1例糖尿病足感染患者的药学监护

2015-02-10付琦芳孙青何希瑞

医药导报 2015年6期

关键词：氧氟沙星糖尿病足药师

付琦芳，孙青，何希瑞

(1.西安交通大学医学院附属红会医院药学部，西安 710054；2.西安交通大学医学院第一附属医院药学部，西安 710061)

1例糖尿病足感染患者的药学监护

付琦芳1，孙青2，何希瑞1

(1.西安交通大学医学院附属红会医院药学部，西安 710054；2.西安交通大学医学院第一附属医院药学部，西安 710061)

目的小结临床药师在糖尿病足感染患者治疗过程中药学监护作用。方法临床药师通过参与1例糖尿病足感染患者的治疗过程，并结合患者疾病特点、用药史、药物相互作用及药品不良反应等情况，建议医师选择药物，提供个体化的药学服务。结果通过临床药师提供个体化药学服务，及时发现和解决患者在药物治疗过程中出现的问题，患者安全度过手术后伤口愈合期，病情明显好转。结论临床药师为患者提供个体化药学服务方面具有自身的优势。通过药学查房，临床药师可以提出个体化的治疗计划并及时发现产生不良反应的原因，能够为医护人员提供专业支持，提高药物治疗效果，在合理用药中发挥重要作用。

糖尿病足；临床药师；药学服务

糖尿病足是糖尿病重要的慢性并发症之一，引起糖尿病足的基本原因是糖尿病血管病变和神经病变。糖尿病患者足部特别容易发生血管和神经病变，局部组织抵抗力降低，轻微的外伤都能迅速引起溃疡，形成糖尿病足。糖尿病足一旦感染，恢复时间比一般患者切口恢复要长，而感染则会使糖尿病加重，导致恶性循环，致使糖尿病患者截肢致残，加重患者身心痛苦[1-3]。笔者通过参与1例糖尿病患者的临床药物治疗过程，探讨临床药师在改善糖尿病足患者生活质量和提高感染患者的治愈率过程中所发挥的作用。

1 病例概况

患者，男，55岁，2012年10月23日入院。患者半年前无明显诱因开始出现左足足趾麻木感，未予特殊处理。20 d前无明显诱因出现左足第2趾皮肤发黑，无剧烈疼痛感，3 d后左足第2趾开始流液，于外院行降糖及伤口换药治疗(具体不详)，病情无明显好转。我院门诊以“①左足第2趾坏死；②2型糖尿病”收治入院。否认食物及药物过敏史。有糖尿病及高血压病史10年，间断自服二甲双胍和卡托普利治疗。2012年10月30日行“左足第2趾坏死并感染截肢VSD负压引流术”，手术顺利。术后给予抗感染、对症支持治疗。2012年10月31日因血压控制不佳，予苯磺酸左旋氨氯地平片治疗。2012年11月5日因面部水肿转入内科，抗感染，利尿、降压、降糖治疗，水肿逐渐消失。2012年11月12日伤口拆线，Ⅲ/甲愈合良好，2012年11月13日出院。

2 用药过程

入院第2天：肾功能、电解质、血糖、血常规、血脂、心电图(electrocardiogram，ECG)正常；尿常规：尿蛋白(++)；糖化血红蛋白11.2%。第4天：伤口分泌物细菌培养结果为奇异变形杆菌。给予左氧氟沙星抗感染、内科对症治疗。第8天：行“左足第2趾坏死并感染截肢VSD负压引流术”，临床药师建议术后停用左氧氟沙星，使用头孢西丁治疗感染。医师采纳建议，并使用七叶皂苷钠消肿、泮托拉唑预防应激性溃疡、丹红注射液改善微循环、二甲双胍联合胰岛素降血糖、卡托普利降压等支持对症治疗。第9天：患者一般情况良好，神志清，精神食纳可，二便正常。体检心、肺、腹未见明显异常。患足肿胀，VSD负压引流通畅。血压150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、空腹血糖7.54 mmol·L-1，内科会诊后予苯磺酸左旋氨氯地平(商品名：施美力健，江西施美制药有限公司生产，批号：20120921，规格：每片2.5 mg)口服，每次5 mg，qd。第11天：患者一般情况良好，伤口愈合可。未诉任何不适。第14天：患者面部严重水肿、双下肢中度压陷性水肿，患足残余足趾末梢感觉差、血运尚可，足趾活动尚可。ECG：左房负荷增加；肾功能正常、钾离子(K+)3.46 mmol·L-1；内科会诊后修正诊断为：左足第2趾坏死并感染；2型糖尿病，糖尿病肾病；高血压病3级，极高度危险组。第15天转入内科。尿常规：尿蛋白(++)；予头孢呋辛抗感染，呋塞米、螺内酯利尿、氯沙坦降压、胰岛素降糖治疗，水肿逐渐消失。第23天：伤口拆线，属Ⅲ/甲愈合良好，出院。

3 药学监护

3.1 糖尿病足感染应如何选用抗菌药物治疗糖尿病足感染通常是由多种病原微生物引起的，经验治疗首先应选用广谱抗菌药物，需覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌，明确致病菌后选用敏感药物。研究表明，近期未接受过抗菌药物治疗的急性感染患者，致病菌多为革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌和链球菌居多)；如果是慢性感染，已经接受抗菌药物治疗(特别是头孢菌素类)，往往是其他革兰阳性菌包括肠球菌与革兰阴性菌的混合感染。厌氧菌感染通常发生在下肢缺血或存在坏死组织伤口的患者。

该患者为奇异变形杆菌感染，对多种药物敏感。该患者左足第2趾发黑坏死并可闻及恶臭，应考虑合并厌氧菌感染。医生选用左氧氟沙星治疗，该药对变形杆菌属有较强的抗菌效果，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。左氧氟沙星可以影响老年糖尿病患者血糖水平[3-6]，临床药师建议停用左氧氟沙星，改为头孢西丁进行治疗。头孢西丁为头霉素类，对革兰阴性菌、厌氧菌有效，对内酰胺酶稳定，适用于需氧及厌氧菌混合感染，医师采纳建议。截肢(趾)手术为预防肢端感染，抗菌药物应达到较高浓度，给予头孢西丁3 g，q8h，静脉滴注。术后伤口愈合较好。

3.2 并发基础疾病的老年糖尿病患者如何选用药物糖尿病患者机体防御能力降低，易于发生感染；且感染的存在加重患者体内代谢紊乱，使糖尿病的控制更加困难[7]。老年糖尿病患者多并发高血压、冠心病、肾功能不全等慢性并发症，术后可引发这些疾病的急性复发，甚至危及生命。考虑到患者体型肥胖，有间断服用二甲双胍史，而二甲双胍可通过提高胰岛素的敏感性、抑制肝糖输出而达到降低高血糖的作用；其还有降低胆固醇、三酰甘油、游离脂肪酸水平和轻微降血压、减轻体质量等作用。因此在降糖方面为患者选用二甲双胍联合静脉泵入胰岛素，经规范使用后患者血糖控制良好。

据报道，常用5类降压药即利尿药、β-受体阻断药、钙通道阻滞药(calcium channel blocker，CCB)、血管紧张肽转换酶抑制药(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)和血管紧张肽Ⅱ受体拮抗药(angiotensin receptor blocker，ARB)皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，伴有糖尿病的高血压患者均可选用[8]。但在为此类患者确定降压治疗方案时，需要注意降压药对糖代谢和对糖尿病治疗的影响。有资料显示，大剂量利尿药和β受体阻断药有较明显的糖脂代谢不良反应，两者均可导致糖代谢紊乱；CCB、ACEI和ARB 对糖脂代谢均无不良影响，而 ACEI 和 ARB 可能还具有一定程度的改善糖代谢的作用。同时，ACEI和ARB在肾脏保护与降低尿蛋白量方面亦具有较为理想的作用，故ACEI或ARB可优先选用于有早期肾损害的糖尿病高血压患者[8-9]。本病例为老年男性，同时患有高血压与糖尿病，存在微量蛋白尿。医师使用ACEI降压治疗，经给予卡托普利5 d后患者血压维持在约150/90 mmHg，为使血压进一步降低，临床药师建议医师为其制订ACEI联合CCB的降压治疗方案，联合使用苯磺酸左旋氨氯地平，两药联用2 d后患者血压达到较理想水平(130/80 mmHg)。

3.3 如何预防和处理不良反应联合降压治疗第5天，患者面部严重水肿、双下肢中度压陷性水肿。转入内科，停用苯磺酸左旋氨氯地平，予头孢呋辛抗感染，限制盐水输入，呋塞米、螺内酯利尿，氯沙坦降压，胰岛素降糖治疗，对症治疗3 d后患者颜面部水肿较前减轻，5 d后面部肿胀消退，胫骨下端及足踝部肿胀已消，未诉其他不适。

临床药师查房时经反复询问家属得知：患者曾使用过苯磺酸左旋氨氯地平，出现过同样症状，停药后逐渐好转。此次用药后第2天感觉浑身瘙痒，发现面部逐渐水肿，第5天突然症状加剧。根据SPDA药品不良反应监测中心制定的药品不良反应因果判断标准，评价为“肯定”的标准必须是“再次用药不良反应再次出现”，不良反应判定为肯定，该患者延长住院时间，属于严重不良反应。

苯磺酸左旋氨氯地平临床疗效较好，不良反应报告较少，且大多数医生认为该药安全，因此对其不良反应重视不够。该药说明书中表示因不良反应而停药仅为1.5 %，最常见的不良反应是头痛和水肿。对二氢吡啶类钙拮抗药过敏的患者禁用。老年患者有时会遗忘变态反应史，并且对自身反应不敏感，提示医护人员对于老年患者的既往用药史及药物或食物过敏史要详细询问，防止疏漏。

3.4 糖尿病足感染患者的药学教育临床药师通过药学查房，对患者及家属普及高血压、糖尿病日常注意事项及简单的药学知识，提高患者用药依从性和安全性。药学查房可以使临床药师获得真实、全面的第一手资料，及时发现问题，减少ADR发生。本例通过药学查房找到导致变态反应的药物，并告诫患者及家属今后禁止使用该类药物，避免发生不良反应。告知患者及家属保持血压、血糖稳定状态的重要性，家属注意及时做好提醒和监督工作，指导患者坚持长期按时按量用药，切勿随意减量或停药；倡导患者除注重用药治疗外，还必须加强生活方式干预。通过实施药学教育，使患者变被动治疗为主动治疗，提高治疗的成功率。