小儿心力衰竭的诊断与治疗探讨

2015-02-20陈玉兰

心血管病防治知识 2015年12期

关键词：先天性心脏病心肌

陈玉兰

（黑龙江省杜尔伯特蒙古族自治县蒙古族医院，黑龙江大庆166254）

小儿心力衰竭的诊断与治疗探讨

陈玉兰

（黑龙江省杜尔伯特蒙古族自治县蒙古族医院，黑龙江大庆166254）

心力衰竭是常见的临床综合征，发病原因是由于心脏疾病导致心排血量降低，而静脉压力显著上升，进而造成全身性病理生理反应及其他症状。心力衰竭是儿童常见急重症之一，处理不及时很可能对患儿的生命安全构成威胁。小儿由于处于生长发育的阶段，其生理构造与成年人有着较大的区别，且发病的原因和机制也与成人不同，先天性心脏病造成的心力衰竭占75%以上。随着医学的发展对小儿心理衰竭病理机制的研究越来越深入，而诊断和治疗方法也明显进步，本文对小儿心理衰竭的诊断和治疗进展进行综述。

小儿心理衰竭；先天性心脏病；诊断与治疗

成年人的心力衰竭原因大多是由于冠心病造成的心室功能不全，而小儿心理衰竭的主要原因是由于心室负荷增加[1]，一般情况下患儿的心肌功能正常。尤其是新生儿的心肌结构和成人有着很大的区别，心肌细胞中的非收缩成分占有较大的比例，肌浆网的比例较小，其心肌收缩的储备能力非常有限、心肌的顺应性不高。且随着年龄的增长和机体的发育将会不断发生变化，因此可知，小儿心力衰竭的诊断和治疗应当重视年龄因素的影响。

1 小儿心力衰竭的诊断

心力衰竭症状发生的主要原因是由于心脏的泵血功能异常，以及病理与生理代偿反应相互产生影响，其中某些症状缺乏特异性。只有结合临床表现、神经体液以及血流动力学进行综合分析才能够明确病因、方便诊断[2]。小儿心力衰竭的病因和年龄之间有着一定的联系，而不同的病因可能造成左心、右心甚至是全心衰竭。左心衰竭非常明显的特征是肺循环异常、而右心则表现为体循环淤血，心力衰竭患儿通常兼具两种表现。

1.1 小儿心力衰竭的病因

（1）未成熟的患儿发生心力衰竭主要由于液体量过多、动脉导管未闭、肺源性心脏病以及高血压等；（2）足月的新生儿心力衰竭的主要原因有窒息性心肌病、复杂性先天性心脏病、左侧梗阻性先天性心脏病、病毒性心肌炎；（3）婴儿则是由于室间隔缺损、动静脉瘘、左冠状动脉起源异常、川崎病、心肌病等；（4）儿童发生心力衰竭的主要原因有急性高血压、心内膜炎、肺源性心脏病、心肌病以及风湿热等。

1.2 小儿心力衰竭的主要临床表现

（1）心肌功能异常。主要表现为心脏体积扩大、心动过速、外周灌注不良、第一心音低钝（新生儿期不明显），小部分患儿会出现四肢末端冰凉和交替脉的症状；（2）肺部淤血。表现有呼吸急促、呼吸困难和发绀，肺水肿患儿会出现肺部啰音，由于心脏扩大对支气管产生压迫劲儿出现哮鸣音，亦或是咯泡沫血痰，婴幼儿期间少见[3]；（3）体循环淤血。主要表现为肝脏肿大、颈部静脉怒张以及水肿，婴儿经常表现为全身性水肿。

1.3 小儿心力衰竭的评估

基于纽约心脏病学会提出的儿童心脏病心功能分级方案对患儿的心衰程度进行评估，主要分为四级：I级：患儿的体力活动无限制，学龄期的患儿可以正常活动；II级：休息过程中没有不适，一般性活动会诱发疲乏、心悸等症状，部分患儿出现继发性生长障碍；III级：体力活动明显受到限制，短时间的步行会感到心悸及呼吸困难，具有继发性生长障碍表现；IV级：休息状态下，永远会出现心力衰竭症状，活动后症状加剧。

2 小儿心力衰竭的治疗

2.1 常规性治疗

（1）氧气治疗。为患者提供氧气，尤其是严重心力衰竭伴有肺水肿的患儿需要提供氧气缓解症状。同时需要注意的是通过动脉导管开放获得生存的新生儿给予氧气可能会导致动脉导管关闭，产生严重的后果[4]；（2）休息和饮食治疗。保持卧床休息状态，烦躁的患儿使用镇静剂予以干预，婴幼儿喂奶应该少量多次，儿童患者应当多使用富含维生素、低盐的食物，发作期间限制水量，保证大便通畅。在发病之后，年纪稍大的儿童应当采取半卧位，婴幼儿则抱起保持下肢下垂，以减少静脉回流；（3）促进水电解质平衡。心力衰竭发生之后容易出现肾功能不全，进而导致酸碱与水电解质紊乱，应当通过补液等措施予以纠正。

2.2 药物治疗

（1）急性心力衰竭。急性心衰是由于心脏结构功能异常，短时间内心脏排血量显著下降进而造成静脉急性淤血多发生在心脏手术之后，或是爆发性心肌炎，治疗原则为通过正性肌力药物增强患儿的心肌收缩力，可应用利尿剂、血管扩张剂等减小心脏的负荷。对于严重肺水肿的患儿，在应用利尿剂、血管扩张剂的基础上给予苯巴比妥或是吗啡镇静，采用机械通气，缓解肺水肿；（2）慢性心力衰竭。慢性心力衰竭的发生原因可能是心脏结构功能异常，便造成，其主要特征为心脏代偿性扩大、心肌重塑等，其治疗关键在于缓解临床症状以及逆转心肌重塑[5]。通常应用强心苷、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及β受体阻滞剂等进行治疗，其中β受体阻滞剂应当在患儿心衰症状稳定之后开始使用，由小剂量开始逐渐增加根据患儿的具体情况，坚持个体化治疗的原则。

2.3 病因治疗

大量左右分流的先天性心脏病患儿容易合并患有有心力衰竭，通过药物治疗的效果不佳，在感染得到控制之后应尽快对先天性心脏病进行治疗；肺动脉高压造成的心衰则应当进行降压处理；此外出现心原性休克和心律失常的患儿也应当首先纠正心律和平衡酸碱等。

2.4 机械治疗

部分患儿利用药物治疗无效，或者是是低心排量的患儿应用机械循环支持非常重要。在心力衰竭难以恢复的情况下，机械辅助支持能够完成心脏移植之前的过渡治疗。主要包含有体外膜肺氧合、动脉内气囊泵以及心室辅助装置，前者在小儿心力衰竭的治疗中应用较多。