中国学生饮用奶计划实施情况及对学龄儿童生长发育影响的系统评价

蒲洋洋，张帆，王宏，胡敏，邓丹

（重庆医科大学公共卫生与管理学院卫生统计与信息管理教研室，重庆 400016）

中国学生饮用奶计划实施情况及对学龄儿童生长发育影响的系统评价

蒲洋洋，张帆，王宏，胡敏，邓丹

（重庆医科大学公共卫生与管理学院卫生统计与信息管理教研室，重庆 400016）

目的系统评价国内学生饮用奶计划的相关研究，总结学生奶的实施情况，为目前正在开展的学生营养改善计划提供科学研究依据。方法首次针对国内学生饮用奶计划的实施情况进行全方位、多角度的系统评价，主要采用定性方法分析饮用学生奶对儿童骨密度（BMD）的增长、身高、体质量和体重指数（BMI）影响的效果和国内所有关于学生奶的研究成果。结果最终纳入12篇文献，中文11篇，英文1篇。目前国内学生奶实施涉及到生长发育、营养状况等6个方面内容，其中研究学生生长发育的文献6篇（50%），这6篇文献中有5篇评价身高、体质量、BMI，4篇研究学生奶对BMD、骨矿物质含量（BMC）的影响。通过干预时间长短的对比分析发现，6个月持续饮用学生奶，身高的增长不明显，而持续1年以上饮用学生奶身高增长明显。结论饮用学生奶一定程度上促进了学生的生长发育，且随干预时间增加更为明显。可见，实施学生饮用奶计划具有正向效应。

学生奶；生长发育；骨密度；实施现状；系统评价

学生饮用奶计划，作为我国迄今推广力度最大的学生干预计划，以“少年强则国强，学生奶呵护祖国未来”为总体方针，自2000年正式启动，先后在上海、沈阳、广州、天津、北京等多个城市上万所学校顺利推广，每天有近300万名学生在学校饮用学生奶。我国少年儿童的体质状况在过去的18年里持续下降，生长发育如身高生长迟缓、低体质量问题、超肥胖问题均比较严重［1，2］。儿童青少年是祖国的未来和希望，研究儿童青少年的营养和健康状况，关心、关注他们的成长显得十分必要［3］。

13年来，研究人员对学生奶造福于青少年的健康做了大量研究。国家“学生饮用奶计划”实施方案明确规定学生饮用奶中所含鲜奶的比例不能低于80%，不得以复原奶生产学生奶，不允许碳酸饮料和含乳饮料以学生奶的名义进入校园。鉴于此，从学生奶的钙含量、蛋白质等营养成分含量（200 mL的学生奶钙含量为220 mg，蛋白质为7 g）可知其营养价值约等同于牛奶，较普通牛奶相比在满足“价廉、安全、方便”的基础上，极大限度地保证了学龄儿童营养的供给。在国家政策扶持和监督下开展的营养改善，因饮奶频率和干预时间较平常摄入牛奶有所增加，势必对儿童生长发育产生一定影响。本研究将系统回顾国内开展学生饮用奶的相关研究，对饮奶学生的生长发育效果进行综合评价，旨在掌握评价目前学生饮用奶计划的实施情况，为正在开展的学生营养改善计划提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 检索资源及策略

本研究中文检索词为“学生奶”、“学生饮用奶”AND“生长发育”、“营养状况”、“体质发育”、“学生健康”、“身体素质”。英文检索关键词为“school milk”、“school-milk”AND“Chinese”。中文检索词均采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略均通过多次预检索后确定。检索时间年限为2000年至2014年。通过中文4大数据库进行检索：中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库。通过PubMed、ISI检索外文文献。同时阅读学生饮用奶的相关文件，利用网络查询相关信息。所有数据库的检索均截止到2014年1月。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 研究主题：纳入明确提及学生奶或学生饮用奶的调查研究文献

1.2.2 研究对象：学龄儿童，7～13岁

1.2.3 研究类型：纳入的文献研究类型包括横断面研究、队列研究。排除综述、系统评价、观点性文章、书信、新闻、评论、社论、文献目录、会议摘要等。

1.3 数据提取

为了提高研究的可靠性和准确性，首先对纳入文献作预实验，以此发现研究中的问题和筛选人员的理解偏差，以便及时调整研究方案和纳入排除标准。初筛过程是根据研究方案，由2位评价员对摘要和题目进行排除和纳入。初筛完成后再由这2位评价员进行全文筛选，通过阅读全文，依据纳入和排除标准，然后再交叉核对，如遇不确定的文献进行讨论，必要时参考第三方意见，达成一致后进行归类；另外对纳入的文献建立信息采集表，包括文献发表时间、地区分布以及研究生长发育指标的干预时间、研究方法、调查指标等；由Jadad量表进行方法学质量评价。

1.4 统计学分析

由于各研究存在异质性，无法进行meta分析，因此对所有纳入的文献归类后进行定性评价。从纳入文献中筛选出学生奶对生长发育的影响因素，即儿童的身高、体质量、体重指数（body mass index，BMI）和骨密度（bone mineral density，BMD）、骨矿物质含量（bone mineral content，BMC）等指标均采用定性分析。根据研究地区、样本量、研究方法、观察时间、调查指标绘制研究生长发育的基本情况表，全面、清晰地了解学生奶的实施现状及其对学生生长发育的影响。

2 结果

2.1 文献筛选结果

根据纳入和排除标准，共纳入12篇文献［4～15］，其中有1篇英文文献［9］包含国内的学生奶研究成果。研究身高、体质量和BMI的文献5篇［4～6，8，9］，有1篇［7］单独研究BMD和BMC，由于有的文献含多项研究，因此评价BMD和BMC的最终文献为4篇［4，6，7，9］。文献筛选详细流程见图1。

2.2 国内学生奶实施情况研究现状

2.2.1 纳入文献研究情况：国内对学生奶的研究情况较多为生长发育［4～9］（6篇，占50.0%），其次为实施现状及其影响因素［12～14］（3篇，占25.0%），认知态度与行为［12，15］和营养状况［9，10］均为2篇，分别占16.7%，研究智力发育［13］为1篇。其中实施现状及其影响因素中有1篇文献［14］，内容又涉及到了认知态度与行为。另1篇文献［9］中内容涉及了营养摄入情况。见表1。

表1 纳入文献研究情况Tab.1 Research status of included studies

2.2.2 学生奶研究文献年代分布与地区分布情况：从2002年开始有涉及学生奶研究的文献，文献发表数量呈平缓上升趋势。其中2010年［5，11］和2011年［7，8］发表的文献数最多，均为2篇，而每年对学生奶的研究文献数量差距不大，文献数也相对较少。根据所纳入文献的地区分布分析，国内对学生奶的研究涉及了7个省市，其中湖南的研究量最多，文献为3篇，占总研究量的25%。其次是宁夏和广东，均为2篇，各占总研究量的17%，再次为北京、浙江、吉林和宁夏，均为1篇，另外有1篇文献［15］未做调查地区说明。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flowchart for literature screening

2.3 学生奶对生长发育的研究情况

2.3.1 纳入生长发育文献的基本情况：根据研究生长发育的文献纳入情况，2002年1篇、2004年1篇、2005年1篇、2010年1篇、2011年2篇。研究BMD、BMC的4篇文献中，湖南2篇、浙江1篇、北京1篇。研究生长发育的6篇文献中，以湖南最多，为2篇，浙江1篇，沈阳1篇，新疆1篇。见表2。调查地区显示，做过饮用奶对生长发育影响的研究地区分散，仅为华北地区（北京）、东北地区（吉林、沈阳）、华中地区（湖南长沙）、华东地区（浙江临安市、平湖市）、西北地区（新疆）。饮用奶目前推广的29个省区市中仅有5个市（县）做过研究，而华南和西南地区没有相关研究。

2.3.2 纳入文献的类型和方法学质量评价：根据文献纳入情况，纳入的文献类型分为随机整群抽样和随机对照研究，其中随机整群抽样2篇。随机对照4篇。对随机对照的4篇文献采用Jadad量表［16］进行方法学质量评价。这4篇文献均是先采用随机整群抽样后，再进行的随机划分对照组和实验组，而这也是该研究的本质所致，见表3。

表2 纳入生长发育文献的基本情况Tab.2 Characteristics of included studies

2.3.3 对身高、体质量和BMI的影响效果：5篇研究身高、体质量和BMI的文献中，3篇做过身高、体质量和BMI这3项指标的研究，2篇做了身高和体质量的研究。见表2。由于文献的研究存在方法和指标报告的异质性，难以对原始数据进行图表分析，由此，文献内容分析出6个方面：（1）有1篇文献［5］的研究结果表示：饮用学生奶干预后身高较对照组没有明显差异［身高干预前后差值：实验组（3.496± 0.944）cm，对照组为（3.708±1.320）cm，P＞0.05］，原因可能是文献所述样本量过小导致；（2）其他4篇研究结果中，有2篇［4，9］有详细的身高分析结果，均显示有统计学意义，即身高增长明显。另外2篇文献［6，7］表示：饮用学生奶的儿童身高比没有饮用学生奶的儿童身高增长明显，并没有说明是否具有统计学意义；（3）纳入的5篇文献均表示：体质量和BMI发育实验组优于对照组，其中1篇文献［4］表明：体质量［干预前后差值：试验组（2.757±2.267）kg，对照组为（1.782±2.488）kg，P＜0.05］和BMI［干预前后差值：实验组（0.576±0.618）g/cm，对照组（0.358± 0.632）g/cm，P＜0.05］具有统计学意义；1篇文献［6］表示饮奶6个月后饮奶组儿童体质量显著高于对照组，且具有统计学意义；饮奶1年后身高、体质量高于对照组，但不具有统计意义；（4）在干预时间长短的对比分析发现，6个月的持续饮奶，身高的增长不明显［5］，而持续1年以上学生奶干预身高增长明显［5，7，8］。（5）1篇研究［7］表示饮用1盒学生奶的身高和体质量与不饮用学生奶相比在6个月的干预期增长不明显，而饮用2盒学生奶比不饮用学生奶和饮用1盒学生奶所带来的改善显著。（6）2篇英文文献［9，17］是研究饮用添加营养强化剂（钙、维生素D）学生奶的10岁女孩与不饮用学生奶的10岁女孩生长发育与营养摄入量的对比情况，研究表明，由于10岁女孩正处于青春期前期，故生长发育以及营养需求大，合理添加营养强化剂将对在青春期发育之前的儿童有很好的促进作用。因此可以得出儿童饮用学生奶可以增强体格发育。

表3 纳入3篇文献的方法学质量评价Tab.3 Quality assessment of three included studies

2.3.4 对BMD、BMC的影响：纳入的4篇研究BMD和BMC的文献［6～9］中，其中1篇［9］的英文文献所研究的干预组是添加营养强化剂钙和维生素D的学生奶对儿童生长发育、骨密度的影响，势必比单纯饮用学生奶所获得的钙含量要高，BMC和BMD增加更显著。另外在学生奶干预时间分别为1年［BMD：饮奶组（0.103±0.118）g/cm2，对照组（0.080±0.092）g/cm2，P＜0.05；BMC：饮奶组（-0.028±0.094）g/cm，对照组（-0.031±0.090）g/cm；P值未说明］和3年［BMD：桡骨，较长饮奶组（0.493±0.106）g/cm2，较少饮奶组（0.466±0.071）g/cm2，P＜0.05；尺骨，较长饮奶组（0.464±0.110）g/cm2，较少饮奶组（0.442±0.076）g/cm2，P＜0.05。BMC：桡骨，较长饮奶组（0.660± 0.211）g/cm，较少饮奶组（0.603±0.106）g/cm，P＜0.05；尺骨，较长饮奶组（0.575±0.194）g/cm，较少饮奶组（0.528±0.153）g/cm，P＜0.05］的2篇文献［7，8］中，2组BMD差异均具有统计学意义，即持续长时间的增加学生奶钙的补充将有利于儿童矿物质的积累。另1篇［6］文献做了BMD增加值的计算，仅可以得出不管是1盒奶还是2盒奶的干预，干预组的BMD增加值均比对照组多（7岁：1盒奶干预实验组0.020 g/cm2，对照组0.011 g/cm2；9岁：2盒奶干预实验组0.024 g/cm2，对照组0.010 g/cm2；1盒奶干预实验组0.014 g/cm2，对照组0.010 g/cm2）。

3 讨论

学生饮用奶计划实施的13年期间，学生奶造福于青少年的效果受到普遍关注，其实施情况取得的效果良好。从纳入的文献表明，对学生奶的研究内容涉及到生长发育、营养状况等6个方面，涵盖较全面。其中研究人员普遍关注学生奶对学龄儿童的生长发育情况，占研究总量的50%，也在一定程度上反映了学生奶对儿童生长发育的重要意义。虽然学生奶在中国29个省区市进行了推广，且推广得到了各方面的积极响应，但仍然城区饮用学生奶的范围不普遍［14］，本研究表明国内仅有7个省市做了学生奶现状研究，而生长发育的研究仅涉及到5省市，分别分布在华北地区、东北地区、华中地区、华东地区、西北地区，不到推广范围的17%。这种调查地区分布不均匀的原因可能是（1）地区的推广时间不同步，推广力度有所差异；（2）研究人员对抽样调查地区的选择偏倚，如选择生长发育状况明显的地区；（3）各地区学生奶的关注程度不一以及地区经济状况的限制，未能有良好的研究代表性。虽然地区调查的分布不均，但在学生奶对儿童生长发育研究中，儿童身体机能都有了明显改善，儿童体质量、BMI的增长效果明显，而短期内身高增长差异性小，长期持续的饮用学生奶对身高的影响较明显，这是因为身高的增长是一个缓慢的过程，需要长期的跟踪观察和远期干预打算。

值得注意的是，笔者通过系统回顾国内研究学生奶文献，总结文献中反映出以下几个问题，并对存在的问题进行分析：（1）仅有1篇［10］对城区和郊区做了干预前后营养状况比较，没有文献研究农村与城市的儿童学生奶饮用情况报道。可能的原因首先是农村的学生奶推广力度不够，没有惠及更多农村及经济水平低下的地区，其次是农村营养改善计划起步较晚，各指标状况还需时间验证。（2）研究中所调查的省市县大多为经济水平较良好的地区，其中1篇文献［4］研究了经济发展水平中下等的2所学校的生长发育情况，但因样本量太小，并未取得预想的结果。而有研究表明经济不发达地区儿童的生长发育较低［18］，而儿童形态指标跟经济发展水平有密切联系。因此国内对经济水平较低乃至贫困地区儿童的学生奶改善问题缺乏更多关注。（3）有研究表明在学生奶中加入一定的钙对儿童身高、体质量及BMD有明显的促进效果［9］，因此针对贫困地区及经济落后地区儿童生长落后问题，增加学生奶的摄入量或学生奶中钙的补充将在儿童生长发育中发挥重要作用［19］。而1项研究表明［20］短期（2年）增加饮用牛奶对10岁女孩的身高无明显影响，其BMD也没有显著变化。原因可能是：（1）调查的对象生活环境优越（城区），营养状况良好；（2）对照组没有采取严谨的干预措施（无干预措施，不专门给予牛奶，正常饮食）。而相关研究以及本次研究表明，持续（1～3年）饮奶对身高及骨密度有一定有促进作用。

本研究试图将评价儿童生长发育的所有指标进行meta分析以及对男女生之间的不同的发育状况做更多分析，但是由于研究中学生奶干预的时间不长，饮用奶对儿童生长发育的效果还不明显，另外对相关的研究设计、研究技术也尚未成熟，纳入进行方法学质量评价的文献基本不符合高质量。纳入的各个研究大致存在着研究指标不深入，干预措施不严谨等特点，如有的文献未提及饮奶量的多少、划分试验组与对照组的界定不明确，另外分组对照的主要特征没有完全匹配，这也给综合原始研究带来一定的困难。

本研究首次全面剖析了现阶段学生奶的研究现状，通过不同角度分析来反映学生奶对中国儿童的影响，为目前大力开展的全国营养改善计划提供科学支持，为学生奶研究更加科学严谨提供参考。而各个研究突出暴露的优点和缺点问题也将为本课题组在西南地区调查研究的设计实施方案进行优化，为实施方案提供正反两方面支持及汲取经验。因此后续高质量研究尚需延长干预时间，在控制年龄、饮奶量等混杂因素的条件下，通过严格的对照设置，研究儿童的干预前后生长发育差别、男女的饮奶情况差异，经济水平较低的地区学生奶的推广情况及其生长发育状况，以及研究青春期早期学生奶干预结局，将带来更多的有效信息。同时不定期开展学生奶宣传教育，提升学生奶认知，将营养宣教扩大到教育工作者及家长，在农村及经济水平低下的地区加强营养改善计划的实施来惠及更多儿童，以此推动学生健康措施更快更好发展。

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（编辑 武玉欣）

Systematic Review ofthe Implementation of School Milk Program in China and Its Impacton Growth and Developmentin School-age Children

PU Yang-yang，ZHANGFan，WANGHong，HU Min，DENGDan

（Department of Health Statistics and Information Management，School of Public Health and Management，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Objective To systematical review the implementation of the domestic school milk program，and to provide a basis for scientific decision for the program of student nutrition improvement.MethodsBased on the present research on school milk，an all-round，multi-angle qualitative analysis was for the first time applied to evaluate the growth of the bone mineral density，height，weight，body mass index and the effect of all domestic research results about school milk，after the intervention of school milk program.ResultsTotally 12 publications were selected ultimately，which involved the growth and development，nutrition status and so on.Students′growth and development were discussed in 6 papers among them.By comparative analysis of the intervention duration，a meaningful result has been found that the growth of height in one year is more significant than six months.ConclusionTo a certain extent，school milk program can promote the growth.The longer intervention period is，the greater its impact will be.So itisclearthatstudentmilk program hasa positive and active effect.

school milk；growth and development；bone mineral density；current situation of implementation；system assessment

R179

A

0258-4646（2015）11-0978-05

卫生公益性行业科研专项经费项目（201202010）

蒲洋洋（1990-），女，硕士研究生.

邓丹，E-mail：ddlinger@uw.edu

2015-03-26

网络出版时间：