我国慢性病防治机构服务能力建设研究进展

苏建军 冯占春 赵 蓉

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430020;2深圳市福田区慢性病防治院，深圳，518048

加强公共卫生机构能力建设已成为全球共识。联合国分别于2003年和2004年通过关于“加强全球公共卫生能力建设”的第 58(3)和 59(27)号决议。决议敦促会员国提高疾病监测、反应、控制、预防、治疗和信息交流的能力，增加国内和国际投资，加强现有机制并建立伙伴关系，改善发展中国家卫生人力资源短缺等问题。安南秘书长于2006年向联大提交了加强公共卫生能力建设的报告，其战略包括根据《世界卫生条例》建立应急体系、提高公众意识、加强卫生人力资源建设，以及世界卫生组织等相关国际机构向成员国提供援助等［1］。国际社会认识到许多国家由于卫生人力和财政资源有限以及管理能力开发不足，无法应对居民需求的变化，在改善卫生系统和干预手段方面面临各种制约因素，公共卫生体系能力不足，已成为各国实现全民覆盖的突出问题［2］。

1 我国慢性病流行现状

慢性病已经成为危害居民健康的主要公共卫生问题。随着社会经济的发展和医学模式转变，我国居民的疾病谱己发生明显改变，心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的发病率逐年快速增加，结核病、性病、艾滋病等慢性传染性疾病持续猖撅，慢性病己经成为危害居民健康的主要公共卫生问题。2006年5月卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心完成的《中国慢性病报告》指出:中国人群慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，1991年慢性病死亡占总死亡比例为73.8%，2000年上升到了80.9%，死亡人数近600万。1991-2000年，支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、脑血管病、冠心病、糖尿病死亡率均呈上升趋势，占总死亡人数的35.8%［3］。有关数据表明，全世界每年新发结核病800万人、每年死于结核病200万人。中国是世界22个结核病高负担国家之一，病人总数居全球第二位，耐多药病人居第一位，结核病是全国传染病死亡的第一死因［4］。

我国城乡居民的疾病结构在过去的10年间发生了重大变化，慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题［5］。两周病例中，新发病例的比例由1998年的61%下降到2008年的39%，而慢性病持续到两周内的病例由39%增加到61%，在慢性病患病中，循环系统疾病(如心脏病、脑血管病、高血压病等)、内分泌系疾病(如糖尿病)增加明显，而呼吸、消化等系统的慢性病明显下降。第四次国家卫生服务调查结果显示，有明确诊断的循环系统疾病例数由1993年的0.37亿增加到1.14亿(其中高血压患者由1400万增加到7300万、脑血管病由500万增加到1300万);糖尿病病例数从200万增加到1400万［5］。

2 慢性病防治机构能力建设及其研究进展

2.1 功能定位

在经历SARS之后，我国按照“一个机制，六个体系”的总体目标，全面加强公共卫生体系建设。现行公共卫生体系建立了中央、省、地、县疾病预防控制体系，充实了基层疾病预防控制机构的专业技术力量，建立了疾病应急医疗救治体系。目前专业公共卫生机构包括有疾病预防控制中心、专科疾病防治机构、妇幼保健机构、健康教育机构、急救中心(站)、采供血机构、卫生监督机构、卫生部门主管的计划生育技术服务中心。我国的慢性病防治体系是以国家疾病预防控制中心慢性病中心、国家癌症中心和心血管病中心为指导，基层医疗卫生机构为网底，各级慢性病防治机构和医疗卫生机构为依托，逐步建立并完善起来的。慢性病防治机构本质上属于公共卫生机构，是公共卫生体系的一部分，但并非传统意义上的公共卫生机构，是我国部分地区根据居民需求建立的具有地方特色的公共卫生机构。目前具有代表性的是广东省部分城市，如深圳、珠海、东莞等市建有专职的慢性病防治机构，形成市级与区级两层组织体系，并与社区卫生服务中心形成三级慢性病防治体系。在功能定位上，慢性病防治机构的特点是防治结合，机构承担的职责包括预防和诊治慢性传染性疾病以及慢性非传染性疾病、精神疾病的防治。

慢性病防治机构包括市区两级，两个层级的机构在功能定位上既有联系又有区别。市级机构是市卫生局的直属机构，经费来源于市级财政;区级机构是区卫生局的直属机构，经费来源于区级财政。但在业务工作上，市级慢性病防治机构承担着业务指导、项目督导、工作培训和监督考核的功能［6］。区级机构的职责主要在于本区域内慢性非传染性疾病、性传播疾病、结核病及精神疾病的防治。市级机构的职责除了指导、监督区级机构工作外，还承担全市慢性传染性疾病和慢性非传染性疾病的防治、诊疗、科研和教学等职能。

2.2 评价维度

目前国内已有的文献中，对慢性病防治机构服务能力进行的研究并不多见，研究的维度主要集中在机构人才队伍建设、财力投入、服务内容等方面。张友谊等通过对廊坊市县级慢病防治机构人力资源现状的研究，对人员数量、性别、专业、学历、职称构成等进行了比较分析［7］。张松荣以卫生服务评价理论为基础，建立了以“基础、过程和服务结果”为主体的慢性病防治机构质量评价概念性框架，其中基础质量包括政策保障、制度保障和能力保障3个维度。过程质量包括监测网络、疾病监测、健康调查、行为干预、健康教育和工作督导等6个维度。服务结果包括健康促进状况、疾病防治效果和满意度等3个维度［8］。黎佩琳将平衡计分卡应用到慢性病防治机构绩效评估中，根据财务、患者感受、内部流程、学习与创新等维度选择绩效评价体系［9］。这些评价维度和指标多基于已有的评价框架和方法，一部分学者认为评价慢性病防治机构的服务能力，与评价其他医疗卫生服务机构差别不大，在维度和指标上可相互借鉴;但大部分学者认为评价方法都有其适应性，应根据慢性病防治机构的特点和发展阶段确定维度和指标。从服务能力评价的结果分析，经过十几年发展，我国慢性病防治机构的服务范围和水平不断提升，服务模式不断创新，健康促进、综合干预和慢病监测等工作内容取得良好效果，在弥合公共卫生与临床诊疗的裂痕上发挥了一定作用。

2.3 发展趋势

2.3.1 将“共同学习”方法引入慢病管理。越来越多的学者提出将“共同学习”的理念引入慢病服务与管理中。“共同学习”是指通过不断学习和交流，使不同地区实践工作者与专家所掌握的知识得以充分发挥，达到共同提高的目的。有学者通过试点研究认为“共同学习”建立了一种共享慢病知识的机制，改变了慢病管理者和医务人员的服务行为，能够提高机构的服务能力、提升医务人员的服务水平，从而改善慢病患者的满意度和依从性，提高慢性病管理绩效。但实现“共同学习”也需要一定条件，如经费支持和人力资源支持;需要技术支撑，如明确不同医务人员在共同学习中的职责，从而建立不同层次的“共同学习体”，同时建立知识共享支持系统和慢病管理激励机制。满足这些条件和技术支撑，才有可能顺利实施“共同学习”。

2.3.2 重视健康教育在慢病防治中的应用。已有研究普遍认为健康教育对提高居民卫生知识水平的效果是明显的。组织社区卫生服务中心开展健康促进综合干预措施，可有效提高居民对危险因素的认识水平，降低居民与高血压、糖尿病等慢性病密切相关的吸烟率、过量饮酒率、肥胖率、嗜咸率、嗜肥肉率［10］，从而改变居民不良卫生习惯和行为，提高居民参与慢性病综合防治的依从性。因此，在提高慢性病防治能力众多措施中，健康教育越来越受到重视，逐渐被融入到医疗、预防和康复等多个环节中，成为最有实效和首选的技术手段之一。

2.3.3 以项目管理的方式提高能力建设。目前在慢病管理中，项目管理技术发挥着重要作用。因为慢性病防治，如肺结核、性病防治等多通过国际合作项目或国家级项目筹资和管理。按照国际规范或国家统一标准实施慢性病管理项目，不仅有经费保障，还能够在较短时间内提高慢性病防治机构的服务能力。如通过实施包含非户籍人口在内的全人口结核病控制模式项目，深圳市区财政拨出全人口结核病管理业务经费，并列入年度预算，使非户籍人口涂阳病人享受同户籍人口病人同等免费;并在每万人口设置1个三级督导服药点，完善全市三级防痨网络;同时建立病人管治体系，所有病人DOT均在三级督导点进行;政府还实行市区逐级督导，实施检查、专项检查和年终考评制度［11］。项目开展后，1993-2001年，深圳市登记涂阳肺结核8483例，治愈率96.3%;肺结核疫情明显下降，户籍人口涂阳患病率下降55.9%，非户籍人口涂阳患病率下降38.6%，科学高效的项目管理策略是取得成效的关键。

2.3.4 在防治慢性病方面与社区卫生服务机构紧密联系。慢性病防治的社区干预被誉为最具有成本效益的措施。部分学者应用卫生经济学的成本——效果方法，采用等比例分层随机抽样方法，在不同等级慢病防治机构抽取部分患者，对其进行成本——效果分析，结果显示结合社区卫生服务机构开展服务，在防治慢性病方面具有重要的社会意义和经济学价值［12］。因此，目前各地建立的慢性病防控服务体系基本上是以社区卫生服务中心为网底的综合干预措施，专业的慢性病防治机构的职能则侧重于制定标准、技术指导、组织协调、专业培训等。

3 存在的问题

在我国，慢性病防治机构属于公共卫生服务体系，应履行的基本职能包括监测人群慢性病相关状况，慢性病的预防和控制，发展健康的公共政策和规划，执行公共政策、法律、行政法规、部门规章和卫生标准，开展健康教育和健康促进活动，动员社会参与和多部门合作，保证卫生服务的可及性和可用性，保证卫生服务的质量和安全性，基础结构建设，研究、发展和实施革新性的相关措施等［13］。但从目前的研究结果分析，我国慢性病防治机构在慢性病防治机制建设、财政投入、工作绩效、服务质量等方面均存在一定的不足，主要表现在以下几个方面。

一是慢性病防治工作缺乏应有的社会支持。慢性病防治机构与其他部门或社区缺乏协调机制，慢性病防治工作缺乏足够的社会动员、社会参与和政策支持，影响了其服务效果。主要体现在慢性病防治机构与疾病预防控制中心等其他公共卫生机构之间，以及与社区居委会之间缺少必要的沟通机制，造成重复工作或服务连续性不足。

二是财政投入不足。在各种有效投入机制较为缺乏的条件下，各级慢性病防治机构为了生存而倾向于开展有偿服务，导致各慢性病防治机构将人力重点用于增加收入维持生存，一些免费提供的基本公共卫生服务由于业务经费不足而受到影响。如深圳市慢性病防治院经费来自于政府财政投入的比例都在50%以下，业务收入成为慢性病防治机构收入的主渠道。某研究指出仅1/3的慢性病防治机构纯收入能独立支付工作人员的工资和房租两项基本支出，在财务上缺乏独立运行能力，使慢性病患者登记率、健康教育覆盖率低［14］。

三是缺乏有效的监督评价。目前慢性病防治系统每年开展工作考核，但其考核内容、标准、方式等方面的科学性不够，难以对其工作质量和效果进行客观评价，政府对其运行状况缺乏有效监督，联合国卫生组织在提出的报告中也阐述了相似的内容［15-16］。主要原因在于我国各级慢性病防治机构对于自身的功能定位并不完全明晰，在监督评价时无法完全按照机构职责，科学制定考核指标。

四是慢性病防治机构人才队伍建设不足。从事慢病防治工作的人员数量明显偏少，这与其他许多国家在慢病预防与控制方面所面临的状况一致［17］。主要表现为人员性别比例相差不大，从事慢病防治工作的人员的专业的学历构成不合理，人员的职称以初级及以下和中级比例居多。

4 政策建议

加强培训以改善慢性病防治机构的人才队伍建设。一方面，加强医务人员的基本疾病知识培训，培养其全科理念，调整医务人员知识结构，使医务人员对慢性病有整体的认识;另一方面，要培训慢性病的流行病学知识以及健康教育能力。慢性病专业知识包括预防、治疗、危险因素和发病机理等，同时卫生技术人员应具备相应的健康教育的能力，包括提供服务的方式和技巧，对慢性病患者和高危人群进行生活方式及行为方面的指导。

加大对慢性病防治机构的投入，完善人员激励机制。一方面要加大对慢性病防治机构的投入，保证其基础设施建设和医疗设备购买，为其机构的公共产品或准公共产品属性提供筹资保障;另一方面要加大对医务人员收入的补助。应取消慢性病防治机构的医务人员工资与服务收入之间的关联，建立起基于绩效的分配制度，控制不合理的趋利行为。

加大监督评价力度，提高慢性病防治机构的管理水平。政府应明确慢性病防治机构与其他公共卫生机构以及基层医疗卫生机构之间的功能定位，在此基础上建立不同类别公共卫生机构之间的协作机制。政府在其中应起到有效监督和评价的作用。慢性病防治机构在明确自身职责的基础上，充分应用项目管理的特点和优势，与基层医疗卫生机构和居委会建立长期合作关系，提升慢性病防治服务水平。

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