简谈青少年跟腱损伤与运动康复

2015-02-13席蕊

少年体育训练 2015年6期

关键词：跟腱牵拉肌腱

席蕊

（北京体育大学，北京 100084）

简谈青少年跟腱损伤与运动康复

席蕊

（北京体育大学，北京 100084）

在青少年的运动损伤类型中，跟腱损伤是较为常见的损伤之一。本文总结了青少年跟腱损伤的分类及特点，并提出一些以运动疗法为主的康复训练，旨在为广大教练员和青少年在训练和锻炼中提供相关的参考。

1 跟腱解剖结构与生物力学特性

跟腱起自股骨髁后方的腓肠肌以及胫腓骨后上方的比目鱼肌止点融合，共同延续组成了跟腱，跟腱是人体中最长的肌腱。其中比目鱼肌3～11cm，腓肠肌11～26cm，两条肌腱在跟骨后方及跟骨结节下方融合。跟腱在附着点之前可以旋转30°～ 150°，使跟腱可以通过延长和弹性回缩在适当的步态下释放储存的能量，从而保护肌腱。体内跟腱正常状态下所能负载的力量相当于＜4%的应变，这也相当于平静状态下人体体重的5倍。

2 青少年跟腱病变的临床表现

2.1 跟腱损伤的分类

总的来说，跟腱损伤包括跟腱断裂和跟腱病变。在临床上，青少年跟腱的急性断裂是容易诊断的，而慢性或轻微的损伤诊断较为困难。跟腱损伤在跑步、跳舞及跳远等运动中较常见，由于肌腱组织的中间部分工学很少，所以跟腱损伤常常累及此部分。有研究理论表示：跟腱的血供应主要有3个，即肌与肌腱联合处血管、腱旁组织及骨的营养血管。而目前，普遍接受的说法是跟腱的血供主要来源于胫后动脉及腓动脉分支。跟腱的病变可以是包括肌腱附着点在内的肌腱炎，或是非附着点性的肌腱炎，这使得其病理性诊断仍非常困难。因为上述两种情况同时发生或者单独发生，而非附着点性的肌腱炎可累及腱周组织或者是肌腱本身。

2.2 跟腱损伤的主要症状

在早期，剧烈活动后患者会感到疼痛，发展下去，在正常活动甚至休息时也会感到疼痛。由于有部分肌腱粘连的情况存在，有些青少年患者会有踝关节的僵硬和疼痛，会有典型的“起步疼”的表现。

3 青少年跟腱损伤的常见原因

导致跟腱损伤的原因可分为外在因素和内在因素。外在因素包括不适当的运动环境、运动设施与配备；错误的运动方式或训练方法，如运动前没有充分的热身，深蹲练习时姿势不正确等。内在因素包括（1）不正常的骨骼排列：青少年正处于身体发育时期，在这个时期，会由于种种原因导致其骨骼发育不良；（2）双下肢不等长：有些是先天性的，有些则是长期姿势不良所引起的；（3）肌力不平衡：如优势侧肢体较强；（4）肌力不足；（5）柔韧性不够：腓肠肌和比目鱼肌的过度紧张僵硬。

运动性跟腱断裂产生的原因是青少年运动员在激烈的训练或比赛时跟腱劳累过度或者由于强烈地急停、变向而导致的拉力产生过快，斜向的受力方向或受力前施加其它外力等。对于肌腱这种形变量较小的组织来说，一旦其刚度屈服于应力，很容易造成运动损伤。研究表明，长期慢性劳损或不协调的训练，会导致跟腱周围组织损伤，造成跟腱周围微血管变性、缺血、缺氧及营养不良，使跟腱产生疲劳或部分断裂，如果此时受力过大，容易引起跟腱组织不可逆转的破坏。

4 青少年跟腱损伤的检查

4.1 体格检查

首先要询问病史，尤其注意询问首次发病的情况，包括发病时间、发病时的机体状态、发病后的及时处理措施等。另外要明确平时活动的剧烈程度，明确在平常的体育锻炼中是否进行有充分的准备活动，活动的时间，地点以及运动鞋是否合适等情况。

体格检查要从观察患者的穿鞋情况开始，逐步检查其下肢两侧及前后韧带的负重情况。如果条件允许，应仔细观察患者的步态。主要阳性体征是发现患者有极度内外翻的症状，通常在这种情况下跟腱会极度缩短，这样会对跟腱的附着点产生很大的张力。评估患者跟腱的挛缩程度可以通过在距下关节保持中立的情况下屈伸患者膝关节，感受组织的紧张程度。

跟腱损伤的局部体征包括腓肠肌及比目鱼肌的萎缩和跟腱的局部肿胀或缺失，比较严重的病变表现是腓肠肌和比目鱼肌的萎缩，萎缩的程度可以通过测量小腿三头肌的力量来判断，或者通过测量小腿三头肌的维度，可与健侧比较。另外，还要检查神经血管系统以及临近关节周围的肌力情况。令患者踮起脚尖，若其走路不稳，常常暗示着慢性断裂或神经系统存在问题。

为了进一步仔细检查跟腱的情况，可以嘱患者俯卧，双足悬吊在检查床外，这样方便检查肌腱的力学变化，更好地触诊肌腱的肿胀大小，判断是否有缺失以及捻发音。肌腱的抵抗牵拉试验所引起的患者疼痛表现为试验阳性。还有特殊的检查方法包括Simmond腓肠肌挤压实验，即挤压腓肠肌时踝关节与对侧相比不能背伸，阳性则表示跟腱断裂。其它的检查方法如神经激惹试验、Matles检查和Copeland血压计袖带试验对于诊断肌腱断裂则不是非常必要的。

4.2 实验室检查

目前并没有特异性的实验室检查可以明确诊断跟腱的病变，实验室检查可以辅助诊断一些可疑的潜在疾病，例如可以通过实验血清学检查辅助诊断结晶性关节病。

4.3 影像学检查

普通X线片可以发现患者是否存在骨质异常情况。通过跟骨的轴位X线片可以清楚地发现外侧的骨性隆起。在踝关节的侧位片中，跟骨结节的投影在距下关节平行线的上方，而且Fowler角和Phillip角＞69°则可诊断Haglunds畸形。

另外，超生可以明确诊断滑囊炎以及肌腱退变，对跟腱断裂诊断有一定的局限性，必须结合患者的临床表现总和考虑。MRI是诊断肌肉软组织病变的“金标准”，可以清楚地显示肌腱本身与周围组织结构的改变。

5 青少年跟腱损伤的运动康复方法

5.1 急性跟腱损伤的处理

处于急性期的患者，应根据“RICE”原则进行处理，肌“休息、冰敷、压迫、提高”。在损伤的24h内要充分休息，避免踝关节的活动；实施冰敷，每次10～20min，时间间隔视具体情况而定，建议每2个小时冰敷一次；患处用绷带加压包扎，以免进一步的充血和炎症加重；患足抬高，促进静脉和淋巴回流以及血液循环，加快代谢产物的消除。

5.2 慢性跟腱损伤的处理

对于已经过了急性期或由慢性劳损所致的跟腱损伤的青少年患者，可以通过以下运动训练来促进跟腱的修复和踝关节的功能恢复。

5.2.1 关节活动度训练在损伤早期，可通过被动活动或助力的主动活动来帮助恢复踝关节的活动度。即使在制动期，受伤的踝关节无法运动，也不能完全休息不动，因为长时间制动有损肌腱和肌肉的力量，促进关节软骨的退化，导致关节强直。因此要通过临近关节的活动如脚趾和膝关节的活动来促进跟腱周围的血液循环，加速受伤处组织修复。在损伤的中期和后期，随着肌力的恢复，可以进行主动的关节活动练习，包括踝关节的背屈、跖屈、内翻、外翻以及旋转。在这个阶段也可以通过实施关节松动术来提高踝关节的运动范围。

5.2.2 肌力训练肌力训练的方法通过肌肉的收缩方式可分为等长收缩练习、向心收缩练习、离心收缩练习以及等速收缩练习和超等长练习。等长收缩练习实用与损伤早期，关节制动时，通过肌肉的等长收缩来维持踝关节周围的力量。随着肌力的增长，逐渐进行无阻力的肌肉收缩练习，抗阻力的肌肉收缩练习。等速收缩练习一般需要使用特定的仪器，价格比较昂过，不具有普遍适用性。超等长练习则在损伤的后期进行，这时患侧的肌腱已经基本恢复，活动时没有明显痛感。有研究表明，大强度抗阻力量训练能够改善神经肌肉协调性，增大肌肉体积，提高力量。爆发力训练或超等长力量训练，作为特殊的力量训练模式，能够激发特殊的神经适应性，使得肌肉做功能力以及肌肉-肌腱储存和利用弹性能量的能力提高。

5.2.3 稳定性训练通过稳定性训练，可以提高踝关节的本体感觉，因为跟腱损伤后，踝关节周围的本体感觉会有不同程度的下降，因此需要通过平衡稳定性训练来增强踝关节的本体感觉，另外也可增强小腿肌肉力量，使患者正常行走。可以通过柔软体操垫，平衡板，BOSU球来练习。

5.2.4 灵活性训练灵活性训练课增加踝关节的灵活性，减少意外受力时踝关节损伤的可能性，减缓肌肉萎缩。可以通过绳梯来进行辅助练习。

5.2.5 柔韧性练习系统性的柔韧练习可以增加关节囊周围肌腱和肌肉的延展性，从而提高关节运动的幅度。

经过适度的柔韧性练习后，肌腱要在拉伸到更大的长度时才经历这一最大值。因此，在某一具体的体育运动中，在达到所需的动作幅度时，单位长度肌腱所受的力较小，需衰减的能量也较少。柔韧性的练习课通过静态牵拉、动态牵拉以及PNF牵拉来实现。动态牵拉具有一定危险性，通常在损伤期不推荐采用。静态牵拉较为缓慢柔和，可在损失的中后期循序渐进的进行。进行每个动作牵拉时，要保持30s，重复牵拉3次，这样可以取得更好的效果。

6 青少年跟腱损伤的预防

6.1 做好充分的准备活动

在进行训练和比赛前，应做好全身的准备活动，尤其是有过跟腱损伤的运动员或有踝关节扭伤史的运动员，要对小腿周围的肌肉进行充分地牵拉。准备活动的强度时间根据具体的训练内容和训练强度而定，以身体觉得发热，微微发汗为宜，通过准备活动可以使机体的运动系统和内脏器官机能充分动员起来，使全身的肌肉温热起来，从而增加肌肉、肌腱弹力和各关节的活动范围，减少肌肉肌腱的黏滞性，防止运动损伤。准备活动时的即时心率强度保持在最大心率的65%～70%为宜。

6.2 注意训练量和训练方式

跟腱容易断裂的重要诱发因素包括特殊的动作要求和受力方式。尤其是如对于青少年运动员来讲，进行剧烈运动使得跟腱频率和强度均大大增高，在其发力瞬间极易造成跟腱损伤。因此，在平常训练时，应合理安排训练强度和训练时间，力求技术动作的准确到位，避免错误的技术动作。

6.3 加强踝关节周围的肌力柔韧性训练，增加跟腱抗牵拉能力

作为区别于肌肉组织的肌腱，有着特殊的生理特性。肌腱在经过适度的伸展运动后，要在拉伸到更大的长度时才会达到这一最大值。因此，在体育运动中，在肢体达到所需的动作幅度时，单位长度肌腱所受的力较小，需衰减的能量也相应较少，从而保护了肌腱免受损伤。跟腱也同样负荷这样的原理。

6.4 加强踝关节本体感觉训练

本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（静止或运动）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。踝关节周围本体感觉的增强可以给在运动中给中枢神经系统产生一个良好的反馈，使躯体更好地感知不同部位的肌肉用力情况，同时也为意外的动作提供良好反馈。

7 结语

目前，关于跟腱病变的诊断和治疗尚不是很明确，有待进一步的研究。大部分是由于内外多种因素，通过多种途径反复作用引起的跟腱损伤，要正确的诊断和治疗跟腱损伤，首先要明确正常与异常跟腱的基础知识，包括解剖、生物学以及生物力学等。同时，专业知识和经验在临床的评估和治疗中也是十分必要的。通过准确地评估跟腱所累及肢体的机能状态，才能更好地制定详细的运动康复计划，运动康复方案的制定也需因人而异，符合个性化和针对性原则。