椎结核8例。本研究所用止血材料为大小约5cm×8cm的淡黄色致密可吸收纤维纱布(商品名：消炎抗菌可溶止血数字纱布)，内含盐酸环丙沙星的纤维羧甲基醚的钠盐(图1)。

2使用方法

常规腰椎后路减压术(开窗半椎板切除、全椎板切除、致压椎间盘髓核组织清除及病变组织清除、切除增生的黄韧带、咬除增生关节突关节等结构)，术中血压控制在100mmHg/70mmHg左右，应用高频电刀、双极电凝、脑棉压迫等严密控制明显活动性出血。将上述止血材料修剪成约1cm×1.5cm大小片块(图2)，F+G组予以明胶海绵将其包裹折叠(图3)，置于椎管内难以止血创面或出血的椎管内静脉丛处，并用脑棉压迫，椎间融合器植骨成功后于减压开窗创面植入1~2枚上述止血纱布，再将1~2枚止血材料置于椎旁肌肉软组织创面。G组予以明胶海绵于椎管内、减压开窗创面处止血，两组均置引流管引流、记引流量。

图1　整张止血纱布，为含盐酸环丙沙星的纤维羧甲基醚的钠盐

图2　裁剪成约1cm×1.5cm大小片块

图3　用半块明胶海绵包裹止血纱布

3术后处理

术后24~72h予以抗生素预防感染、脱水、伤口换药(如更换敷料>2次/d仍有渗出，即认为渗液渗血，遂取标本送细菌培养，根据培养结果处理)及对症治疗。患者卧床3~5d，保持引流管引流通畅，术后3~5d可佩戴支具下床适当活动。

4观察指标

观察记录两组术中椎管内出血量、记录术后24、48、72h及拔管当天总引流量，观察随访伤口渗血渗液、伤口表浅感染[6]、愈合情况，并统计术后住院时间。

5统计方法

统计软件为SPSS17.0数据处理软件，数据采用t检验(或近似值t检验)或χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

结果

本组患者未发生大血管、神经、脊髓、硬脊膜损伤，术后腰腿疼痛症状消失或症状明显较术前好转，治疗后均好转出院。

1术中椎管内出血量

术中记录两组椎管内出血量，F+G组较G组术中椎管内出血量明显减少，结果显示P<0.05，具有统计学意义(表1)。

表1　F+G组与G组术中椎管内出血量(mL，±s)

表1　F+G组与G组术中椎管内出血量(mL，±s)

组别F+G组G组统计结果例数4543t=6.06椎管内出血量232.28±46.05311.63±59.01P=0.021

2术后引流量

两组患者术后均引流出淡红色不凝血，F+G组术后最大引流量410mL，最小40mL，G组最大引流量894mL，最小37mL，F+G组与G组术后24、48、72h及拔管当天引流量进行t检验，结果示P<0.05(表2)。

3其它指标

观察比较术后伤口渗液渗血、伤口表浅感染、伤口愈合及术后住院时间，结果见表3。

表2　F+G组与G组术后引流量(mL，±s)

表2　F+G组与G组术后引流量(mL，±s)

24h48h72h总引流量F+G组58.04±42.34103.36±58.42128.62±67.32135.71±70.26G组176.53±114.33278.42±170.80327.21±192.93341.70±199.08t值6.376.396.396.40P值0.0230.0160.0170.011

表3　F+G组与G组术后其他观察指标比较

两组间术后伤口渗液渗血、伤口表浅感染、伤口愈合及术后住院时间比较:▼P>0.05

讨论

1腰椎后路椎管内手术止血难点及处理要点

腰椎后路减压植骨融合内固定术已成为治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及部分腰椎骨折的常用术式，腰椎结核等疾病亦常需要后路手术治疗。手术需不同程度地切除椎板、黄韧带、关节突关节、椎间盘组织及病变椎体，手术创面较大，手术时间较长，局部解剖关系复杂，手术部位深在且毗邻重要神经等结构，腰椎后路手术中来源于节段血管的椎管内血管、松质骨创面、肌肉等软组织的出血较难控制，术中及术后出血较多，笔者发现椎管内静脉丛出血最难控制。脊柱外科手术中，双极电凝止血是最为常用的止血方法[7]，但对于广泛松质骨创面、椎间隙及部位深在静脉丛出血，仍然是脊柱外科医师需要面临的棘手难题。在脊柱外科手术中常需多种止血方法联合使用，当前较为理想的方法是应用局部止血材料控制椎管内出血。

笔者基于大量的腰椎后路手术操作经验，总结控制出血的方法需注意以下几点：(1)术前检测凝血功能，合理使用凝血药物；(2)合适的体位，悬空腹部；(3)低压麻醉，控制性降压，合理的自体血回输；(4)细心的解剖操作；(5)电凝及双极电凝止血；(6)合理地局部应用冰盐水、明胶海绵、脑棉、骨蜡、生物止血材料等。笔者在处理椎管内出血时，首先是细心的解剖操作、术中控制性降压至100mmHg/70mmHg左右[8]、悬空腹部、尽量缩短手术时间。另外，局部应用止血材料如明胶海绵联合脑棉压迫出血部位。对骨创面出血，使用骨蜡可以取得良好效果，但骨蜡会影响骨面愈合，不宜过多使用。本研究中笔者将止血纱布应用于控制椎管内出血，于椎管内难以止血创面或出血的椎管内静脉丛处放置1~2枚用传统明胶海绵包裹的止血纱布，并用脑棉压迫，防止其脱落，还可以保护神经等结构。本研究结果显示F+G组术中椎管内出血量平均232.28mL，显著低于对照组311.63mL，笔者认为纤维羧甲基醚联合明胶海绵的局部应用对椎管内出血具有良好的止血效果。

2纤维羧甲基醚控制椎管内出血的作用及可能的止血机制

本组患者所使用的止血纱布为内含盐酸环丙沙星的纤维羧甲基醚钠盐，属氧化纤维素及其衍生物的一种。氧化纤维素作为局部止血材料已有六七十年的历史，其具有止血、杀菌、可溶、可吸收、加速创面愈合、减少术后粘连等特点。钠盐增加水溶性，易于形成凝胶，增强止血效果，结构内的羧基在一定程度上增强材料吸水性，增强止血效果[9]。笔者将纤维羧甲基醚联合明胶海绵应用于脊柱后路减压融合术，术中椎管内出血量明显减少，切口术后24、48、72h及拔管当天引流量也明显降低。本研究亦发现，F+G组患者术中椎管内出血较少，术后切口引流量也较少，G组患者术中椎管内出血较多，术后切口引流量也较多。因此，笔者推测术中止血效果直接关系到术后伤口引流量，由此认为腰椎后路椎管内术中局部应用纤维羧甲基醚联合明胶海绵可取得良好止血效果。有关其止血机制，可能为[10-13]：(1)与血红蛋白中铁离子结合，形成胶体颗粒，封闭毛细血管末端止血；(2)所含水溶性全吸收中性纤维素溶解后形成一定黏度的水性胶体，进而膨胀填补创面空隙或压迫血管止血；(3)溶解后的纤维素可活化多种凝血因子、凝聚血小板，起促凝作用；(4)溶解后的纤维素呈半固体胶冻状，保护创面，防止血凝块脱落。

3纤维羧甲基醚临床应用的安全性分析

纤维羧甲基醚含有羧基，羧基在接触人体血液后呈酸性，酸性度与羧基含量呈正相关。研究显示其与含有细菌接种物的生理盐水接触后其pH值持续下降至<4.0水平，低于多种微生物生存的pH值(4.4~9.0)[14-15]，在体内、体外对部分革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及耐甲氧西林的金黄色酿脓葡萄球菌均有一定的抗菌作用，在一定程度上可预防感染发生[14]。同时，研究显示其低pH值并未增加对组织的损伤及影响伤口愈合。氧化纤维素结构内存在一种酮基，负责降解与吸收，酮基与二氧化氮氧化结合后具有持续的可吸收性，7~14d即可被吸收，残留量少。有关其吸收机制，认为其与机体细胞吞噬作用有关，巨噬细胞中的水解酶(β-D-葡萄糖苷酶及β-D-葡萄糖醛酸酶)通过水解作用，降解纤维素产生的葡萄糖及葡萄糖酸[13]。本组患者术后5例发生伤口渗液渗血，约占11.1%，经局部处理后伤口一期愈合，其中2例患者术后发生伤口表浅感染，发生率约4.4%；对照组7例有伤口渗血渗液，占16.3%，其中3例发生感染，约占7.0%，但两组无统计学差异，并且两组均未发生术后切口深部感染及其他部位感染。回顾资料分析，伤口表浅感染均发生在术后4~5d，且感染前有伤口渗液渗血，致局部敷料浸湿，伤口未及时换药、更换敷料处理，病原菌得以入侵。笔者认为手术时无菌操作、微创理念、预防性抗生素的应用、及时更换浸湿的敷料至关重要。因此，腰椎后路椎管内手术局部应用纤维羧甲基醚止血材料，其组织相容性好，不增加感染率，安全性较好。

明胶海绵已广泛应用于腰椎后路椎管内手术，对部分患者而言，单用明胶海绵于椎管内静脉丛止血的作用有限，局部单独应用纤维羧甲基醚在椎管内静脉丛止血时，其易脱落，出血点易再度出血。本研究将两者联合使用，能良好解决椎管内出血，可减少术中术后椎管内出血量。因本观察研究时间较短，短期未见明显不良反应，其是否影响植骨愈合、是否完全降解及残留物对神经的影响等有待进一步临床观察。

参考文献：

[1]Lentschener C,Cottin P,Bouaziz H,et al.Reduction of blood loss and transfusion requirement by aprotinin in posterior lumbar spine fusion[J].Anesth Analg,1999,89(3):590-597.

[2]Tayyab NA,Mariller MM,Rivlin M,et al.Efficacy of aprotinin as a blood conservation technique for adult deformity spinal surgery:a retrospective study[J].Spine,2008,33(16):1775-1781.

[3]Okubadejo GO,Bridwell KH,Lenke LG,et al.Aprotinin may decrease blood loss in complex adult spinal deformity surgery,but it may also increase the risk of acute renal failure[J].Spine,2007,32(20):2265-2271.

[4]曾凡杰，陈芬兰，潘志国，等.氨甲环酸减少脊柱矫形术围术期出血的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2013,12(13)：1036-1039.

[5]于美丽，杜智.可吸收止血材料的研究现状及临床应用[J].北京生物医学工程，2008,27(2)：208-211.

[6]Salassa TE,Swiontkowski MF.Surgical attire and the operating room:role in infection prevention[J].J Bone Joint Surg(Am),2014,96(17):1485-1492.

[7]徐明慧.双极电凝器在脊柱手术中的应用及并发症[J].临床骨科杂志,2013,16(5):501-502.

[8]Hugo VA,Edward DM,Deliberate hypotension//Miller RD.Anesthesia[M].Philadelphia:Churchill Livingstone,2000:1473-1492.

[9]Wu YD,He JM,Cheng WL,et al.Oxidized regenerated cellulose-based hemostat with microscopically gradient structure[J].Carbohydr Polym,2012,88(3):1023-1032.

[10]王艳荣，赵宏宠，杨宏华，等.数字纱布减少拔牙后出血的临床观察[J].山东医药，2010,50(8)：15.

[11]钟庭彬，黄明燕，徐浩文，等.鼻内镜下电凝止血结合填塞数字纱布治疗难治性鼻出血疗效观察[J].临床耳鼻喉头颈外科学杂志，2008,22(2)：91-92.

[12]Rysava J,Dyr JE,Homola J.Surface interactions of oxidized cellulose with fibrin(ogen)and blood platelets[J].Sens Actuators B Chem,2003,90(1):243-249.

[13]Hutchinson RW,George K,Johns D,et al.Hemostatic efficacy and tissue reaction of oxidized regenerated cellulose hemostats[J].Cellulose,2013,20(1):537-545.

[14]Spangler D,Rothenburger S,Nguyen K,et al.In vitro antimicrobial activity of oxidized regenerated cellulose against antibiotic-resistant microorganisms[J].Surg Infect(Larchmt),2003,4(3):255-262.

[15]Wellisz T,Armstrong JK,Cambridge J,et al.The effects of a soluble polymer and bone wax on sternal healing in an animal model[J].Ann Thorac Surg,2008,85(5):1776-1780.

(本文编辑：黄小英)

Clinical observation of hemostatic efficacy of fiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge in posterior lumbar surgery

DENGQian-xing，OUYun-sheng，LIUBo，ZHUYong，JIANGDian-ming，HUANGQiu，WUPeng

(Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical hemostatic efficacy of fiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge used locally in posterior lumbar decompression and fusion.MethodsThere were 88 cases in this study from Mar.2014 to Jun.2014,with fiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge used in 45 cases[F+G group,20 males and 25 females with an average age of(53.68±14.39)(27-71)years] and gelatin sponge only in 43 cases[G group,94 males and 28 females with an average age of(51.25±13.87)(31-69)years],respectively.The intra-spinal bleeding,the seroma volume of drainage at 24,48,72h after operation and the day at extubation,the seepage and errhysis,wound infection,wound healing and hospital stay after surgery were recorded and analyzed.ResultsAll cases obtained improvement after surgery.The intra-spinal bleeding and the seroma volume of drainage at 24,48,72h after operation and the day at extubation were significantly different(P<0.05)between the two groups.There was no significant difference between the two groups in the seepage and errhysis,wound infection,wound healing and hospital stay after surgery(P>0.05).ConclusionFiber carboxymethyl ether combined with gelatin sponge has good hemostatic effect in posterior lumbar decompression and fusion, and can reduce the intra-spinal bleeding and the postoperative seroma volume of drainage.

【Key words】lumbar vertebrae;decompression;hemostasis;fiber carboxymethyl ether

(收稿日期：2014-12-09;修回日期：2015-03-09)

通讯作者：欧云生，E-mail：ouyunsheng2001@163.com

【中图分类号】R 687.3

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.005

文章编号：1009-4237(2015)06-0497-04