显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的术中配合与护理

霍春慧，李丽群，张毅华，韩雪冬

（1.吉林大学白求恩第一医院第三手术室，长春 130021;2.吉林省人民医院，长春 130021;3.桦甸市血站，吉林 桦甸 132400）

显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的术中配合与护理

霍春慧1，李丽群1，张毅华2，韩雪冬3

（1.吉林大学白求恩第一医院第三手术室，长春 130021;2.吉林省人民医院，长春 130021;3.桦甸市血站，吉林 桦甸 132400）

目的 观察显微镜下颅内动脉瘤夹闭术患者的术中配合情况与护理经验。方法 选择吉林大学白求恩第一医院神经外科手术室2013年5月—2013年9月在显微镜下实施动脉瘤夹闭术的患者51例，显微镜下行动脉瘤夹闭术，同时配合手术前后护理方法，观察平均手术时间、出血量，以及患者手术前后精神状态情况。结果 手术过程顺利，平均手术时间3.1 h，术中平均出血量330 mL，其中49例患者术后状态良好，2例患者术后昏迷状态，留置气管插管返回重症监护病房。结论 充分的术前准备，密切观察和控制术中血压，熟练、精确的术中配合是保证动脉瘤夹闭手术顺利进行的重要因素。

颅内动脉瘤;夹闭术;手术;护理

颅内动脉瘤是由于颅内动脉管腔局部的异常扩张而形成的膨出，好发生于颅底动脉环，常伴管壁结构的薄弱和缺损，是发生在蛛网膜下腔出血（SAH）的最常见原因，一旦破裂出血常产生严重症状，甚至导致患者死亡，病死率为50%。颅内动脉瘤目前主要采用显微镜直视手术夹闭和血管内栓塞2种方法治疗。动脉瘤夹闭术是显微镜下，用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，将动脉瘤排除于血循环之外，以防止再次发生破裂，并保持载瘤动脉通畅，保证灌注区供血，这是处理颅内动脉瘤理想和最常用的方法［1］。动脉瘤夹闭术通常需要在显微镜辅助下进行，手术医生需要集中精力于镜下操作，因此手术的成功除要求医生有熟练的技术外，术中护士的密切配合，也起到重要作用［2］。吉林大学白求恩第一医院第二手术室2013年5月—9月在显微镜下实施动脉瘤夹闭术51例，现将手术配合与护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 51例患者，男21例，女30例;年龄36～68岁，平均57岁。全组病例均是以蛛网膜下腔出血起病，Hunt＆Hess分级Ⅰ级19例，Ⅱ级29例，Ⅲ级3例，均行头部CTA或者DSA检查明确诊断为颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤27例、后交通动脉瘤21例、大脑中动脉瘤3例。所有患者均在出血3 d以内行显微镜下动脉瘤夹闭术，手术时间1.5～6.8 h，平均手术时间3.1 h，术中出血量150～2 000 mL，平均出血量330 mL。

1.2 手术方法 所有患者均经口气管插管静脉复合麻醉，在显微镜下行动脉瘤夹闭术，均采用标准翼点入路，用磨钻及铣刀成形骨瓣、磨除蝶骨嵴。切开硬脑膜，必要时行脑室穿刺，抽取脑脊液减压，在显微镜下打开侧裂释放脑脊液，分离神经、动脉，暴露载瘤动脉，显露瘤颈，选取合适的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈，然后充分暴露瘤体，确认夹闭完全，载瘤动脉通畅。最后充分止血，严密缝合硬脑膜，放置硬膜外引流，用钛连接条固定骨瓣复位，逐层缝合切口。

1.3 护理要点

1.3.1 术前访视 除急诊手术患者外，术前1天需到病房访视患者，阅读病历，了解患者病情及动脉瘤位置、形状、大小、手术入路、手术方式，向主管医师了解大概手术需要时间及手术复杂程度，做到心中有数，准备手术体位，有效选择动脉瘤夹的形状和大小，仔细核对患者的血型、输血同意书、输血单是否完整、一致，为第二天的取血和输血做好准备。简要向家属介绍手术目的、麻醉方法、手术过程，介绍成功病例鼓励患者及家属，告知需要家属配合的注意事项和术前指导，患者需要禁食、水8～12 h。防止麻醉后引起呕吐堵塞呼吸道引发窒息。减轻患者心理压力，打消患者手术前因对手术未知所产生的恐惧、焦虑，以积极心态配合手术［3］，本组1例患者因颅内血管条件较差，微导管无法到位，介入栓塞手术失败而转为开颅动脉瘤夹闭术，患者精神极度紧张，害怕疼痛及再次手术失败，欲拒绝手术，经过护士术前访视，舒缓患者压力，使患者积极配合顺利完成手术治疗。

1.3.2 物品准备 准备气动铣刀、磨钻等开颅器械以及手术显微器械，备好显微镜，备足各种型号动脉瘤夹及不同角度动脉瘤夹钳数把、动脉瘤临时阻断夹3～4枚、引流管及负压引流装置、自动牵开器、按需准备头架，以及至少2套负压吸引装置，用于手术过程中患者的动脉瘤突然破裂导致的术中大出血。检查并确认各仪器设备的性能，确保处于完好备用状态。同时准备充足的生理盐水、胶体液、罂粟碱、速即纱及急救药品等。

1.3.3 器械护士的配合 器械护士提前30 min刷手，检查物品是否齐备，和巡回护士共同清点棉片及缝针及器械，并按照手术过程的进度有序的摆放各种手术器械，准备好各种规格的带线小棉片。协助安装吸引器、双极、电刀等，帮助贴好抗菌贴膜。手术选用标准翼点入路，逐层切开皮肤、皮下、肌层，头皮拉钩固定。打开骨瓣，剪开硬膜进入颅内，更换显微手术器械;协助术者安装自动牵开器;在术者分离动脉瘤体及瘤颈的过程中，通过录像显示屏密切观察手术步骤，及时提供神经剥离子、显微剪刀、双极电凝镊，并及时将双极电凝镊尖的焦痂清理干净;备临时阻断夹以防动脉瘤破裂出血时临时阻断载瘤动脉，使用临时阻断夹时，护士应帮助计时，及时提醒手术医师，阻断的时间不能超过15 min;动脉瘤暴露完成后，按术者要求提供合适的动脉瘤夹及持夹钳，给术者传递动脉瘤夹时，应握住动脉瘤夹的前端;动脉瘤夹闭完成后，备好罂粟碱温盐水冲洗湿敷血管，减少机械刺激引起的血管痉挛;然后与巡回护士共同清点脑棉片及缝针无误后，准备硬膜外引流管，常规关颅，术终整理器械。显微器械比较精细，在清洗、消毒时格外细心，避免互相撞击，锐利器械需加保护套。

1.3.4 巡回护士配合 巡回护士核对病人无误后，将病人接至指定手术间，室内光线良好，空气清新，温度保持在18～20℃，湿度55% ～60%，消毒指标合格。并安抚病人情绪，避免患者紧张。撤下手术床头板，移患者至手术床上，搬动时注意保护患者头部，防止外力及震动引起瘤体出血［4］。选择16～18号静脉留置针建立两条静脉通路，保证术中紧急情况时快速输液、输血，保持静脉通畅;连接心电监护、血氧饱和度、无创测压;连接并调节显微镜待用;并为患者进行导尿，妥善固定尿管，并将尿管开放置于有刻度的无菌玻璃瓶内，以准确记录术中尿量;为患者黏好眼贴，防止眼结膜干燥受损。协助医生摆放患者体位，上肢置身体两侧，腘窝部软枕垫高20°，四肢适当约束。同时做好患者的皮肤保护，以防止因手术时间过长而导致患者的皮肤组织出现损伤。术中配合麻醉师进行控制性降压以减少术中动脉瘤破裂出血的机会;保持吸引器通畅，并根据患者术中的实际要求，随时调整功率，备好第2只吸引器，以防术中动脉瘤破裂出血时可以快速清除视野内积血，从而迅速地处理动脉瘤;随时注意观察手术进度以便提供相应的物品。手术过程中对患者的生命体征、引流物的颜色、量、输液量、出血量、尿量等进行密切的监测，保证患者输液、输血的通畅，预防患者低体温，并对患者的情况随时报告。

1.4 术中并发症的观察与护理 1）动脉瘤破裂:无论是麻醉过程中，还是手术过程中的动脉瘤破裂都是非常危险的，将使患者的致死致残率显著增高［4］。一旦发生动脉瘤破裂，应及时连接两路吸引器，并加速输血输液。有条件时可安装自血回输装置进行自血回收。同时巡回护士可徒手摸到患者动脉瘤同侧颈动脉搏动处，将颈总动脉压在第六颈椎横突上暂时阻断入颅血流。若术中使用临时阻断夹，一般应控制在15 min之内，否则可加重脑血管痉挛或发生脑缺血。阻断载瘤动脉时护士需配合麻醉师将血压及时回升至正常范围，以改善脑侧支循环对抗危险供血区的脑缺血，并准确记录阻断时间。本组有3例在分离或夹闭时发生动脉瘤破裂，经临时阻断载瘤动脉均得到有效控制，顺利夹闭动脉瘤颈及配合快速输液扩容、输血等抢救措施，患者术后状态良好。2）脑血管痉挛:手术时的机械刺激及血液刺激均可引起反射性脑血管收缩，严重时可造成脑缺血或脑损害。所以夹闭瘤颈后，要尽量吸除脑池积血，术野应用生理盐水或尼莫地平注射液冲洗，以减少脑池内积血。如术中出现明显的脑血管痉挛，可使用浸有罂粟碱注射液的脑棉片敷于载瘤动脉上数分钟。预防低体温的发生，因为低体温对手术切口、心血管系统、凝血机制、代谢系统、中枢神经系统等都有危害。给予患者身体包裹，输液、输血用加温器将液体、库血进行加温。这也有利于手术后麻醉苏醒。

1.5 术后观察 手术结束后，协助医生加压头部，密切观察患者意识恢复情况、双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏，如一侧瞳孔散大，除外术中动眼神经损伤的可能，往往是再出血导致的脑疝形成，应及时复查头部CT，明确诊断。保持呼吸道通畅，及时吸去口咽部分泌物，吸痰前后给予纯氧吸入，拨除气管导管后，面罩给氧，氧流量为4～5 L/min。注意保暖，严防患者在苏醒过程中抓脱敷料、管道，防止坠床。观察引流袋内引流液的量、色，如果短时间内量增多，通知医生查看原因，必要时急查头颅CT。当患者神志清醒、血氧饱和度＞95%、血压及脉搏稳定30 min以上［5］，巡回护士同手术医生、麻醉师共同护送患者回病房，并向病房护士交班。

2 结果

手术过程顺利，手术时间1.5～6.8 h，平均手术时间3.1 h，术中出血量150～2 000 mL，平均出血量330 mL。其中49例患者术后状态良好，2例患者术后昏迷状态，留置气管插管返回重症监护病房。

3 小结

动脉瘤的病灶部位一般位于颅内深处、手术难度较高，动脉瘤夹闭术的成功与否与多种因素有关，如手术时机的选择、麻醉的密切配合、术者熟练的显微镜下技术等［6］，同时与手术室护士的通力合作密不可分。术中配合的护士必须拥有丰富的专业知识及专业技能，熟悉术中需使用的手术器械及相关的配套设施，知晓手术的相关步骤及局部解剖操作规程，了解不同型号动脉瘤夹的特点，并反复练习上夹操作［7］。严格把好无菌技术关，限制手术间人员数量，减少感染机会，同时手术室护士对患者病情严密细致观察和积极的预见性处理，都是手术成功的保障。

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［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:776.

［2］张珊珊.颅脑内动脉瘤夹闭术的术中护理研究［J］.国际护理学杂志，2013，32（4）:676-677.

［3］杨筱蓉.术前访视在微创外科手术中的作用［J］.海南医学院学报，2008，14（1）:87-89，97.

［4］姚文英.23例颅内动脉瘤显微夹闭术的术中配合与护理［J］.中华护理杂志，2007（2）:169-171.

［5］徐启明.临床麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2008.422.

［6］郝继山，李旭东，梁恩和.前交通动脉瘤的显微手术治疗［J］.中华神经医学杂志，2005，4（2）:168-169.

［7］蒋红.显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的手术配合与护理［J］.全科护理，2013（33）:3079-3080.

Intraoperative cooperation and nursing of microsurgical clipping of intracranial aneurysm

HUO Chunhui1，LI Liqun1，ZHANG Yihua2，HAN Xuedong3
（1.The Third Operating Room，The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China;2.People Hospital of Jilin Province，Changchun 130021，China;3.Blood Station of Huadian，Huadian 132400，Jilin Province，China）

ObjectiveSummarize intraoperative cooperation and nursing of 51 cases of microsurgical clipping of intracranial aneurysm.MethodsTo summarize intraoperative cooperation and nursing essentials of aneurysm clipping，a retrospective analysis was conducted on the patients who had received microsurgical clipping surgery in the operation room of department of neurosurgery of the first Bethune Hospital of Jilin University between May 2013 and September 2013.ResultsAll operation went smoothly，the average operation time was 3.1 h，and the average intraoperative blood loss was 330 mL，49 patients were in good condition after the operation，2 patients with postoperative coma indwelling intubation returned to the intensive care unit.ConclusionSufficient preoperative preparation，close observation，control of blood pressure in operation，and skilled，accurate cooperation in operation is an important factor to ensure the aneurysm clipping operation smoothly.

intracranial aneurysm;clipping;surgery;nursing

R

A

2095－6258（2015）04－0836－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.067

吉林省卫生和计划生育委员会课题“颅内血管病的外科治疗”（2009R009）。

霍春慧（1964－），女，主管护师，主要从事手术外科护理研究。

2015－03－21）