药学服务干预儿童慢性咳嗽的效果分析

程志宏 陈彩云

（珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519000）

药学服务干预儿童慢性咳嗽的效果分析

程志宏 陈彩云

（珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519000）

目的：通过对儿童慢性咳嗽患者和其家属的药学服务，提高该病的治疗效果，促进合理用药。方法：收集2013年下半年门诊儿童慢性咳嗽前3位病因，分别是咳嗽变异性哮喘（69例）、上气道咳嗽综合征（62例）、感染后咳嗽（51例），共182例患儿，年龄为0～ 14岁，随机分为试验组和对照组，试验组给予全程药学服务干预，包括设计和填写问卷调查表、用药前教育、建立药历、反馈医生、门诊咨询和电话随访等，对照组采用传统的治疗模式，分别对两组患儿的药物使用情况、疾病发作就诊的门诊及急诊次数、治疗药费支出进行观察分析。结果：咳嗽变异性哮喘引起的咳嗽患者在接受药学服务干预3个月后，口服抗菌药物使用率降至0.00%，与对照组21.74%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在吸入糖皮质激素的使用上，试验组使用率达到100.00%，高于对照组30.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。上气道咳嗽综合征引起的咳嗽患者在接受药学服务干预后，口服抗菌药物使用率降至0.00%，与对照组26.83%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在吸入糖皮质激素使用上，试验组1个月和3个月使用率分别增加至38.10%和47.62%，与对照组12.2%和9.76%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。感染后咳嗽患者接受药学服务干预3个月后，口服抗菌药物使用率降至0.00%，与对照组31.25%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而吸入糖皮质激素使用率1个月后增加至47.37%，与对照组9.38%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有药学服务组患儿1个月和3个月随访的门诊次数及药费累计支出均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对儿童慢性咳嗽患者及家属给予全程药学服务干预，能够提高治疗效果、促进合理用药以及减少药费支出。

慢性咳嗽；药学服务；抗菌药物；合理用药；儿童

慢性咳嗽是儿童常见的慢性病之一，其病因复杂且病程较长，不少患儿病程长达数月甚至数年，严重干扰了患儿的日常生活和学习。儿童慢性咳嗽的定义是：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程＞4周、胸部X线片未见明显异常[1]。引起儿童慢性咳嗽的病因很多，包括咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），上呼吸道感染，气管、支气管异物和先天气管、支气管狭窄或其他发育异常等[1]。儿童慢性咳嗽患者需长期在家用药治疗，但多数患者及家属由于对慢性咳嗽的病因和治疗药物缺乏足够的认识，导致治疗和控制效果欠佳。药学服务是药师参与的药物治疗管理，率先在美国发起，对其多年的追踪分析发现，患者的平均治疗费用大大下降，并能降低错误用药率，挽救患者的生命，节约治疗费用[2-6]。目前，已有将临床药学服务干预应用于小儿呼吸道感染疾病以及儿童哮喘中并取得较好效果的报道[7-11]，但将药学服务在儿童慢性咳嗽中应用的研究仍缺乏。

为了提高儿童慢性咳嗽的治疗效果和促进合理用药，本研究通过对儿童慢性咳嗽患者及其家属进行药学服务干预，探讨药学服务对儿童慢性咳嗽的治疗和控制效果的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年7月1日 -2013年12月31日在我院儿科门诊确诊为慢性咳嗽前3位病因的患儿182例，年龄0～ 14岁,两组患儿的性别、病程等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究遵循的程序符合珠海市妇幼保健院伦理委员会制定的伦理学标准，得到该委员会的批准，分组征得受试患儿监护人的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书。

患儿的纳入标准：①咳嗽症状持续时间＞4周；②肺部无体征，胸部X线片未见异常；③治疗后愿意接受电话和门诊随访。各病因诊断标准统一以《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》[1]为准。

排除标准：①胸部X线片明显异常者和/或有严重全身疾病者；②不愿意或不配合完成研究者。

根据3种不同病因引起的咳嗽，将患者随机分为试验组和对照组。

1.2 方法

对照组不实施药学服务干预措施，只接受传统的治疗模式，定期跟踪随访；试验组除接受常规治疗和定期随访外，另给予全程药学服务干预3个月。药学服务参考美国卫生系统药师协会（ASHP）药学个例管理模式（PCM）的药学服务标准流程[12]，结合本院实际情况制定具体实施细则。

干预方法包括：①设计和填写调查表：把药学服务的内容设计成调查问卷进行研究。具体操作：咳嗽患儿和家属回答调查人员的问题，共同完成问卷，两位独立的数据分析员对各自调查结果进行统计分析。临床药师收到调查结果后，对患儿和家属进行全面的药学服务，特别针对其中的问题项进行解答和操作示范。②用药前教育：由1名专职的临床药师对患儿及家属进行用药前的教育，主要包括病情的解释、药物的用药剂量、用药禁忌证、药物的停药和减量时机、药物的给药方式，特别是吸入型给药装置的正确操作方法。③建立完整药历：由专职的临床药师建立患儿个人药历，内容包括基本信息、病史、药物不良反应史、曾经或目前所用药物等。④反馈医生：患儿家属对患儿的用药情况进行反馈，药师重整药历后就特殊问题与医生进行沟通。⑤门诊咨询：由具有中级或以上职称的药师坐诊门诊药物咨询室，为患者及家属提供用药的疑惑解答，并提醒患者遵医嘱用药。⑥电话定期随访：制订随访计划，首次确诊、1个月和3个月后，由负责建立药历的药师电话访问患者，记录随访内容，跟踪了解患者病情进展及用药情况，巩固强化宣教内容，再次督促患者遵医行为。对两组患儿在首次确诊、1个月、3个月的用药情况，包括口服抗菌药物、静脉注射抗菌药物、吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）使用率进行分析对比，跟踪患者的门诊情况，对因疾病发作就诊的门诊及急诊次数、以及治疗费用支出进行对比，治疗费用支出情况（主要是每次就诊药费累计，不包括交通费和误工费等）由患儿家属填表进行统计。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本 t检验，计数资料采用 χ2检验，检验水准α＝ 0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共入选182例学龄期儿童，其中咳嗽变异性哮喘患儿69例，试验组23例，对照组46例；上气道咳嗽综合征患儿62例，试验组 21例，对照组41例；感染后咳嗽患儿51例，试验组19例，对照组32例。年龄0～14岁，病程1个月～7年，所有诊断均符合《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》。试验组和对照组年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本次研究中无失访患者。详见表1。

2.2 药学服务对咳嗽变异性哮喘患儿效果分析

表1 入选患儿一般情况

对比咳嗽变异性哮喘引起慢性咳嗽的试验组和对照组患儿在首次确诊、1个月随访和3个月随访后的药物使用情况、累计门诊次数和累计药费支出，结果显示：试验组接受药学服务干预3个月后，口服抗菌药物使用率降至0.00%，与对照组21.74%相比，差异有统计学意义（χ2=4.22，P= 0.039）。随访3个月后，试验组静脉注射抗菌药物使用率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 4.22，P=0.039）。在吸入糖皮质激素使用方面，试验组患儿均使用吸入糖皮质激素，1个月和3个月使用率均为100.00%，高于对照组30.43%，差异有统计学意义（χ2=27.1，P＜ 0.000 1）。试验组累计门诊次数和累计药费支出均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.000 1），见表2。

2.3 药学服务对上气道咳嗽综合征患儿效果分析

对比上气道咳嗽综合征引起的慢性咳嗽患儿试验组和对照组在首次确诊、1个月随访和3个月随访后的药物使用情况、累计门诊次数和累计药费支出，结果显示：试验组接受药学服务干预3个月后，口服抗菌药物使用率从42.86%降至0.00%，与对照组26.83%相比，差异有统计学意义（χ2= 5.134，P=0.023）。静脉注射抗菌药物情况与对照组相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。而在吸入糖皮质激素使用上，试验组1个月和3个月使用率分别增加至38.10%和47.62%，与对照组12.20%和9.76%相比，差异有统计学意义（χ2=4.16，P=0.04；χ2=9.325，P=0.002）。试验组累计门诊次数和累计药费支出均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.000 1），见表3。

2.4 药学服务对感染后咳嗽患儿效果分析

对比感染后咳嗽试验组和对照组患儿在首次确诊、1个月随访和3个月随访后的药物使用情况、累计门诊次数和累计药费支出，结果显示：试验组接受药学服务干预3个月后，口服抗菌药物使用率从52.63%降至0.00%，与对照组31.25%相比，差异有统计学意义（χ2=5.536，P=0.018）。静脉注射抗菌药物使用情况与对照组相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。而试验组吸入糖皮质激素使用率1个月后增加至47.37%，与对照组9.38%相比，差异有统计学意义（χ2=7.569，P=0.005）；试验组累计门诊次数和累计药费支出均低于对照组。差异有统计学意义（P＜0.000 1），见表4。

3 讨论

表2 咳嗽变异性哮喘患儿药物使用情况与就诊次数及累计药费支出

表3 上气道咳嗽综合征患儿药物使用情况与就诊次数及累计药费支出

慢性咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。近年来,各种病因引起儿童慢性咳嗽的患病率在全球范围内呈逐年上升趋势，给患儿及家属造成严重的精神负担和经济损失，已引起社会的广泛关注。但是引起慢性咳嗽的病因极为复杂，明确的诊断需伴随着治疗不断修正，需要的时间较长，同时由于三级医院医生工作量大，医生面对面诊治患者的时间短，患儿和家长与医生交流的时间只有几分钟，在如此短的时间里，家长很难对慢性咳嗽的特点有很好的了解，从而很难保证治疗的持续性，导致病情反复。还有的家长治病心切，频繁换医生、医院，或者听朋友的介绍在药店自购药物治疗，导致病情延误，滥用抗菌药，滥用止咳药。要获得良好的治疗效果和保障用药的安全、合理，必须对患儿和家属进行治疗教育，并且跟踪随访，确保患儿及家属充分认识疾病的特点，从而提高治疗的依从性。因此，由药师运用自身的专业知识协助医生管理慢性咳嗽患者的治疗是很有必要的，也是当今比较切合实际的做法。

表4 感染后咳嗽患儿药物使用情况与就诊次数及累计药费支出

药学服务是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生命质量的理想目标，与传统的药物治疗有很大的区别[13]。近年来，已有研究表明将药学服务应用于哮喘等慢性疾病可以有效提高患者的治疗效果和控制水平，改善其生存质量[7-11]。

本研究对咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽引起的慢性咳嗽患儿及其家属进行药学服务干预，取得了一定的效果。

咳嗽变异性哮喘患儿接受药学服务后，与传统治疗模式的患儿相比，使用局部吸入糖皮质激素的依从性有较大的提高，依从性提高后治疗效果明显可见，患儿的就诊次数有较大的降低。咳嗽变异性哮喘患者症状控制主要依赖局部吸入糖皮质激素，而家属对于长期吸入激素类药物不良反应的担忧，特别是担心其对儿童生长发育的影响会直接影响服药的依从性，此外吸入激素给药装置使用相对复杂，需要接受专业人员的指导，而且这种培训必须是反复的，唯有这样，才能保证患儿对吸入装置的正确使用，确保疗效。调查显示，我国儿童哮喘吸入激素的使用率为58.7%[14]，正确使用率甚至更低。从本研究为咳嗽变异性哮喘患儿提供药学服务可以看到，接受药学服务的患儿与传统治疗模式的患儿相比，患儿的就诊次数及治疗费用都有较大的降低，患儿用药的合理性得到提高，抗菌药使用率明显下降，ICS使用率明显上升，达到了100.00%。

上气道咳嗽综合征是多种疾病的总称，包括各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、鼻息肉等，这些疾病都能引起咳嗽[1]，临床医生经常会把上气道咳嗽综合征患儿当感冒患儿来治疗，其实很多是变应性鼻炎、鼻窦炎，因此，治疗的时候很随意，疗程常常不足，药物使用也不规范，如抗菌药的使用，鼻用ICS的应用等，针对这些情况，药师与患儿及家属交流的时候，都会给予指正，如建议鼻炎、鼻窦炎的患者到五官科就诊，同时向家属解释这类疾病的特点，强调鼻用ICS对变应性鼻炎的重要性，教会患儿正确使用鼻喷雾剂等，家属受到教育后，治疗效果明显得到提高，从研究结果可以看出，试验组患儿比对照组患儿在鼻用ICS的使用方面有了明显的提高，抗菌药的使用也较为谨慎，使用率明显下降。

感染后咳嗽是慢性咳嗽中修正率最高的疾病，近期有呼吸道感染，通常有自限性[1]，本研究结果显示，通过药学服务的干预，试验组患儿口服抗菌药的使用率明显比对照组低。由于本研究医院是市三级甲等医院，入选感染后咳嗽的患儿多数有肺炎支原体感染史且在就诊时往往被医生忽略，患儿家长又没有告知医生，很多时候都是药师提问到才讲出来，而且这类患儿症状较重，因此，药师建议这类患儿使用ICS[15]，疗程1～ 3个月。研究结果显示，试验组患儿1个月ICS使用率比对照组高，3个月后几乎都停用ICS。ICS不但具有抗炎作用，而且能改善患儿肺功能[16]，还有助于肺炎支原体病原体的清除[17]。

综上所述，给予儿童慢性咳嗽患者及其家属合理正确的药学服务，对提高治疗有效率等诸多方面均具有重要意义，用药更加合理，表现为口服抗菌药使用率明显下降、ICS使用率 （含鼻吸入）明显提高、就诊次数和总药费支出明显减少，患者及家长的痛苦得到缓解，从而提高了家庭生活质量,医生的工作负担相对减轻，能够腾出时间和精力应付疑难杂症。

本研究将药学服务应用于儿童慢性咳嗽的治疗，虽然取得了较好的效果，但因样本量有限，采样局限于单一医院，应将该药学服务计划进一步推广至多中心试验，可以更好地辅助临床治疗儿童慢性咳嗽。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）[J].中华儿科杂志，2014，52（3）：184-188.

[2] M cCallum GB，Bailey EJ，Morris PS，et al.Clinical pathways for chronic cough in children[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，22（9）：CD006595.

[3] Weinberger M，Fischer A.Differential diagnosis of chronic cough in children[J].A llergy Asthma Proc，2014，35（2）：95-103.

[4] de Vries TW，van den Berg PB，Duiverman EJ，et al.Effect of a m inimal pharmacy intervention on improvement of adherence to asthma guidelines[J].Arch Dis Child，2010，95（4）：302-304.

[5] Bereznicki BJ，Peterson G，Jackson S，et al.Uptake and effectiveness of a community pharmacy intervention programme to improve asthma management[J].J Clin Pharm Ther，2013，38（3）：212-218.

[6] Altavela JL，Jones MK，Ritter M.A prospective trial of a clinical pharmacy intervention in a primary care practice in a capitated payment system[J].JManag Care Pharm，2008，14（9）：831-843.

[7] 魏理，蒙晓，刘亮辉，等.药学服务辅助干预儿童支气管哮喘管理效果的临床研究[J].中国药房，2014，25（22）：2094-2096.

[8] 王丽霞，张婷.门诊小儿呼吸道感染患者的药学服务探讨[J].基层医学论坛，2013，17（1）：105.

[9] 陆晓彤，蒋樾廉，李岚，等.开展儿科药学服务 促进临床合理用药[J].药学服务与研究，2005，5（3）：289-291.

[10] 程志宏，谢永武，陈彩云，等.珠海儿童支气管哮喘的药学服务模式效果研究[J].今日药学，2014，24（12）：890-893.

[11] Zimmerman B，Silverman FS，Tarlo SM，et al.Induced sputum：comparison of postinfectious cough with allergic asthma in children[J].JAllergy Clin Immunol，2000，105（3）：495-499.

[12] American Society of Health-System Pharmacists.Best Practices for Hospital&Health-System Pharmacy[M].Bethesda：ASHP，2009.

[13] Hepler CD，Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm，1990，47（3）：533-543.

[14] 全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查[J].中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.

[15] 申昆玲，邓力，李云珠，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识[J].临床儿科杂志，2014，32（6）：504-511.

[16] Tazeh-Kand NF，Eslam i B，Mohammadian K.Inhaled fluticasone propionate reduces postoperative sore throat，cough，and hoarseness[J].Anesth Analg，2010，111（4）：895-898.

[17] 沈安英，张建华，全彩琪，等.阿奇霉素联合雾化吸入治疗肺炎支原体肺炎疗效观察[J].临床肺科杂志，2014，19（2）：236-239.

Effect Analysis of Pharmaceutical Care Intervention on Children w ith Chronic Cough

Cheng Zhihong，Chen Caiyun （Maternity and Child Healthy Hospital of Zhuhai City，Guangdong Zhuhai 519000，China）

Objective：Through providing pharmaceutical care to the children w ith chronic cough and their fam ilies to improve the therapeutic effects of chronic cough and promote rational use of drugs.Methods：A total of 182 children aged 0～ 14 years old，who were diagnosed as chronic cough in our hospital during the second half of 2013，were divided into cough variant asthma （CVA），upper airway cough syndrome （UACS）and post infection cough （PIC）groups by the causes of cough and number of patients in each group was 69，62 and 51 respectively.Each group was random ly divided into experimental group and control group.The experimental groupsreceived not only conventional treatment but also pharmaceutical care intervention，including questionnaire design and fulfillment，education before treatment，the establishment of drug record，feedback to the doctors，outpatient counseling and telephone follow-up for patients.The control groups only received conventional treatment. Investigation and analysis of the experimental and control groups were made on the medication use，times of outpatient and emergency visits upon outbreak of disease and the total medication expenses.Results：In CVA group，oral antibiotics consumption rate decreased to 0.00%after three month intervention by pharmaceutical care，which was significantly lower than that in control group （21.74%）w ith the statistical significance of P＜0.05. The utilization of inhaled corticosteroids in experimental group was 100.00%through the period of pharmaceutical care，which was higher than that in control group（30.43%）（P＜0.05）.In UACS group，the utilization rate of oral antibiotics in intervention group decreased to 0.00%，which wasmuch lower than that in control group （26.83%）（P＜0.05）.The utilization rates of inhaled corticosteroids in experimental group increased to 38.10%and 47.62% after one and three month interventions of pharmaceutical care，while there were only 12.2%and 9.76%in control group（P＜0.05）.In PIC group，the usage rate of oral antibiotics decreased to 0.00%after three month intervention of pharmaceutical care and 31.25%in control group （P＜0.05）.The utilization rate of inhaled corticosteroids in experimental group increased to 47.37%after one month of the drug adm inistration and which was 9.38%in control group （P＜0.05）.In all three experimental groups，the frequency of outpatient visits and the total medication expenses were much lower than those in control groups，and there was a statistical significance between the experimental and control groups（P＜0.05）.Conclusion：The whole course of pharmaceutical care intervention to the children w ith chronic cough and their families can improve the therapeutic effect，promote rational drug use and decrease the medication expenses.

Chronic Cough；Pharmaceutical Care；Antibiotics；Rational Use of Drugs；Children

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.07.001

2015-01-29）

程志宏，男，药师。研究方向：药学服务。通讯作者E-mail：gdzh_czh@163.com