冠心病合并糖尿病患者介入治疗围术期护理进展

韦正莉

（广西医科大学第一附属医院心血管病研究所，广西南宁530021）

✿综述及其他✿

冠心病合并糖尿病患者介入治疗围术期护理进展

韦正莉

（广西医科大学第一附属医院心血管病研究所，广西南宁530021）

我国冠心病（CAD）的发病率较高，受到医院、政府等机构高度重视，在不断研究中使得临床治疗水平显著提高，冠心病的介入治疗（PCI）的适应征不断扩大。冠心病患者冠状动脉的病变程度与其血糖水平有关，合并有糖尿病的患者多为多支冠状动脉发生病变，弥漫性血管病也较多见。管病变复杂多变、弥漫迂曲，手术风险高，操作难度大，要求临床护理质量必须提高。本文从流行病学、发病机制与临床主要症状、术前护理、术中护理、术后护理几大方面对冠心病合并糖尿病患者介入治疗围手术期的护理进展进行综述。

冠心病合并糖尿病；介入治疗；围手术期；护理；进展

临床中，糖尿病合并冠心病患者多见，同时患有糖尿病的冠心病患者的死亡率和残疾率均较单纯冠心病患者高。介入治疗的复杂性、高风险性和患者病情的严重性均要求高质量的围手术期护理，从而保证手术顺利进行，对缩短康复进程有重要意义。本次对冠心病合并糖尿病患者介入治疗围手术期护理展开综述，旨在为今后该类患者介入治疗围手术期护理质量的提高提供可参考依据。

1 糖尿病合并冠心病的流行病学

冠心病是导致糖尿病患者死亡、残疾的主要原因之一。有研究显示，死于冠心病的糖尿病患者约为（40～70）%[1]。随着糖尿病治疗手段的提高，未合并心血管疾病的糖尿病患者的死亡率呈明显下降趋势，但是合并心血管疾病的糖尿病患者的死亡率并未下降，事实上，女性患者的死亡率有所上升。报道显示，2型糖尿病患者发生冠心病的风险较普通人高，约为2～4倍，该类患者的死亡率约占糖尿病患者的40%左右，糖尿病的发病率在不断增加，糖尿病患者发生心血管事件的风险高，预后不良。

2 糖尿病合并冠心病的主要临床特点及发病机制

2.1 糖尿病合并冠心病的主要临床特点

糖尿病给患者的自主神经造成伤害，因此，患者少有心肌梗死或心绞痛的典型临床症状；多数病变较为严重，患者通常为多只冠状动脉受损，支架后也有很高的再狭窄率；冠心病治疗难度高，预后不良，心肌梗死的致死率高，在住院和心衰率高。合并糖尿病的冠心病患者极易发生动脉粥样赢硬化，高血压、年龄、性别、吸烟是冠心病患者的危险因素，此外，糖尿病引起的血糖产物增加，脂质代谢异常，血管内皮受损，血小板、凝血因子失常等，也是冠心病患者的危险因素[2]。在经皮冠状动脉腔内成形术以及支架植入术中，患者容易发生并发症，如突发性心绞痛、动脉夹层、冠状动脉急性闭塞、心率失常、心源性休克、急性心肌梗死等危重症状。手术风险大，要求高质量的围手术期护理。

2.2 动脉粥样硬化与高血糖

长期的慢性高血糖使糖尿病患者体内的蛋白质糖基化。蛋白质与葡萄糖进行一些列反应，形成了稳定的、不可逆转的糖基化终产物。这种产物对冠状动脉发生粥样硬化有促进作用。

2.3 动脉粥样硬化与胰岛素抵抗

胰岛素抵抗表现出的脂质代谢紊乱和胰岛素血症可导致冠状动脉发生粥样硬化。高胰岛素血症加快平滑肌细胞增殖，从而增加凝血倾向和血管阻力。胰岛素抵抗使高密度脂蛋白胆固醇水平降低，使甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，并经过不同途径使冠状动脉发生粥样硬化，加快动脉硬化发生及发展。

2.4 动脉粥样硬化与血小板、凝血因子及纤溶系统功能异常

糖尿病患者的高胰岛素、高血脂、高血糖、血管内皮细胞功能紊乱，对血液中血小板、凝血因子及纤溶系统功能有影响，患者血液长期处高凝状态，容易导致血栓形成，加快动脉粥样硬化发展。

2.5 动脉粥样硬化与血管内皮细胞功能紊乱

糖尿病患者的血管内皮细胞功能在糖尿病状态下受损严重，多种内皮性细胞因子出现分泌失调，血流动力学和血管张力等平衡被破坏，使糖尿病患者的冠状动脉出现脉粥样硬化并发展。

3 手术前的护理

3.1 饮食护理

合并有糖尿病的冠心病患者在行手术之前需要控制血糖，术前晚上服用降糖药物或注射胰岛素，禁饮食时间长，患者有低血糖反应。因此在术前应针对性的进行饮食护理，给予患者流质性食物，缩短进食时间。禁流质饮食的时间一般为2h～4h，适当食用果汁、稀饭等，禁食前需减少用或暂停胰岛素的注射量，避免低血糖反应。密切观测患者三餐和睡前的血糖并记录，防止禁食导致高渗透脱水，有效防止血糖过高。

3.2 术前心理护理

患者在确定手术时间后，对手术及病情转归产生顾虑，多数患者有恐惧、焦虑、烦躁、易怒、失眠等现象，这些负面情绪可直接影响患者的血糖、血压，甚至可引起心电图异常，不及时给予心理诱导则给次日手术带来麻烦[3]。患者术前产生上述负面情绪的原因包括：对病情及预后不了解；手术协议签订、医生术前谈话、护士术前准备、注意事项交代时言行欠妥。因此，术前应向患者说明手术的意义、安全性、操作流程、预后效果等，让患者而心中有数。在与患者沟通时应采取通俗易懂的语言，态度和善，耐心讲解术中患者应如何配合，缓解患者紧张情绪，根据患者具体情况进行针对性护理。

4 术中护理

4.1 心理引导

患者进入陌生环境容易产生恐惧和紧张心理，护士应热情招呼患者，使其熟悉周围环境，使患者稳定情绪，之后进行各项操作。术中使患者学会深呼吸，放松身体。

4.2 观察病情

糖尿病患者病变血管纤细、迂曲，导丝或造影剂通过时引起血管阻塞或痉挛，患者有异常情况，护士立即给氧并提醒术者撤出导管或暂停操作，快速给药，记录用药效果、用药时间[4]。若有心室颤动，需做到电除颤和起搏器保护。

4.3 药品、物品、导管准备

手术时间过长可导致患者心绞痛及造影剂反应，有烦躁不安、恶心、呕吐、心率失常、心源性休克等症状，应备好美托洛尔、消心痛等口服药，备好吗啡、多巴胺、阿托品等药物[5]。因手术难度大，需要反复更换球囊、导丝行货导管，护士需熟记型号及性能，及时准确递送，避免延误手术时间。

4.4 不良反应护理

针对低血糖反应、造影剂反应、面色潮红、心悸、呕吐、寒战等术中不良反应，应及时查明原因，对症处理。

5 术后护理

5.1 术后常规护理

手术完成后，经15min～20min观察后，链接除颤监护仪，携带药品将患者送回病房，观察患者心电图、刺穿部位出血情况、出凝血时间、足背动脉搏等。监测患者血压及心电图，预防低血压和心率失常，给予血糖升高、血压升高患者及时补液、输血，控制其血糖和血压，做好相关记录[6]。

5.2 并发症的防范及护理

5．2．1 造影剂性肾病 因患者自身血管损伤有肾功能不全症状，术中造影剂大量使用则造成一过性肾损伤，患者出现不同程度腰部不适、腹胀、心急、呕吐、恶心，怕排尿而不愿饮水[7]。护士应定期询问患者排尿、饮水情况，给予适量液体补充，观测其肾功能情况。

5．2．2 急性血管闭塞 该并发症是冠心病合并糖尿病患者最常见、最严重的并发症。术后及时观察患者有无胸痛、胸闷症状，动态观测心电图，出现异常及时联系医生，护士需准确判断、及时通知、动作迅速。

5．2．3 伤口并发症防范 加强术后护理可有效降低外周血管并发症，例如术后对患者足背脉搏及伤口敷料情况密切观察，观察是否有切口出血现象，使用Christenson标准改良法评估其血肿及出血量；采用加压包扎法止血，一旦有假性动脉瘤出现，应将局部按压（1～2）h，制动24h，并进行生活护理，避免排便、疲劳影响制动效果；为防止伤口再出血，应在术中严格止血，确认术野是否存在活动性出血点，若术中渗血较多则考虑术后使用止血药物，对于凝血功能不全者要在围手术期注入新全血、凝血酶原复合物、凝血因子等；若术后3d患者切口疼痛感增加且体温上升，脉搏增快，切口红肿，有波动感，则考虑切口感染，术前备皮，术前术后改善患者营养状况能有效预防感染，保持切口敷料洁净、干燥，合理使用抗生素，严格洗手制度，防止医源性交叉感染。对于已经有脓肿者，应及时行脓肿切开和引流；减小患者术后1周运动幅度，避免患者大力咳嗽、小便，可有效避免切口开裂。

5．2．4 拔管综合征 鞘管拔出时，因压迫周围血管、疼痛、紧张，可引起血管迷走神经反射，患者心率加快、冠状动脉痉挛、血压下降，严重者有心室颤动、休克现象，糖尿病患者的血管脆性较高，易出血。拔管时要与患者亲切交谈，放松其身体，密切观察患者心率、血压计出血倾向，有异常则及时联系医生，备好抗血小板、抗凝药物，预防亚急性或急性血栓形成[8]。

5．2．5 迷走神经反射 该并发症多由迷走神经反射性导致心血回量过少引起的。与术前禁食、血容量不足、拔管疼痛、紧张、年老等有关。该症状与患者心理因素相关性大，因此对患者进行术后心理指导和健康教育十分重要。术后鼓励患者进食，使患者正确认识术后并发症，使患者感到安心，可有效预防改并发症。

5.3 用药护理

术后24h时PT稳定在24s时联合肝素、氯比格雷、阿司匹林进行抗凝，并观察管着穿刺部位有无血肿形成、牙龈、静脉留置针穿刺出、皮肤黏膜有无低凝状态，观察患者瞳孔、血压、大便颜色、意识变化等[9]；术后使用钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、硝酸类抗心绞痛，患者在安静状态下的心率低于50次/min时减少用药剂量；术后给予降糖、降脂药物，耐心说明用药时间、不良反应、注意事项。降脂药物为每晚1次，观察患者血糖及血脂水平。

5.4饮食护理

5．4．1 严格控制食量 使患者体重降低5kg～10kg时有利于将血压、血脂、血糖维持正常水平，根据营养师的指导为患者制定合适的饮食方案，并让患者了解控制饮食的重要性[10]。

5．4．2 均衡营养 根据患者身体每日营养需求，合理搭配碳水化合物、脂类、蛋白质、维生素等营养物质，提供足够的热量并维持营养均衡，有利于控制血脂水平，促进康复。

5．4．3 纠正饮食习惯 出现肾功能损伤的冠心病合并糖尿病患者应严格控制蛋白质和钠盐的摄入，不食用辛辣、油炸食物。患者术后禁烟酒。

5.5 术后舒适护理

5．5．1 心理鼓励 对于术后的患者主管护士给予更多的鼓励和关心，告诉患者手术很成功，保持愉悦心态面对接下来的康复过程。鼓励家属与患者更多情感支持。

5．5．2 营造舒适环境 保持病房的安静，光线适宜。护士操作要做到“五轻”。

5．5．3 由于术后要求平卧，术侧肢体制动，病人容易产生腰酸、腹胀，主管护士指导患者进行另一侧肢体的活动，按生理功能位置放置热水袋，减轻腰部酸痛[11]。

5．5．4 舒适护理干预术后活动 原则是术后无论何时、何体位，患侧肢体必须伸直，未拔鞘管时取45°～90°侧卧位；卧向健侧时患侧肢体伸直并用柔软物品支垫；拔除鞘管后1h内，患者可在床上水平移动，拔除鞘管后2h，可左右侧卧位或抬高躯体上身与大腿成45°～110°；术后12h后在床边活动。这样的早期活动以及舒适护理干预显著改善了患者的舒适度，提高患者生活质量[12]。

5.6 康复锻炼

5．6．1 心脏康复锻炼 根据患者情况适当减少患者卧床时间，一般为6h～8h，加强患者床上有效活动，例如床上坐起、翻身、屈髋、屈膝等[13-14]。术后2d～3d下床进行围床活动，术后4d～6d可在走廊行走，若身体状况允许则可逐日增加活动量和时间。可指导道患者做体操等轻度运动，促进心脏功能恢复。

5．6．2 出院指导 患者对治疗过程、疾病、血糖控制的态度关系到整个治疗效果。患者出院前对其饮食结构、疾病认知、所服用降糖降脂及抗血小板药物等进行综合性评估，根据评估结果进行饮食、运动、用药调整，加强护患沟通[15]。加强出院电话随访，确保患者按时复诊。

6 小结

冠心病合并糖尿病患者病情复杂，手术耐受性差，术前应重点控制其血糖、血压病给予针对性心理疏通。术中严密监测生命体征预防突发症状。术后进行并发症护理和饮食结构调整，出院后做好随访，使患者及时复诊。围手术其护理质量关系着手术的质量和患者术后生活质量。目前冠心病合并糖尿病患者的围手术期护理在基础护理基础上更加重视心理疏通和健康教育，这也是将来护理的发展方向。

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韦正莉，1975年生，女，壮族，广西南宁人，本科学历，主管护师，主要研究方向为心血管病护理。