脑室腹腔分流手术失败后存在的问题及对策

吴黎琨　李家庆　舒凯　雷霆

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉，430030

脑室腹腔分流手术失败后存在的问题及对策

吴黎琨李家庆舒凯雷霆

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉，430030

摘要脑室腹腔分流手术是治疗脑积水的常用方法，其操作简便，疗效肯定，在各级医院广泛开展，但由于缺乏统一的手术操作规范，术后易出现感染、分流管堵塞等并发症，严重影响疾病转归，增加患者经济负担和心理负担。辩证看待分流手术时机，严格无菌、规范操作，积极做好心理护理及医患沟通工作是解决分流手术失败后问题的有效对策。

关键词医疗纠纷；脑室腹腔分流手术

Problems and Countermeasures after the Ventriculoperitoneal Shunt Failure

Wu Likun et al

TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan, 430030

AbstractVentriculoperitoneal shunt is the conventional therapy for hydrocephalus with uncomplicated procedure，satisfactory outcome and wide spread in various hospitals. However, because of disparity of knowledge level and shortage of unified surgery operation，serious post-operative complications such as infection and obstruction account for worse outcome and a longer period of hospitalization, leading to increased heath care costs. Right surgery timing, standardized operation, psychological care and good doctor-patient communication are the key to solve the problems in case of shunt failure. In this paper, status quo of the hydrocephalus treatment in China was investigated and the negative influence of shunt failure on society and doctor-patient relationship was thoroughly analyzed. Useful suggestion was raised to diminish the incidence and consequence of shunt failure.

Key WordsMedical Disputes; Ventriculoperitoneal Shunt

脑脊液在蛛网膜下腔和(或)脑室系统异常积聚使其异常扩大称为脑积水。脑积水是各种原因导致的脑脊液的循环障碍，其发病率为1.0%-1.5%[1]。脑室腹腔分流术(以下简称“分流手术”)是治疗脑积水的常规手术，其操作简便，疗效肯定，但术后并发症常见，可加重病情，增加患者的经济负担和心理负担，也给医患关系带来负面影响。本文通过对脑积水脑室腹腔分流手术治疗现状进行研究，探讨手术失败后存在的问题及对策。

1 脑室腹腔分流手术治疗现状

1.1 辩证看待分流手术利弊

脑室腹腔分流术是治疗脑积水的常规手术，可显著缓解患者脑积水症状，改善患者神经功能，但是不必要的手术及术后并发症可导致一系列社会问题，因此要辩证看待分流手术。分流手术材料昂贵，且术后患者常需要终生带管，一旦出现术后并发症，会显著延长患者住院时间，增加医疗费用，并使患者及家属承受巨大的心理及生理痛苦。应严格把握手术适应症，避免不必要的手术。

由于部分脑积水患者的早期临床表现不典型，使该病容易发生漏诊或者误诊，延误患者的最佳诊疗时期。脑积水进一步加重，可引起脑萎缩及神经功能障碍等，导致儿童智力发育落后或老年人痴呆。研究表明，对于脑功能受损的儿童脑积水患者，早期积极手术治疗对改善其神经功能有明确益处[1]。因此，对于符合手术适应症的患者，应尽早积极治疗。应提高医生对脑积水的认识水平、尽快完善脑积水早期诊断和治疗的标准评估体系。

1.2 缺乏规范化手术操作

尽管近年来分流手术材料和手术操作技术得到不断改进，但术后并发症仍较常见，且处理棘手，可严重影响患者的预后与转归，显著增加病死率。据统计，分流术后1年内并发症的发生率约为40%；分流术后2年内并发症的发生率可高达50%[2]。部分医生对分流手术重视不够，存在“分流手术是小手术”的误区，且该手术在很医院都由低年资医生完成，由于缺乏经验及认识不足、消毒及无菌操作不严密、手术操作不标准时有发生，增加了手术并发症的发生风险。

2 分流手术失败后存在的问题

2.1 增加医疗成本支出

分流手术后并发症处理棘手，会显著延长患者住院时间，增加医疗成本支出。出现并发症的患者后续常需多次手术干预及治疗，据文献报道，约70%-80%的患者术后需要进行至少一次分流管调整[3]。长时间的住院或反复的就医会占用较多的卫生医疗资源。

2.2 增加患者经济负担

分流手术后一旦出现感染或者分流管堵塞等并发症，可导致分流失败甚至危及患者生命。确诊为感染或者分流管堵塞的患者，需要立即去除分流装置，待合适时再次行分流手术。由于手术材料昂贵，极大增加了患者的医疗费用支出。此外，分流管作为异物植入，术后感染复杂，主要表现为分流手术后抗感染治疗易产生耐药性和反复性，患者常需要接受联合抗感染治疗，住院周期延长，治疗费用昂贵。即使本次并发症得到妥善处理，部分患者后期仍需进行多次手术及分流管调整，给患者家庭带来了巨大的经济和心理负担。

2.3 增加社会不稳定性

重大疾病可致患者家庭因病致贫，部分家庭由于主要劳动力的丧失而失去主要经济来源。重大疾病的打击在中低收入人群表现得更为突出，增加了社会的不稳定性，不利于社会的和谐发展。

2.4 增加潜在医疗纠纷风险

近年来，脑积水的诊断和治疗已成为神经外科最易发生医疗纠纷的疾病种类之一。由于脑积水的病因复杂，不同个体之间手术疗效差异较大。且临床上尚缺乏有效的术前评估体系来预测患者手术效果，因此良好的术前沟通十分重要，手术医生需充分告知患者及家属手术风险及手术效果。部分患者及家属由于未能正确认识手术效果，对手术效果期望过高，从而产生心理落差，进一步对医护人员产生信任缺失，增加潜在的医患纠纷风险[4]。此外，术后一旦出现并发症，可导致患者的一般情况及神经功能急剧恶化，甚至死亡，患者家属在无充分心理准备的情况下常难以接受事实，极易发生医疗纠纷。

3 对策

3.1 辩证看待手术时机

对于脑积水患者，应在充分评估患者的临床表现、神经功能的基础上，对分流手术效果有所预估，并结合患者家庭经济情况等因素，在家属对手术疗效及手术并发症充分知晓的情况下采取手术治疗，尽量做到既不耽误患者的最佳手术时机，又避免进行不必要的手术。对于初次就诊的脑积水患者应首选病因治疗，对于无症状的患者，应注意随访观察。

3.2 高度重视手术规范操作

正确的分流手术操作是减少并发症的根本措施。有研究表明，规范的手术操作如设计弧形切口瓣将分流泵置于未切开的头皮下、术中戴双层手套及皮肤切口分层缝合可有效减低分流术后并发症的发生[5]。手术医生应高度重视分流手术的规范操作，严格把握无菌操作原则，尽可能减少术后并发症的发生。

3.3 严格执行手术室无菌管理

手术室环境与分流手术后感染密切相关。严格执行手术室管理规则对降低分流手术后感染率具有重要意义，如优化手术室环境、减少手术室人员数目及流动、安排分流手术为首台手术等。手术室应配合手术医生严格执行手术室的无菌管理，尽量减少患者感染的发生。

3.4 积极做好心理护理及医患沟通

3.4.1 及时关注病人心理变化。患者就诊期间，不仅要关注患者的生理疼痛，更要关注患者的心理体验。由于分流手术的特殊性，患者可能需要长期住院治疗，心理压力大，加上分流不当引起的头痛等躯体不适，可引起一系列的心理问题。因此，在患者住院期间，除常规向患者交待病情外，更要关注患者的心理变化，及时给予心理辅导及疏通，减轻患者及家属心理压力[6]。

3.4.2 换位思考医患问题。医生对待的不仅仅是疾病本身，而是患者作为一个人的个体。疾病不仅给患者带来巨大的心理及生理痛苦，更改变了患者及其家庭的正常生活，给其家庭带来巨大的经济及心理负担。因此，站在病人的角度看待问题应成为医生的职业素养，站在患者及家属角度看待问题，消除患者家属焦虑心理，进行有效的医患沟通，使患者更好地配合治疗[7]

3.4.3 整体看待病患个体。人体不是简单的生物个体，而是一个多层次、多功能，相互联系、相互作用、相互制约的有机整体。人不仅具有生理和心理活动，更具有社会性。因此，对待患者，不能仅停留在“见病不见人”的生物层次，要全面考虑到人的整体性、社会性，同时注意生理、心理和社会因素对健康与疾病的影响。

参考文献

[1]中国医师协会神经外科医师分会.中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版)[J].中华神经外科杂志,2013,29(6):634-637.

[2]Browd SR,Ragel BT,Gottfried ON et al.Failure of cerebrospinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure[J].Pediatric neurology,2006,34(2):83-92.

[3]Reddy G K,Bollam P, Caldito G,et al.Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience[J].World neurosurgery,2012,78(1/2):155-163.

[4]谢登科.司法视野下医患关系紧张的成因及化解[J].医学与社会,2015,28(4):32-34.

[5]舒凯,牛洪泉,李勇,等.脑室-腹腔分流术后感染的预防及治疗[J].中华医院感染学杂志,2006,16(12):1364-1366.

[6]袁利,赵邦.论医患关系中的沟通艺术[J].医学与社会,2015,28(3):66-68.

[7]薛新力，朱龚萍，陈良英. 临床心理护理基本概念与方法评价[J].护理学杂志，2010，25(24)：79-81.

(收稿日期2015-07-11;编辑易莉萍)

通讯作者：舒凯，kshu@tjh.tjmu.deu.cn。

基金项目：武汉市科技局基金资助项目，编号为2013060501010154；武汉市卫生局科研资助项目，编号为wx13a14。

中图分类号R197.3

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.022