凸侧胸廓成形术在青少年特发性脊柱侧凸畸形中的应用

蔡云华(综述)，解京明，王迎松(审校)

(昆明医科大学第二附属医院骨科，昆明 650101)



凸侧胸廓成形术在青少年特发性脊柱侧凸畸形中的应用

蔡云华△(综述)，解京明※，王迎松(审校)

(昆明医科大学第二附属医院骨科，昆明 650101)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.025

“剃刀背”畸形是诊断患者脊柱畸形的重要体征，随着现代技术的发展，患者的脊柱畸形可以获得很好的矫正，但患者所伴有的“剃刀背”畸形并不一定获得明显的矫正。胸廓成形术是矫正患者“剃刀背”畸形切实有效的方法，且其在明显有效地矫正患者“剃刀背”畸形的同时并没有增加患者的手术风险及术后并发症，患者的术后满意度相对较好。现就凸侧胸廓成形术在青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)伴发的“剃刀背”矫正手术中的应用进行综述。

1胸廓成形术简介

胸段脊柱侧凸畸形所伴随的不对称胸背部肋骨畸形是导致患者及其家属就诊的主要原因之一，也是患者及其家属最为关心的美学问题，同样与患者畸形矫形术后的美学满意度相关[1-2]。胸廓成形术是一个历史久远的矫正“剃刀背”畸形的手术方式。随着新的更有效的矫形器械的运用，脊柱畸形矫形手术技术得到了不断发展。虽然这些新的内固定系统和更有效的矫形技术可以很好地矫正患者冠状位、矢状位和水平位的椎体旋转畸形，但是患者上胸背部依然残留“剃刀背”畸形[3]。胸廓成形术是矫正AIS伴发“剃刀背”畸形有效的手术方式。有学者报道，运用改良的胸廓成形术取得了良好的效果[4]。

2胸廓成形术的运用

2.1“剃刀背”畸形的形成特发性侧凸畸形是发生在脊柱上复杂的三维畸形，椎体的旋转起重要的作用[5]。在脊柱侧凸的形成及发展过程中，胸段脊柱侧凸畸形的椎体转向侧凸的凸侧，凸侧肋骨向后移位和旋转使得肋骨角形成锐利的角度；凹侧的肋骨向前移位和旋转使得肋骨角形成扁平的角度，从而在侧凸凸侧胸后壁隆起,呈“剃刀背”状改变；畸形不但影响外观,而且也给心肺功能带来不利影响[6]。随着患者脊柱畸形的进展，顶椎区椎体旋转加重，相应的胸廓畸形将会进一步加重。

2.2胸廓成形术的手术适应证凡是脊柱侧凸畸形中的单胸弯或双胸弯及少数胸腰弯，其“剃刀背”畸形明显者均需在手术脊柱侧凸矫形的同时行胸廓成形术，且术前前屈位肋骨隆起角>15°的脊柱侧凸患者也须行胸廓成形术[7]；也有学者以背部两侧肋骨隆起高度差>3 cm作为胸廓成形术的手术指征[2]。

2.3胸廓成形术对剃刀背的矫正效果目前认为手术矫正AIS患者“剃刀背”畸形的手术方式包括单纯后路椎弓根钉脊柱畸形畸形矫正“剃刀背”畸形、椎弓根钉脊柱畸形矫形+胸廓成形术、椎弓根钉脊柱畸形矫形+直接椎体去旋转(节段性或整体性椎体去旋转)和椎弓根钉脊柱畸形矫形+直接椎体去旋转+胸廓成形术[8]。Greggi等[9]研究发现，对于AIS畸形，相较仅行脊柱三维矫形，胸廓成形术可获得明显的“剃刀背”畸形矫正效果。Suk等[10]研究得出，胸廓成形术或直接椎体去旋转在AIS所伴发的“剃刀背”畸形的矫正及患者自我形象评分上要明显优于仅行单纯后路椎弓根钉脊柱畸形矫形的患者。在椎体去旋转技术开始运用的今天，胸廓成形术是否仍必需仍存在争议。一些学者提倡运用胸廓成形术[10]；另一些则认为胸廓成形术非必须[11]。Samdani等[8]观察到，对于比较小且柔软的(≤9°)“剃刀背”畸形，运用胸廓成形术或者直接椎体去旋转技术可以获得相似的矫正效果；但是对于那些有更大的“剃刀背”畸形的患者来说，就需要运用胸廓成形术来矫正。Mattila等[12]研究认为，直接椎体去旋转对于椎体在影像学上的去旋转和防止胸椎后凸畸形矫形术后出现的平背畸形有显著的作用，但对于那些经过2年随访的患者来说，直接椎体去旋转并没有提供很好的“剃刀背”畸形矫正效果。虽然直接椎体去旋转可以在手术过程中立即获得“剃刀背”畸形的矫正，但是其所获得的“剃刀背”畸形的矫正在接下来的2年随访中逐渐减少；而胸廓成形术是AIS所伴发的“剃刀背”畸形有效的矫正方式，且在胸廓成形术中所获得的切除段肋骨是很好的植骨材料，可为脊柱融合手术提供大量的自体供骨[13],其减少了获取患者自身髂骨作为植骨材料的机会，从而减少了取骨区相关并发症的发生。胸廓成形术后可以观察到切除的肋骨节段在术后3～6个月时再生，再生率为98.7%[10]。故胸廓成形术后患者骨性胸廓完整性可得到一定程度的重构。

2.4胸廓成形术的并发症胸廓成形术潜在的并发症包括增加患者的疼痛、增加手术操作时间及肺功能受损等[10]。胸廓成形术因破坏了胸廓的完整性，故其相关性并发症较多且严重。文献报道的胸廓成形术的相关并发症主要有胸壁凹陷、损伤胸膜和肺，造成气胸、胸腔积液、肺功能损害甚至呼吸衰竭等胸腔并发症[2,14-15]。另外，朱泽章等[16]研究了548 例行胸廓成形术的患者，其中1 例(0.2%)术后呼吸困难需间歇性吸氧,29例(5.3%)术中发生壁层胸膜穿孔,5例术后胸腔积液,3例气胸，6例(1.1%) 患者术中并无明显胸膜穿孔,但术后出现术侧胸腔积液，17例患者术后主诉不同程度的胸壁疼痛,9例局部皮肤麻木或感觉减退，3例早期手术患者因肋骨切除不彻底而导致肋骨残端突出明显，但均未引起严重后果。Greggi等[9]报道的相较仅行脊柱畸形矫形后路融合的患者，行后路矫形胸廓成形术可获得更好的冠状位矫形和“剃刀背”矫形，但其围术期相关并发症高；40例行后路矫形胸廓成形术的患者中10例出现相关术后并发症，其中有7例出现中等量的胸膜渗出，2例发生继发于中度肺不张的肺炎，1例发生气胸，这其中有3例需要置入胸管。在切除肋骨多而长的患者甚至可能出现反常呼吸。Suk等[10]报道了50例行胸廓成形术的患者，术后3例出现血胸(或胸膜渗出)须行胸管置入引流，2例出现沿切除肋骨皮肤分布的暂时性的麻木、痛觉过敏。但这些并发症并没有导致严重后果。Winter[14]报道了1例行胸廓成形术的AIS患者，广泛肋骨切除术后发生了连枷胸并发症。Broome等[15]报道了胸廓成形术后患者出现长期肋间神经痛的病例。术后出现胸腔积液或气胸最常见的原因是术中肋骨剥离器不小心捅破了胸膜或引起胸膜撕裂，因此术中小心、轻柔操作，相关并发症可控[16]。在AIS矫形中运用胸廓成形会增加手术时间及手术失血量，但增加的手术时间和手术失血量与取髂骨时间及出血量相当，且胸廓成形术相关并发症都是短期的、可控的，不会导致严重后果[10]。

2.5胸廓成形术对患者肺功能的影响AIS患者常发生胸廓骨性结构的畸形改变，脊柱侧凸所伴发的胸廓畸形在冠状位和矢状位上都减小了胸廓的直径，胸廓容积减小，心肺组织受压，并伴发呼吸肌的发育不良[17]。随着患者脊柱畸形的进展，患者肺组织进一步受压迫，肺功能将不断下降；畸形的胸廓压迫患者肺组织并且产生早期呼吸道受压，特别是在凸侧胸廓，将导致用力肺活量和呼气流速的降低[18]，故AIS患者在行脊柱矫形前均伴有不同程度的肺功能受损。胸廓成形术后患者肺功能会随着时间的推移可缓慢恢复至术前水平，Greggi等[19]研究发现，AIS患者脊柱侧弯矫形同时行胸廓成形术后，出现短期内肺功能的进一步损害。Chen等[17]研究后发现，胸廓成形组(12例)术后3个月内用力肺活量及第1秒用力呼气容积较术前下降9%，术后1年随访可恢复至术前水平。Bullmann等[20]在研究不同手术方式对AIS患者肺功能的影响时发现，术后3个月肺活量和第1秒用力呼气容积均降低，术后6个月随访时，行后路胸廓成形术患者的肺功能恢复至术前水平。这说明胸廓成形术既能很好地改善患者的“剃刀背”畸形外观，同时对肺功能并无严重、长期的影响。

3小结

AIS患者在侧凸的凸侧常伴有“剃刀背”畸形，很多患者对脊柱畸形所伴发的“剃刀背”畸形矫治的愿望甚至高于脊柱畸形的矫治本身。矫正“剃刀背”畸形是AIS手术治疗的主要目的之一[8]。单纯的脊柱侧凸畸形矫形只能部分矫正其所伴发的“剃刀背”畸形，并且在术后的随访中随着时间的推移，“剃刀背”畸形矫正效果会逐渐丢失。为矫正患者的“剃刀背”畸形，在进行后路手术矫形的同时常需行胸廓成形术，特别是对于严重的“剃刀背”畸形[8]。对于AIS患者，行胸廓椎弓根钉畸形矫形时行胸廓成形术可获得显著的“剃刀背”畸形矫正及满意的临床结果，没有肺功能并发症及相关取髂骨的并发症[10]。凸侧胸廓成形术是对AIS患者所伴发的“剃刀背”畸形矫正有效的不可缺少的手术方式。

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摘要：青少年特发性脊柱侧凸(AIS)所伴发的“剃刀背”畸形是导致患者及其家属就诊的主要原因之一，也是诊断脊柱侧凸的重要体征，影响着脊柱矫形手术的术后满意度，有时显得比脊柱侧凸畸形矫形更为重要。凸侧胸廓成形术是传统的矫正“剃刀背”畸形疗效确切的手术方式，其可获得更好的术后满意度，且不会对患者的肺功能造成损害。该文就凸侧胸廓成形术在AIS伴发“剃刀背”矫正手术中的应用进行综述。

关键词：青少年特发性脊柱侧凸；剃刀背畸形；凸侧胸廓成形术；肺功能

Study on the Application of Convex Side Thoracoplasty in the Correction of ″Razor Back″ Deformity in Adolescent Idiopathic ScoliosisCAIYun-hua，XIEJing-ming，WANGYing-song．(DepartmentofOrthopaedics，theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650101，China)

Abstract:The Adolescent idiopathic scoliosis(AIS) associated ″razor back″ deformity is one of the most noticeable problems of cosmetic concern to families and patients,and the major sign to diagnose the scoliosis,that it impacts the postoperative satisfaction degree of the patients．Therefore,correction of such rib hump deformity sometimes seems more important than the correction of scoliosis.The convex side thoracoplasty is a traditional operation method to correct the ″razor back″ deformity,with definite curative effect,it can bring satisfactory clinical outcomes without damage to the pulmonary function.Here is to make a review of the application of convex side thoracoplasty in the correction of ″razor back″ deformity in patients with AIS.

Key words:Adolescent idiopathic scoliosis； ″Razor back″deformity； Convex side thoraeoplasty； Pulmonary function

收稿日期:2014-03-19修回日期:2014-08-21编辑：郑雪

中图分类号:R687.3;R682.3

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)05-0836-03