心脏CT在临床心脏电生理中的应用进展

马雯

（内蒙古包头市妇幼保健所，内蒙古包头014030）

✿综述及其他✿

心脏CT在临床心脏电生理中的应用进展

马雯

（内蒙古包头市妇幼保健所，内蒙古包头014030）

心脏CT成像已成为一种安全有效的无创成像方法。心脏CT成像的临床应用拓展包括：无创冠状动脉成像、评价心脏结构和功能、先天性心脏病的诊断等。近年来，心脏CT在临床心脏电生理方面的应用日益增多。本文就心脏CT在临床心脏电生理中的应用进展方面作一综述。

心脏CT；心脏电生理

随着多层螺旋CT（MSCT）技术的迅速发展，MSCT的时间分辨率不断提高，心脏CT成像已成为一种安全有效的无创成像方法。近年来，随着心内膜标测、导管射频消融、心脏再同步治疗[1]等临床心脏电生理治疗方法的发展，心脏CT在临床心脏电生理方面的应用日益增多。心脏CT可提供直观的心脏、肺动静脉、冠状动静脉及大血管的三维解剖学结构，有效地提高临床电生理治疗的成功率和安全性，开拓了MSCT应用的新领域。心脏CT在临床心脏电生理中的应用主要包括：导管消融治疗房颤中的肺静脉成像，电生理标测系统与CT一体化成像指导导管射频消融，CRT前的冠状静脉成像，心律失常基质的无创评价等。

1 房颤导管消融前的肺静脉CT成像

心房颤动是临床上最常见的心律失常。目前，导管和外科消融治疗房颤已成为心律失常领域临床实践和研究的重点[2]。在治疗中，无论是肺静脉节段性消融或是环肺静脉消融，准确了解肺静脉解剖对于提高射频消融手术的成功率极其重要[3]。目前评价肺静脉的方法主要有选择性肺静脉造影、食管多普勒超声（TEE）、核磁共振（MRI）及MSCT。肺静脉造影对肺静脉和左心房为有创性检查，且检查费用相对较高临床上不宜广泛应用。TEE超声探头在左房后食管内，检查窗口小，右下肺静脉不宜达到，测量角度受限，对肺静脉和左心房的整体显示不理想可重复性较差。MRI对肺静脉及其与左心房关系的显示与MSCT相比仍有一定差距[4]。因此，上述三者均不是理想的检测肺静脉的影像学方法。MSCT具有较高的时间和空间分辨率，通过三维图像后处理技术可以全面直观地显示心血管的形态和结构，对肺静脉及其与左心房关系的显示具有良好的效果。在进行射频消融术前行MSCT肺静脉成像有助于了解肺静脉开口部位、分支特征和走行情况，以及有无肺静脉先天发育畸形，同时还能用于显示左心房是否有附壁血栓等其他异常影像学表现，从而为射频消融术的顺利进行提供帮助。因此MSCT可为心房颤动射频消融肺静脉电隔离术前的常规影像学检查手段，对消融术后的患者进行CT肺静脉复查，可以评价肺静脉开口部位的管腔和管壁在射频消融术后的变化，有助于及时发现肺静脉有无狭窄或闭塞情况，利于下一步治疗方案的制定[5]。

2 三维心脏电解剖标测与CT影像融合技术（CARTO-Merge）指导射频消融

三维电解剖标测系统（Carto）指导下的环肺静脉线性消融（CPVA）是目前消融治疗心房颤动的最常用的策略[6]，如何保证CPVA消融线的连续完整以及如何准确定位肺静脉开口是该技术成功的关键。Carto系统构建的电解剖图是一种模拟图，与患者的心脏形态存在一定的差别，不能完全代表复杂和具有高度变异性的左心房和肺静脉的解剖特点。Carto-Merge是一种新技术，三维电解剖标测构建的电解剖图后，通过应用MSCT所采集的原始数据可直接输入到三维标测系统中，能够提供真实的心脏结构并指导完成导管消融术。在导管消融过程中，以术前MSCT的三维解剖图形为依据，根据患者的肺静脉实际特点设计和实施不同形状的环肺静脉线性消融。消融过程中可实时了解消融导管远端与心房壁的贴靠情况，从心脏外和心腔内观察导管远端的位置，有助于随时发现消融导管是否移位。因此，应用Carto-Merge技术不但可缩短手术和X线曝光时间、减少手术相关并发症的发生，也有利于保证消融损伤的透壁和连续性，增加消融的有效性，降低术后房颤的复发率。

3 房颤导管消融后肺静脉CT成像

获得性肺静脉狭窄或闭塞是一种由于在肺静脉内误放电导致的少见的严重并发症。射频消融放电后，肺静脉周围较小的无症状的解剖学改变普遍存在。无症状肺静脉狭窄病人的连续性随访结果显示，许多无症状损害可发展为不可预测的严重狭窄或完全闭塞[7]。利用无创性方法测量肺静脉狭窄程度并进行早期干预可改善肺异常灌注，改善患者症状。心脏CT成像可准确的检测和评价肺静脉狭窄。研究表明，消融术后3～4个月进行MSCT肺静脉成像，所有病人均有无症状肺静脉开口直径变窄，少数病人发展为局限性狭窄。文献报道与术后即刻肺静脉造影比较，CT肺静脉成像检测肺静脉狭窄的特异性达91%。因此，对于表现迟发的肺静脉狭窄的门诊病人，心脏CT是一种简单而有效的无创检查和随访方法。

4 CT冠状静脉成像

冠状静脉系统已成为心脏电生理诊治的重要途径，包括：射频消融导管的插入、经冠状静脉系统注射药物或基因治疗以及在CRT治疗中经冠状静脉窦置入左室电极等。重度心衰患者多存在心室收缩失同步，心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，舒张期充盈时间缩短，左室舒张末压力升高，射血分数下降，心输出量减少。CRT是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流改善心功能，进而逆转左室重构。CRT的关键是左心室电极的置入，左心室心内膜电极通常通过右心导管经冠状窦开口进入冠状静脉左室后壁侧壁支。CRT的有效性主要取决于是否有合适的靶静脉以及能否将左室电极成功置入相应静脉。冠状静脉系统的解剖变异、靶静脉成角、扭曲或开口直径较细等均会影响左室电极的置入。冠状静脉系统的解剖变异可能出现冠状静脉窦（CS）插管困难、理想靶静脉进入困难或者无理想靶静脉。CT冠状静脉三维成像能够显示冠状静脉分支成角或长度变异，清晰地区分冠状静脉系统和冠状动脉毗邻。术前CT冠状静脉成像预览CS系统解剖形态有助于介入医师选择理想靶静脉，对CRT左室电极的置入具有重要指导意义。

5 心脏CT评价致心律失常性基质

心脏CT还有助于判断一些致心律失常基质。比如致心律失常性右室发育不良/心肌病（ARVD/ C），其特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代。临床常表现为右心室扩大、心律失常和猝死。ARVD/C的诊断较困难，需要诸多诊断标准来确诊。对于有较少特征的初期患者，心脏CT可以清楚的显示右室发育不良改变。对于有家族史的或临床高度怀疑ARVD/C但缺乏主要诊断标准的患者，CT可作为一个较好的随访诊断方法。Brugada综合征是一种心脏膜通道失调的遗传相关性疾病，在CT上可表现为局限性心脏异常。研究表明心脏CT已可作为一种评价致心律失常性基质的无创性成像手段，新的应用领域仍有待于进一步开发。

6 展望

临床心脏电生理和无创心脏CT成像在近年来取得了长足的进展。心脏CT在心脏电生理中的比较成熟的应用包括：肺静脉成像、房颤导管消融术后随访、三维心脏电解剖标测与CT影像融合技术等。新的应用如CRT前冠状静脉系统成像、导管消融相关的心外结构的判定、致心律失常的基质的评价等是目前尚待开发的、非常有前景的新领域。心脏CT与心脏电生理的结合，可进一步缩短射频消融的放电时间，改善患者预后，减少并发症的发生，将有非常广阔的应用前景。

［1］ Jazwiec P,Jagielski D,Gac P.A 128-slice CT scanner helpful in localising coronary sinus ostium during CRT-D implantation-case report.Pol J Radiol,2014,79:9-11.

［2］ WenningC,Lange PS,Schulke C,et al.Pulmonaryvein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation is associated with regional cardiac sympathetic denervation.EJNMMI Res,2013,3(1):81.

［3］ Sohns JM,Menke J,Staab W,et al.Current role of cardiac andextra-cardiac pathologies in clinically indicated cardiac computed tomographywith emphasis on status before pulmonaryvein isolation. Rofo,2014,186(9):860-7.

［4］ Chen YA,Nguyen ET,Dennie C,et al.Computed tomography and magnetic resonance imagingof the coronarysinus:anatomic variants and congenital anomalies.Insights Imaging,2014,5(5):547-57.

［5］ Wei W,Ge JB,Zou Y,et al.Anatomical characteristics ofpulmonary veins for the prediction ofpostoperative recurrence after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation.PLOS ONE, 2014,9(4):e93817.

［6］ den Uijl DW,Tops LF,Tolosana JM,et al.Real-time integration of intracardiac echocardiography and multislice computed tomography toguide radiofrequencycatheter ablation for atrial fibrillation.Heart Rhythm,2008,5(10):1403-10.

［7］ De Greef Y,Tavernier R,Raeymaeckers S,et al.Prevalence, characteristics,and predictors of pulmonary vein narrowing after isolation using the pulmonary vein ablation catheter.Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):52-60.

马雯，1972年生，女，山东菏泽人，本科学历，主治医师，主要研究心血管疾病及心电学技术等。