新制度经济学视域下我国诊断相关组合预付制的构建

鲁盛康　向魏　严志

1湖北第二师范学院，武汉，430205；2华中科技大学附属协和医院，武汉，430022；3武汉市第一医院，武汉，430022



新制度经济学视域下我国诊断相关组合预付制的构建

鲁盛康1向魏2严志3

1湖北第二师范学院，武汉，430205；2华中科技大学附属协和医院，武汉，430022；3武汉市第一医院，武汉，430022

摘要新制度经济学认为，适宜的医疗费用支付制度须通过相关利益各方互动，以博弈的方式，实现制度结构均衡；交易费用的存在，决定支付制度必包含资金转移、病种费率、监督措施、责任制度等诸多内容。我国在推行诊断相关组合预付制时，需以医疗保险机构作为患者代理人，完善其职能；以价格听证为多方对话平台；改良医疗信息系统，完善医院成本管理制度；医疗保险监督立法，确保新制度的逐步推行。

关键词病种付费；支付制度；新制度经济学

新制度经济学是用新古典经济学去分析制度的构成和运行，并发现这些制度在经济体系运行中的地位和作用的经济学分支。其基本理论包括交易费用理论、产权理论、企业理论和制度变迁理论。在研究方法上，它既保留了新古典经济学的3要素(稳定性偏好、理性选择和均衡分析)；又丰富了人的行为假定，扩展了分析范围，把交易费用包含其中，分析经济组织，探讨产权制度与一个经济的生产潜力之间的冲突，比较各种不同制度安排的经济绩效，解释经济制度的多种多样的差异性。从新制度经济学角度看，医疗费用支付制度就是支付方和服务提供方协商的交易支付约定，用以规制医疗服务交易过程中的服务提供和报酬补偿。医疗费用支付制度不仅是一个单纯确定数字性价位的技术性问题，还涉及各方利益均衡、结构性条款商定等内容。诊断相关组合预付费制(Diagnosis Related Groups， DRGs)是以成本为病例分类轴心，以诊断、手术、并发症、合并症、年龄、性别、是否死亡为分组指标，将疾病分为不同的病种；并事先预定不同病种的收费标准的一种预付费支付方式。它在控制医疗费用增长上效果显著，已成为国际上应用较多的一种医疗费用支付方式。其制度结构明显有别于传统付费方式，探讨该制度的构建，对于促进我国医疗费用制度改革具有重要意义。

1 支付制度经济理论分析

1.1 利益集团理论视野下的支付制度

制度可视为各个利益集团之间关于行为和利益分配的约定，是一种调节各种利益关系的机制[1]。其重要特征是利益均衡，即各种利益互相制衡，总利益达到最优化，利益个体在给定其他个体利益条件下，达到利益最大化。最优制度就是要能使各利益集团行为向预期方向发展，各种利益相互制衡，实现利益均衡。医疗费用支付制度以公共利益为指向，应能协调多方利益诉求；平衡控制各方利益，辅助合理的弱势利益集团，实现多方利益均衡。患者群体虽人数众多，但患者个体间沟通成本高，谈判能力弱，难以和其他利益集团在支付制度上产生均衡的影响力。要实现社会总利益最大化，或将患者组织起来，或寻求代理人，使其能同其他利益集团相互制衡。

1.2 通过博弈实现支付制度结构均衡

制度的形成依靠相关利益各方之间的互动，通过充分利用分散的资讯来弱化制度形成过程中的不对称，以形成一个能够得到最大认同的利益分配格局[2]。博弈是贯穿制度均衡的主线。相关利益各方虽存在展开博弈的可能，但是否真正参与博弈，还取决于参与动力的大小[3]。医疗支付制度作为一项公共政策，它的确立过程是一种集体选择。对于患者而言，参与结果难以确定，单个人的偏好对结果影响极小，再加上高额的信息费用，难免存在参与动力不足现象。因此，需设法降低信息费用与参与成本，完善医疗价格形成程序与价格听证制度，通过教育和其他方式提高患者群体参与意识。

1.3 DRGs预付制的合约结构

合约理论认为，如果交易成本为零，权利一旦界定清晰，医疗服务提供方和支付方合约商议的条款就仅为权利转让内容和方式，即医疗服务价格。但医疗服务特性是多方面的，而且本身还具有不确定性。故双方在交易中的权利界定存在困难。服务多以项目、人次、病种等委托变量计价。这些委托量并不能反映医疗服务重要的特质，合约或支付制度还需结构性条款界定交易各方的权益。因此，医疗费用支付制度不单单是一种将资金从支付者转移至服务提供者的资金转移制度，还包括管理信息系统、监督措施、责任制度、处罚条款、支付方式等诸多内容。

1.4 DRGs预付制的激励机制

激励经济学在分析制度时，强调通过内在激励机制的设计，促使委托人与代理人之间激励相容，引导个体的行为。DRGs预付制事先确定各病种的支付标准，使诊疗财务风险由服务提供方和支付方共担，实现激励相容。支付标准按全国或一个地区所有医疗机构的平均治疗成本来确定，不因实际支出发生变化。利用服务提供者谋求自身利益最大化的动机，遵循标尺理论的作用机制，达到提高医疗资源利用效率的目的。

综上，构建DRGs预付制的关键因素有：①将患者群体组织起来形成同盟，或寻求代理人，增强其谈判能力；②搭建多方对话平台，使各方利益都得到充分的表达，降低各方互动博弈的信息与参与成本，提高参与动力；③围绕各方权利制定一系列结构性条款；④厘清支付标准，让服务提供方受到财务约束，提高资源利用效率。

2 DRGs预付制的构建

2.1 以社会医疗保险机构作为患者群体代理人

制度设计要实现总体利益最优，须有关利益集团相互制约，形成均衡。但借助集团行动逻辑分析，不难看出患者群体数量虽大，但个体影响力小，难以设计出选择性激励机制。群体难以演化成有组织的集团，只得寻求代理人。我国社会医疗保险机构是政府主导下的，不以盈利为目的的事业单位，在属性上具备作为患者代理人的特征。同时，它作为我国最大的医疗费用支付方，有能力参与同服务提供者的博弈，与其他各方形成互动。

不过，当前我国社会医疗保险机构定位于各级政府的执行机构，未能有效体现患者利益[4]。必须对医疗保险机构重新定位，变革治理结构。可采用公益型法人治理模式，建立分工明确、权责清晰的法人治理结构；建立以理事会和法人章程为核心、以各职能部门为主体的组织形式。理事会中引入患者代表，形成利益代表机制，使患者利益得以表达。

2.2 统筹基金要具有一定规模

利益均衡常须通过博弈实现，社会医疗保险机构要能有效与医疗机构博弈，必须保证统筹基金具有一定的规模，能满足支付需求，具备与医疗机构谈判的实力，通过统一的费率，体现价格的标尺竞争作用。我国主要的社会医疗保险分属人力资源和社会保障部、卫生部、民政部管辖；筹资以地区为单位，属于分权化体系，资金的筹集和分配多以行政分配为主导，在各行政体系间统筹资金不能流动。整个系统区域化、碎片化特征明显，削弱了保险机构的谈判能力，使支付制度缺乏一致性，难以按市场原则进行资源分配。统筹范围小，医疗机构数量不够多，所产生的激励效果也往往很小。故DRGs预付制的构建，需在更大的地域范围内，跨部门整合统筹基金规模。

2.3 合同履行监管

合约理论揭示，医疗支付制度不只涉及价格，质量评价与监督也是结构性合约的重要内容。我国医疗服务监管和评价一直是卫生行政主管部门的职责，其所有者与管理者的身份不宜作为合同履行的监管方。医疗保险机构作为医疗费用支付方，直接对服务的可及性、适宜性、服务效率、服务质量和数量进行监管，更易厄制服务提供者的机会主义行为。监管可针对病人总数、各类病种比例、入院病情、再次入院率、典型疾病预后、门诊和住院费用结构等指标进行，对违反医疗常规及合约规定的予以行业通报、折价、甚至拒付等方法严肃处理。

2.4 医疗信息系统

医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利、义务关系的确认、履行和监督，以及充分利用分散的信息弱化制度形成过程中的不对称，都要依赖信息的充分沟通。因此，医疗信息系统的建设非常重要。医疗保险机构可针对基金安全和支付条款，逐步构建医疗保险数据库、医疗保险方法库和模型库，以及医疗保险数据分析和监管支持的基础技术平台。通过数据分析平台进行基金风险、预警、违规和欺诈行为分析，构建诚信管理体系。目前，我国医疗机构管理信息系统软硬件平台、开发语言、标准和系统构架各不相同，信息系统间兼容、衔接和数据交换难度很大。相关监管多以非实时处理模式为主，实时性差、监控能力弱。目前急需加快医疗保险指标体系标准化、系统技术标准化建设，实现数据共享，建立大数据数据库。

2.5 病种费率测算

DRGs预付制的激励机制是通过财务风险分担，实现激励相容；以统一的价格为标尺，提高医疗领域整体资源利用效率。故病种费率测算是支付制度的逻辑起点。管理当局可以通过费率及其包含补偿内容的调整，决定医疗卫生资源的分配和利用效率。病种费率测算须以成本数据为基础，这就要求建立全国统一的医疗机构会计核算系统与成本核算系统。费率是否对固定资产进行补偿，一直是争论的热点。固定资产以专项拨款补偿，固定资产替代劳务的现象难以避免[6]。固定资产计入费率，又会增加费率测算的难度，抬高费率基准，不利于缓解看病贵的难题。可考虑将医疗机构的固定资产分为两类：①房屋和价值高的设备，将它们划入区域卫生规划，由专项资金补偿；②价值相对较低的小型医用设备，可包含于费率之中，让服务提供者承担部分风险，提高设备的利用效率。

2.6 价格听证

利益均衡和制度最终的选择需要相关各方展开博弈来实现。博弈参与者的较量离不开信息收集、策略形成、策略宣传、各方正面和私下的较量；各方都会根据对方的策略来不断调整，弱化信息不对称的境况。这个过程显然交易费用不菲。政府应该通过价格听证程序，为各方博弈搭建对话平台，使各方利益得以充分表达；在较量过程中起到调停与引导的作用；要求医疗机构公开成本信息，明确各方策略较量的方向，避免不必要的争论；促进最优策略组合的形成，并将之转化为具体的付费制度，降低制度均衡形成的成本。我国目前医疗服务项目价格实行审批制，成本信息高度不对称，核准难度极大，审批多以主观经验判断得出结论。社会医疗保险机构与医疗机构之间虽进行了谈判，但缺乏患者和政府的参与，利益表达不充分，违背了博弈实现利益均衡的原则。因此，必须建立价格听证制度。

3 政策建议

3.1 逐步推行，控制风险

支付制度的变革对医疗机构带来的冲击无疑是巨大的。需要明确新的支付机制运行的机理，培育相应的管理模式。借鉴国际经验，DRGs预付制可采用逐步推行的方式，具体导入方法有：①先试行量度简单的基于产出的支付方式，如日均费用支付方式；②先在一些医院或地区试行，再推广到所有的医疗机构；③先补偿医院的某些成本，如运营成本，而后补偿全部成本；④先部分费率较容易测算、预后较明确的病种推行，再扩展到其他病种；⑤初期设置医院能力调节因子，照顾到以往医院间资源分配的历史，再过度到统一基准费率等。这些方式都是让医院逐步承担财务风险，逐步适应新机制的可行举措。

3.2 转变社会医疗保险机构的职能

我国社会医疗保险机构主要承担定点医疗机构的协议管理、费用结算和基金管理等3项任务，作为患者代理人的意识淡漠，未能有效地为患者利益反复与医疗机构就服务价格、范围进行协商，更难以对服务适宜性、质量进行有效的监督管理，与其应承载的医疗社会化目标有一定差距。因此，除了要改变社会医疗保险机构的治理模式外，还应具备选拔合格医疗机构，设计不同的支付制度对医疗成本进行控制，对医疗产出的数量和质量进行监控的职能。通过医疗保险机构的代理人职能的发挥，同卫生行政主管部门一道，实现对医疗服务的议价、初诊竞争、付费方式、质量监管等进行持续性的限制和监督。

3.3 医疗保险监督立法

我国缺乏医疗保险监督的相关法律，社会医疗保险机构只能靠部门的规章制度来对医疗机构进行事后监督，其层次低、效力差、执行难，个别违规医疗行为的处罚无章可循[6]。同时，惩罚力度小，无法形成威慑力，这在一定程度上削弱了监督的有效性。需尽快出台医疗保险法及相应的监督法规，使监管环节有法可依；建立以政府监督为主、社会监督为辅的多元化监督体系。

3.4 完善医院成本管理制度

我国医院会计核算管理一直沿用记账模式，尚未形成一套科学规范的成本管理制度，成本核算项目范围和口径不一致，医院间成本比较具有局限性，难以为价格补偿提供依据。同时，成本核算信息化程度低，成本数据未能与其他系统完全对接，数据资源不能共享，成本数据甚至通过手工处理，影响了数据的收集、传输、汇总和分析。病种成本核算是DRGs预付制的核心。当务之急是要统一医疗成本核算标准，确定成本核算内容和方法；加强医院信息系统建设，推进成本核算工作网络化，建立一套功能完善的成本核算管理信息系统，实现医院内部各子系统与成本核算系统的无缝对接，确保成本信息的及时与准确，提高成本核算管理的质量和效率，为费率测算奠定基础。

参考文献

[1]盛洪.现代制度经济学[M].北京：北京大学出版社，2003.

[2]聂辉华.制度均衡:一个博弈的视角[J].管理世界，2008(8):158-167.

[3]宋功德.公法研究范式的构造、确立及其变迁[J].2007，22(4):29-36.

[4]张春丽.我国基本医疗保险经办机构的定位与职能[J].北方法学，2012，6(1):154-160.

[5]Smith H，Fottler M. Prospective Payment: Managing for Operational Effectiveness[M]. Rockville， MD: Aspen Systems Corporation， 1985.

[6]黄李凤，杨车亮，姚岚，等.我国医疗保险与医疗机构互动的研究综述[J].中国卫生事业管理，2012(12):913-915.

The Establishment of DRGs-PPS in China under the View of New Institutional Economics

Lu Shengkang et al

HubeiUniversityofEducation,Wuhan, 430205

AbstractUnder the view of new institutional economics, a suitable healthcare payment system and institutional equilibrium can only be reached by dynamic game. Because of the transaction cost, the payment system should include items which are financial resource transfer, case rate, monitor program and accountability. When the Diagnosis Related Groups in Prospective Payment System (DRGs-PPS) is introduced, the authorities should change the function of medical insurance institution, establish price hearing, rebuild the medical information system, reformulate the hospital accounting system, legislate for health insurance, and implement it gradually.

Key WordsDiagnosis Related Groups；Payment System; New Institutional Economics

(收稿日期2014-12-03;编辑邱心镜)

基金项目：湖北省教育厅人文社会科研研究项目，编号为2012D053；湖北省自然科学基金项目，编号为2010CDB01402。

中图分类号R197.1

文献标识码ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.05.009