7例布鲁菌病合并心内膜炎的临床特征及护理探讨

2015-02-13宋江美姜翠清林栋羚葛白娟

中国医科大学学报 2015年11期

关键词：心内膜炎布病瓣膜

宋江美，姜翠清，林栋羚，葛白娟

（新疆医科大学第一附属医院1.感染病中心；2.心脏外科；3.护理部，乌鲁木齐 830000）

7例布鲁菌病合并心内膜炎的临床特征及护理探讨

Clinical Features and Nursing Strategies for 7 Cases of Brucella Combined with Infective Endocarditis

宋江美1，姜翠清2，林栋羚1，葛白娟3

（新疆医科大学第一附属医院1.感染病中心；2.心脏外科；3.护理部，乌鲁木齐 830000）

回顾性分析确诊的7例布鲁菌病（简称布病）心内膜炎患者的临床和护理资料。7例确诊为布病心内膜炎患者既有布病症状，又有细菌性心内膜炎的表现。4例接受抗菌治疗和换瓣膜手术者恢复良好，3例未手术者均死于心功能衰竭。布病心内膜炎易引起心功能衰竭，病死率高，换瓣膜手术可改善预后。在术前和术后加强护理有助于患者康复。

布鲁菌性心内膜炎；临床特点；护理

布鲁菌病（简称布病），是布鲁菌感染引起的人畜共患传染性疾病，近年来全球范围内有增多趋势［1］。布病临床特点以长期反复发热、多汗、乏力、骨关节疼痛、肝脾肿大为特点，可侵犯全身多系统、多器官，病情重，并发症多［2］。虽然布鲁菌感染引起心内膜炎的发生率很低，但病情重，病死率高，是导致死亡的主要原因［3］。布病合并心内膜炎的患者术前病情重、术后并发症多，护理较为特殊，往往是感染病和心脏病等多种知识的交叉与综合，目前国内外有关的资料缺乏［4］。本研究对我院近年来收治的7例确诊为布病心内膜炎患者进行回顾性分析，总结其临床特点及护理操作，旨在探讨护理方法，不断提高对布病及其并发症的护理水平。现将结果报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象选取新疆医科大学第一附属医院2002年1月至2013年12月收治确诊为布病心内膜炎的7例患者。患者均为男性；农民5例，牧民1例，学生1例；均有牛、羊密切接触史。年龄15～62岁，平均（42.1+16.5）岁；其中维吾尔族4例，汉族2例，哈萨克族1例。既往均无心脏病史。

1.2 临床表现和体征

7例患者中6例有长期发热（热程1～4个月）和乏力；7例均有胸闷气短，活动后加重；多汗4例，心悸3例，关节痛2例。7例均有主动脉瓣区杂音，其中5例有心界扩大、肝脾肿大、下肢浮肿等心功能不全Ⅲ级表现。

1.3 实验室检查

7例患者血清试管凝集试验（serum agglutination test，SAT）≥1∶200，琥红玻片凝集试验（rose bengal plate test，RBPT）阳性，其中3例血培养检出羊布鲁菌。

1.4 心脏超声检查

心脏超声检查显示6例为主动脉瓣膜赘生物，1例主动脉瓣膜、二尖瓣和三尖瓣有赘生物。5例左心室射血分数（ejection fraction，EF）＜50%。

1.5 治疗效果与预后

7例中有5例患者在术前有心功能不全表现，经抗菌治疗及积极纠正心功能不全后4例接受主动脉瓣膜置换术治疗，术后心功能不全消失，恢复良好出院；而3例未接受换瓣膜手术治疗患者中，2例死于心功能衰竭，1例死于多器官功能衰竭。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 布病症状的护理：布病心内膜炎患者常见的发热、多汗及疼痛等症状，护理重点以物理降温为主，必要时使用退热药，药物降温时观察降温效果及降温后有无虚脱的表现。叮嘱患者多饮水，必要时静脉补液。保持机体水、电解质平衡。疼痛患者根据疼痛评分程度给予止痛剂以减轻疼痛症状。对患者实施积极地心理护理和健康教育使患者能积极配合各项治疗。

2.1.2 使用抗菌药物护理：根据WHO的布病抗菌治疗建议［2］，联合使用抗菌药物、长疗程及足量治疗，主要用多西环素、利福平、氨基甙类或喹诺酮类等药物，2种或3种药物联合，疗程3～6个月。在用药过程中记录不良反应并及时处理。

2.1.3 心内膜炎的护理：对有心功能不全严重并发症的布病患者采取以下措施：（1）心电及生命体征的监测，每30 min测定并记录1次；（2）每日评估病情变化；（3）观察心功能情况并及时纠正，采取高枕卧位或半卧位，限制患者活动等措施；出现心功能恶化情况时，及时给予扩血管、强心、利尿药物等措施予以纠正。（4）对患者在术前做必要的心理护理，以解除患者对换瓣膜手术的恐惧心理。

2.2 术后护理

2.2.1 术后监护护理：除了按瓣膜置换术后常规护理外，对患者以防止术后并发症，维护呼吸道通畅和保护心功能为护理重点。包括：（1）术后转入重症监护病房，密切观察有无麻醉及手术并发症。观察生命体征，尤其是呼吸频率、节律及是否与呼吸机同步，根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数；（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，及时清除呼吸道分泌物；（3）心功能及心电监测，出现异常及时给予相应处置。

2.2.2 心功能检测和护理：患者转入普通病房后仍然严密观察心率、心律、中心静脉压、皮肤颜色、温度、尿量等情况，及时评估水、电解质和酸碱平衡情况，血压控制在70～90 mmHg。心脏超声检查动态观察心脏和心功能情况。

2.2.3 抗凝剂的应用与护理：瓣膜置换术后为防止血栓形成，应用华法林并根据凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和国际标准化比率（international normalized ratio，INR）调整剂量［5］。定时服药，详细记录，定期随访PT和INR，指导患者出院后服药及随访。

3 讨论

感染性心内膜炎是指因细菌、真菌和其他病原微生物感染导致的心瓣膜或心室壁内膜的炎症。由布鲁菌引起的感染性心内膜炎尚属罕见，却是布病主要的死亡原因［3］。我院收治的7例确诊为布病心内膜炎患者有明确的流行病学史，临床上既有布病的症状，又有心内膜炎的表现。4例经抗菌药物治疗和瓣膜置换术后病情得到缓解，心功能不全消失，现恢复正常生活和工作。3例未行换瓣膜治疗的患者均因心功能恶化死亡，说明布病心内膜炎患者经抗菌药物治疗联合换瓣膜手术可明显改善患者预后［3］。4例布病心内膜接受主动脉瓣膜置换术后在恢复过程中有1例发生心力衰竭伴房颤，1例出现低排出量综合征，经积极治疗和护理，症状和体征很快消失。其余2例未出现并发症。

3.1 发热的护理

发热是布鲁菌病及感染性心内膜炎首发症状及最常见症状，但典型的波状热已不多见［6］。本组收治的7例患者中有6例发热，以不规则热型为主，且均有多汗，体温可达39.5℃以上，高热时伴有寒战症状少见，发热在午后明显开始至夜间退热，退热时大汗明显。在护理中动态观察和记录体温变化，及时采取降温措施，先用物理降温如冷敷、温水擦浴等。发热不退时在补液的基础上加用药物退热，经过精心护理，6例发热患者无一例出现因降温不当导致虚脱或脱水现象。

3.2 心理护理

布病心内膜炎患者病程较长、症状多，尤其是在术前出现心功能不全时常有情绪紧张、焦虑、悲观等多种心理困扰，而这些因素可直接影响对治疗的信心和护理的依从性［6，7］。本组7例患者均有不同程度焦虑与恐惧症状，表现为反复提出疑问、烦躁易怒、焦虑多疑、合作性欠、恐惧手术、担心疾病预后及费用等等。针对患者的症状，我们根据民族选派同一民族且护理经验丰富、沟通能力强的责任护士与患者及家属沟通和及时健康宣教，鼓励患者积极配合治疗，耐心解释患者的疑惑，适当的心理辅导及减压，使患者树立战胜疾病的信心。经过以上的心理护理，有4例患者接受瓣膜置换手术，术后随着患者的症状改善或消失，患者可积极配合治疗和随访，取得良好效果。

3.3 抗菌治疗及护理

布病心内膜炎患者在术前和术后均需用抗菌药物治疗，而且疗程至少3月，而利福平、多西环素、氨基甙类和喹诺酮类抗菌药物多有不良反应［2］。患者对这些药物作用和不良反应了解甚少，不愿长期用药，依从性较差。因此，在用药前或早期实施用药宣教，告知患者按时服药、勿擅自停药以免布病复发。指导患者识别药物的不良反应，用药过程中注意复查肝、肾功能。这些措施让患者从不了解到主动配合，4例接受手术的患者均能坚持服药，用药依从性很高。

3.4 呼吸功能与心功能监护

维持心功能不全患者的呼吸和心脏功能至关重要。本组7例患者中5例在入院时有心功能不全表现，经积极治疗和护理，心功能不全均得到不同程度的改善。对心内膜炎患者伴低氧血症时使用呼吸机辅助呼吸，不仅可降低耗氧，而且可提高组织供养，促进心肺功能的恢复。在使用呼吸机期间，根据病情15～30 min观察呼吸频率、节律、呼吸机是否与患者呼吸同步，监测动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。术后患者加强肺部护理，及时吸痰以清除呼吸道分泌物，并注意观察痰液的量、色及性质，每次吸痰不超过15 s以防缺氧。痰液黏稠时遵医嘱用盐酸氨溴索（30 mg）每日2～4次雾化吸入，促痰液排出以保持呼吸到通畅。本组4例接受瓣膜置换术的患者经上述护理措施无一例出现肺部感染。有1例老年患者在转入普通病房后，因输液量过快，患者出现心功能不全的表现，继而发生房颤。经给予强心、利尿、吸氧及科达隆静点后患者症状很快消失。

3.5 低心排综合征的护理

低心排出综合症是瓣膜置换术后引起早期死亡的主要原因之一，而低血压和尿量减少是低心排综合征的主要临床表现［8］。故护理中注意补液扩充血容量，但须严格控制液体速度，在扩容基础上合理使用血管活性药物，以减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，促进心脏功能恢复和改善组织灌注量［8］。本组有1例患者在术后出现轻度低心排综合征表现，经强心、利尿及用血管活性药物抢救成功。

3.6 口服抗凝剂及监测

接受换瓣膜手术的患者应在术后给予口服华法林，首次剂量2.5～5.0 mg，此后根据PT及INR调整华法林的剂量，使INR维持在在2.0～3.0之间，每月检查凝血指标。本组4例患者术后服用华法林，出院后每月定期复查，无一例出现出血征象。

综上所述，对布病心内膜炎患者的护理在术前和术后侧重点不同。换瓣膜手术前护理以抗菌治疗和纠正心功能不全为主，换瓣膜手术后护理以防止术后心脏及呼吸系统并发症和抗凝治疗为重点。

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（编辑武玉欣）