多层螺旋CT增强扫描对钝性肾损伤的诊断价值及临床意义

程　诚，王　璐，邓晓娟，李　然

·论著·

多层螺旋CT增强扫描对钝性肾损伤的诊断价值及临床意义

程诚，王璐，邓晓娟，李然

【摘要】目的探讨多层螺旋CT(MSCT)增强扫描对钝性肾损伤的诊断价值和临床意义。方法笔者回顾性分析2010年2月~2014年12月收治的122例钝性肾损伤患者的临床资料,其中男性94例，女性28例；年龄9~71岁，平均41岁。道路交通伤34例，高处坠落伤54例，其他34例。所有患者均接受MSCT扫描，96例患者进行增强扫描，患者取仰卧位，扫描范围为膈顶至耻骨联合，增强扫描包括皮质期、髓质期，47例还进行了排泄期扫描。结果根据美国创伤外科协会肾损伤分级标准将122个病例分为Ⅰ~Ⅴ级，本组患者中Ⅰ级26例，Ⅱ级26例，Ⅲ级44例，Ⅳ级14例，Ⅴ级12例。结论MSCT增强扫描对钝性肾损伤患者的诊断和分级有重大的价值，为临床治疗方案的选择有着重要的意义。

【关键词】肾损伤；CT；诊断；分级

作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射科

腹部创伤中约10%为肾损伤，肾损伤包括穿透性损伤及钝性损伤，临床上以钝性肾损伤最为常见，占所有肾损伤的80%~90%[1]，75%~80%的肾脏损伤合并有其他脏器的穿透伤或钝挫伤。肾损伤的及时诊断对于临床治疗方案的制定、减少并发症发生及改善患者预后至关重要。随着影像技术的发展，多层螺旋CT(MSCT)增强检查及后处理技术能够明确肾损伤的范围、程度、合并伤等，还可以对肾损伤进行准确分级，为临床治疗方案的选择提供重要依据。笔者收集2010年2月~2014年12月收治的122例钝性肾损伤患者的影像学及临床资料，并分析整理如下。

临床资料

1一般资料

本组钝性肾损伤患者122例，其中男性94例，女性28例；年龄9~71岁，平均41岁。道路交通伤34例，高处坠落伤54例，其他34例。临床症状及表现包括腹痛(90.9%)、肉眼血尿(60.7%)、镜下血尿(20.4%)、休克(23.5%)、腹部包块(28.7%)。其中102例患者行对症、非手术治疗，4例因全身多发伤较重放弃治疗，14例外科手术治疗，1例肾动脉介入治疗，1例死亡。

2MSCT检查技术

采用美国GE公司64层MSCT机行常规肾脏扫描，其中96例患者行增强扫描，扫描条件：120kVp，300mA，螺距0.984，容积数据采集。增强扫描采用高压注射器，经肘静脉注射Ultravist(拜耳先灵药业，370mg/mL)和30mL生理盐水，对比剂用量2mL/kg，单个受试者总量上限为120mL，对比剂注射流率为3.5mL/s。患者取仰卧位，扫描范围为膈顶至耻骨联合。定位及平扫完成后行皮质期、髓质期及排泄期扫描。延迟时间分别为皮质期15~25s，髓质期50~60s，排泄期180~240s，根据情况部分患者延时至6min以上。

3影像观察与分析

扫描完成后由2名经验丰富的腹部放射学医师对肾脏损伤患者图像进行分析，仔细观察肾实质、血管和集合系统有无损伤，并根据美国委员会创伤外科协会(AAST)器官损伤分级系统第一部分(OISI-1)对肾脏损伤进行分级：Ⅰ级为肾挫伤，包膜下血肿,无实质裂伤；Ⅱ级无扩大的肾周血肿，肾实质裂伤深度<1.0cm，无尿液外渗；Ⅲ级为肾实质裂伤>1.0cm，未累及集合系统；Ⅳ级为实质裂伤扩展至肾髓质及集合系统，或肾动、静脉分支损伤或栓塞；Ⅴ级为肾脏多处裂伤，毁损伤，肾动静脉离断伤。

结果

本组122例钝性肾损伤患者均行MSCT检查，其中96例行增强扫描，47例患者还行排泄期扫描。其中I级损伤26例，单纯包膜下血肿12例，表现为肾边缘弧形或梭形稍高密度影(图1)，单纯挫伤10例，表现为延迟期肾实质内小片状或条状弱强化或未强化区，损伤区域未累及肾脏包膜(图2)，挫伤伴包膜下血肿4例。II级损伤26例，CT表现为<1.0cm的肾实质内低密度影，增强后各期均无强化，同时合并包膜下或肾周血肿，肾周血肿局限在肾脏与肾周筋膜之间，周围侧椎筋膜增厚(图3)。Ⅲ级44例，CT表现为>1.0cm的肾实质内低密度影，外伤未累及肾脏集合系统，增强后各期均无强化，肾周可见不规则或弧形高密度影(图4)。Ⅳ级共14例，表现为累及到集合系统和肾血管的深度撕裂，其中出现局限性或大片状肾梗死6例(图5)，出现肾周巨大血肿(图6)或扩展性腹膜后血肿5例，出现活动性出血2例(图7)，出现肾盂损伤造影剂外漏2例(图8)，其中1例既有肾周血肿又伴有肾脏局部梗死。Ⅴ级6例，表现为肾实质多处裂伤，肾蒂血管损伤，肾周较大或扩展性腹膜后血肿，其中肾脏毁损伤4例，肾静脉血栓形成1例，肾动脉截断1例(图9)。

本组Ⅰ~Ⅲ级患者中除1例因全身多发伤较重放弃治疗外，其余均非手术治疗；Ⅳ级患者中6例行剖腹探查，1例行肾动脉介入治疗，1例放弃治疗，其余均非手术治疗；Ⅴ级患者中8例手术切除，2例放弃治疗，1例死亡，1例非手术治疗。

图1患者男性，24岁，道路交通伤并高处坠落伤致Ⅰ级肾损伤，平扫显示右肾外缘梭形高密度影，提示单纯性包膜下血肿

图2患者女性，38岁，道路交通伤并高处坠落伤致Ⅰ级肾损伤，右肾实质内延迟期小片状或条状弱强化区，损伤区域未累及肾脏包膜

图3患者男性，59岁，跌伤致Ⅱ级肾损伤，左肾皮质浅裂伤(裂伤深度<1cm)，裂伤区周围见弧形稍高密度影，肾周血肿局限在肾脏与肾周筋膜之间，周围侧椎筋膜增厚

图4患者女性，67岁，道路交通伤致Ⅲ级肾损伤，左肾皮质深裂伤(裂伤深度>1cm)，未累及肾脏集合系统，增强后各期均无强化，裂伤区周围见片状高密度影

图5患者女性，23岁，高处坠落伤致Ⅳ级肾损伤，右肾上极出现楔形无强化区，考虑肾梗死(黄箭头)，提示肾分支血管受累

图6患者男性，49岁，摔伤致Ⅳ级肾损伤，显示左肾重度多处撕裂伤，肾周巨大血肿(黄箭头)，血肿包裹于肾包膜下

图7患者女性，32岁，击打伤致Ⅳ级肾损伤。a.显示左肾裂伤区周围斑片状高密度影，提示肾周血肿，肾周筋膜增厚;b.显示增强后裂伤区见造影剂漏出征象(黄箭头)，提示活动性出血

图8患者男性，46岁，跌伤致Ⅳ级肾损伤。a.显示排泄期肾盂输尿管交界处造影剂漏出征象(黄箭头);b.显示经最大密度投影(MIP)重建后确切造影剂漏出部位及范围(黄箭头)，提示肾盂输尿管交界区损伤

图9患者男性，18岁，道路交通伤致Ⅴ级肾损伤。a.显示左肾动脉近段截断征象(黄箭头)，远段肾动脉有显影；b.显示经MIP重建后，左肾动脉截断征象明确(黄箭头)，提示肾蒂血管损伤

讨论

肾脏属于腹膜后器官，周围有肋骨、脊柱、腰大肌、腰方肌及腹膜等的保护，但肾脏钝性损伤在创伤中仍比较常见[2]。道路交通伤是造成肾脏损伤的最主要因素之一，通常继发于位置较低、直接而快速的减速伤或相邻肋骨断裂后的刺伤。如患者有肾脏疾患如肾盂积水、异位肾、肾囊肿或肿瘤则更容易引起肾脏损伤。在临床工作中,肾脏钝性损伤往往并不是主要伤，而是合并了其他脏器的损伤。因此伤情的全面评估十分重要。有文献报道，在钝性腹部创伤中80%~90%的肾损伤是次要伤[3]。

肾脏钝性损伤的临床表现包括血尿、腹痛、发热及低血压、腹部包块等，其中血尿和低血压是评价肾脏损伤两个最重要的指标。但是，血尿严重程度和肾脏损伤严重程度之间并没有直接关联。Szmigielski等[1]发现24%的肾动脉栓塞和肾盂损伤都不会出现血尿，因此临床症状不足以成为判断肾脏损伤严重程度的指标。MSCT尤其是增强CT已逐渐取代了超声成为肾脏钝性损伤最主要的检查方法，CT可以准确评价肾脏损伤程度、观察有无尿外渗、肾周出血和肾蒂有无损伤等，还可发现临床上被病情掩盖的活动性出血和假性动脉瘤等。

肾脏钝性损伤患者通常在CT平扫时就能提供部分诊断信息。本组病例中82例患者在CT平扫图像上就能发现肾包膜下或肾周血肿。肾包膜下血肿在CT平扫上表现为肾脏外缘弧形或不规则稍高密度影，CT值为50~100Hu，范围较大时可压迫肾实质，肾周脂肪间隙模糊，可出现肾前筋膜和侧椎筋膜增厚等，但是CT平扫图像提供的信息毕竟有限，无法准确判断肾实质损伤深度、无法确定有无血管损伤，甚至笔者发现一些薄层包膜下血肿在平扫中的漏诊率也达到了40%，因此，CT增强扫描在诊断肾脏钝性损伤方面显得十分重要。

常规肾脏增强检查包括实现肾皮质期、髓质期的扫描，通常在患者基本情况较好并不需立即手术时建议加做肾排泄期图像。增强后能得到更多肾脏损伤的信息，可以发现CT平扫上无法发现的征象，还可对肾脏损伤进行术前分级，现已被公认是真正快速、有效的诊断方法[3]。被定为I级损伤的患者影像表现为肾脏无明显实质裂伤，部分可见肾实质强化减弱，肾周有少许渗出或单纯肾脏包膜下血肿。当出现强化的肾皮质或髓质区见楔形、线形无强化区，提示肾实质裂伤，根据其裂伤深度是否>1.0cm分为Ⅱ、Ⅲ级。Ⅳ级是指排泄期裂伤区造影剂漏出，提示肾脏损伤累及集合系统，这也成为区分Ⅲ、Ⅳ级肾脏损伤的标准，因此怀疑有肾脏钝性损伤时排泄期增强CT扫描是必不可少的[4]。本组病例中就有1例肾盂破裂伤未行排泄期扫描而漏诊。同时Ⅳ级肾损伤中还包括肾动静脉分支的损伤，其影像学可以表现为局部楔形或大片状肾梗死或动脉期肾实质裂伤区周围造影剂外漏。肾动脉栓塞是最常见的肾血管损伤，一般好发于减速伤，减速伤可以导致内膜撕裂和拉伸形成内膜瓣，从而形成血栓后向远处延伸，最后导致肾脏梗死，同时减速伤还可以造成肾动脉分支破裂，从而造成局部活动性出血[5]。Ⅴ级肾脏损伤是最严重的创伤，包括肾脏毁损伤、肾盂输尿管结合处完全撕裂以及肾动静脉断裂等。肾脏毁损伤一般是多处撕裂造成的肾实质严重受损以及肾动脉主干损伤后造成的肾实质梗死。本组病例中笔者通过后处理重建肾动脉，可以通过MIP、三维容积重建(VR)和多平面重建等技术直观地发现肾动脉损伤和集合系统破裂的情况。CT血管造影(CTA)肾动脉重建技术更是能提供大部分肾动脉造影才能提供的信息，减少不必要的有创性肾动脉造影检查，同时也可以对血流动力学稳定、需选择性肾动脉栓塞治疗的患者提供较精确的信息[6]。

除了一些十分严重的肾损伤外，临床一般选用非手术治疗，在本组收集的所有肾脏钝性损伤患者中，手术率为11.4%，低于文献上所报道的35%，其中Ⅳ级肾损伤手术率为50%，Ⅴ级肾损伤手术率为60%，Ⅰ~Ⅲ级手术率仅为1%，因此作为放射科医师，在患者治疗前清晰认识肾脏损伤的征象和对其进行分级显得格外重要[7]。分级为Ⅰ~Ⅲ级的患者经非手术治疗后一般都预后良好，Ⅳ级肾脏损伤中如存在范围为50%以下的肾脏组织梗死也可以采取非手术治疗。Santucci等[8]对78例采取非手术治疗的Ⅰ~Ⅲ级钝性肾损伤患者进行定期随访，发现患者肾功能都趋于良好。在所有征象中，唯一必须手术治疗的就是危及生命的肾动脉活动性出血，其次严重的肾主干动脉栓塞也需及时诊断治疗，因为肾脏功能将在2h热缺血时间后迅速丧失。而单纯尿外渗并非是手术指征，据文献报道，有87%的尿外渗患者可以自愈[2]。

MSCT增强扫描目前已广泛应用于钝性肾损伤的术前诊断，其具有扫描速度快、覆盖范围大、图像分辨率高等优点，通过容积数据采集的信息可进行多种形式的图像重建，其以精确、直观的信息为钝性肾损伤治疗方法的选择提供准确的依据[5]。

参考文献：

[1]Szmigielski W,Kumar R,Al Hilli S,et al.Renal trauma imaging: diagnosis and management,a pictorial review[J].Pol J Radiol,2013,78(4):27-35.

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[4]李然，陈蓉，张伟国,等.MSCT诊断外伤性肾盂输尿管交界处破裂致造影剂外漏一例[J].创伤外科杂志，2011,13(4)：379-380.

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[8]Santucci RA,McAninch JW,Safir M,et al.Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney[J].J Trauma,2001,50(2):195-200.

(本文编辑：黄利萍)

Diagnostic value and clinical significance of multi-slice spiral CT enhanced scanning in blunt renal trauma

CHENGCheng,WANGLu,DENGXiao-juan,LIRan

(Department of Radiology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military

Medical University，Chongqing400042,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value and clinical significance of multi-slice spiral CT(MSCT) enhanced scanning in blunt renal trauma.MethodsThe clinical data of 122 patients with blunt renal trauma treated in our hospital from Feb.2010 to Dec.2014,including 94 males and 28 females with an average age of 41(9-71)years,were retrospectively analyzed.There were 34 cases injured by traffic accident,54 cases by high falling and 34 cases by other causes.All of these cases underwent abdomen MSCT scans and 96 cases underwent enhanced scans.All of these patients were scanned in the supine position and the scan range was from the diaphragm to symphysis pubis.We used MSCT for the corticomedullary phase and the nephrographic phase enhanced scanning.Totally 47 patients performed excretory phase scan.ResultsThe 122 cases were divided into Ⅰ-Ⅴ grades according to American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale for the Kidney.Among them 26 were grade Ⅰ, 26 were grade Ⅱ, 44 were grade Ⅲ, 14 were grade Ⅳ and 12 were grade Ⅴ.ConclusionThe MSCT enhanced scanning has great value on diagnosis and classification of patients with blunt renal trauma.It also plays an important role in the choice of the treatment.

【Key words】renal injuries;CT；diagnosis;grading

(收稿日期：2015-03-25；修回日期：2015-05-06)

通讯作者：李然，E-mail：liranran1982@163.com

【中图分类号】R 691.6

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.014

文章编号：1009-4237(2015)06-0534-04