消化内科药学服务典型案例分析

罗宏丽，肖顺林，雷利群

(泸州医学院附属医院药剂科，泸州 646000)

消化内科药学服务典型案例分析

罗宏丽，肖顺林，雷利群

(泸州医学院附属医院药剂科，泸州 646000)

目的 探讨消化内科开展药学服务的内容和切入点。方法 分别为5个典型病例设计个体化治疗方案，并对临床疗效进行评价。结果 经临床药师参与治疗的典型案例，取得较为满意的治疗效果。结论 临床药师参与个体化治疗，在提高临床治疗效果的同时，也解答临床医师关于药物方面的疑问，使临床药学工作逐步得到临床认可。

临床药师；消化内科；临床药学

原卫生部2011年颁布《医疗机构药事管理规定》，确立以患者为中心、以临床药学为基础的药事管理新方向，临床药师工作进入制度化发展轨道。笔者有幸参加卫生部临床药师培训基地培训，现回顾和总结在消化内科临床学习和工作的一些体会，并分析典型案例，以期探讨消化专业临床药师参与患者药物治疗的模式及工作切入点，从而促进合理用药。

1 严格控制用药指征

1.1 病例概况 患者，男，45岁。因大量饮酒后出现上腹部持续性剧烈疼痛，无寒战高热，无胆道疾病史，入院体温、血常规、血生化指标基本正常，淀粉酶升高，腹部超声和CT提示急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，未发现胆道病变。入院诊断：AP(酒精性、中度)。医嘱给予头孢哌酮/舒巴坦3.0 g，静脉滴注q12 h。

1.2 用药分析及药学建议 临床药师查阅《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》(《指南》)发现：对于非胆源性AP不推荐预防使用抗菌药物，对于胆源性轻度急性胰腺炎或伴有感染的中度和重度AP应常规使用抗菌药物[1]。而该患者的AP是非胆源性、不伴有感染、中度，按照《指南》要求，没有使用抗菌药物的指征。药师向主管医生陈述上述理由之后，临床医生停止头孢哌酮/舒巴坦医嘱。患者经过1周的治疗(生长抑素、加贝酯、营养支持、补液等)后好转出院。

2 注重药物品种选择

2.1 病例概况 患者，男，60岁。诊断：①急性上消化道大出血：食管下段溃疡；②肺部感染；③食管裂孔疝；④原发性高血压2级；⑤痛风；⑥慢性肾功能不全。院外服用厄贝沙坦和氨氯地平，降压效果尚可，入院后降压医嘱：厄贝沙坦75 mg，po，qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，po，qd。

2.2 用药分析和药学建议 患者同时患有原发性高血压、痛风、慢性肾功能不全，降压方案及药物的选择尤其重要。临床药师对医生所选择二联降压方案产生疑问，查阅资料后建议选用氨氯地平10 mg，qd，厄贝沙坦75 mg，qd。其理由：①二氢吡啶类钙通道阻滞药+血管紧张肽受体拮抗药是《中国高血压防治指南》优先推荐的联用方案；②患者同时有痛风，氨氯地平降压的同时兼具弱的降血尿酸作用，值得选用，但不主张单独用于痛风的治疗[2]；③患者同时存在慢性肾功能不全，宜选用经肝脏或肝肾双途径排泄的药物，如血管紧张肽转换酶抑制药福辛普利、雷米普利和绝大多数血管紧张肽受体拮抗药，以免造成蓄积，进一步加重肾功能不全；④患者院外使用过以上两药物，降压效果尚可，此次住院期间需加强患者用药依从性，以达到更好的降压效果。医嘱中2种降压药物是指南不常规推荐的联用方案。医生听取药师建议后及时更改了降压方案，血压控制满意。

患者，尤其是老年人，常并发有多个系统的疾病，而部分临床医生对非自己专科疾病的用药并非十分熟悉，要么请专科医生会诊，要么咨询临床药师。此时，正是临床药师开展临床药学工作的一个契机，但是，要想真正把握好这些机会，消化专业临床药师就不能仅熟悉消化专科用药，因为消化科医生一般是不会咨询消化系统用药。这就对临床药师提出更高的要求，必须从专科到全科再到专科，熟悉掌握临床常见疾病的治疗用药。

3 关注药品的用法用量

3.1 病例概况 患者，男，50岁。因上消化道出血入院，胃镜示胃多发溃疡，考虑出血由溃疡引起。入院后给予埃索美拉唑40 mg，静脉滴注，qd；卡络磺钠抑酸止血。第5天14C呼气试验(+)。自第6天开始根除幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)治疗(埃索美拉唑40 mg，po，qd；枸橼酸铋钾220 mg，po，bid；阿莫西林1.0 g，po，bid；克拉霉素0.5 g，po，bid)。

3.2 用药分析和药师建议 胃镜示胃多发溃疡，14C呼气试验(+)，根据《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中“消化性溃疡，不论是否活动和有无并发症史，若查到Hp，强烈推荐进行根除治疗”的要求[3]，有根除Hp的指征。但根除治疗前停服质子泵抑制药(proton pump inhibitor，PPI)不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周，而患者因上消化道出血自入院一直在使用埃索美拉唑，并且活动性出血尚未完全控制，此时开始根除Hp治疗容易导致根除失败。另外，根除方案选用的是铋剂四联方案，服用铋剂后会使大便变黑，不利于消化道出血病情的观察。因此，药师建议待出血完全控制，停用埃索美拉唑2周后再开始根除治疗。临床药师仔细查看根除方案后发现埃索美拉唑为40 mg，po，qd，而上述共识报告中明确要求其服用方法为20 mg，bid。药师及时向医生建议：①调整医嘱为埃索美拉唑20 mg，bid；②告知患者可以将40 mg规格的药片掰成两等份，早晚各服半片，不能嚼碎或压碎服用。医生提出质疑：埃索美拉唑为肠溶制剂，怎么可以掰开呢？药师从药剂学方面进行解释：埃索美拉唑(耐信)采用MUPS工艺制备，即先是在微丸外面包肠溶衣，然后再将包衣后的微丸压制成片，在掰开时，最多仅损失界面很少一部分微丸结构，对于吞咽困难者，还可将其溶于不含碳酸盐的水中服用。从药效学角度，分次给药后增加PPI捕获活化质子泵的机会；从药动学角度，埃索美拉唑半衰期(t1/2)仅1.3 h，分次用药延长药效维持时间，保证24 h持续稳定抑酸，减少夜间酸突破现象发生，故分次给药既能提高疗效，又能节约医疗费用。药物能达到最佳治疗效果与其服用方法密切相关。药师建议：①PPI饭前半小时服用，因PPI半衰期短，又仅作用于活化的质子泵，服药过早质子泵激活时药物已大部消除，服药过晚质子泵激活时药物尚未充分吸收；②抗菌药物餐后即服，因胃肠道不良反应明显；③铋剂和PPI至少需要间隔2 h服用，因铋剂需在胃酸作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用。听取临床药师解释之后，医生表示理解，但根除方案已开始1 d，只好继续，同时详细告知患者药物正确的服用方法、各药物疗程(铋剂和阿莫西林、克拉霉素14 d，埃索美拉唑6～8周)及复查时间(停埃索美拉唑后即可复查胃镜，2周后再复查14C呼气试验，若仍Hp阳性，需间隔2～3个月再治疗)。

4 治疗方案决策

4.1 病例概况 患者，男，55岁。诊断：①中度急性胰腺炎(酒精性)；②慢性酒精依赖、酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS，中度)；③肺部感染、双侧胸腔积液；④慢性酒精性肝病、重度脂肪肝；⑤抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea，AAD)。医嘱：地西泮7.5 mg，po，tid；哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，静脉滴注，q8 h。

该患者使用哌拉西林/他唑巴坦控制肺部感染5 d后出现AAD。当出现AAD时，应尽可能停用可能诱发腹泻的抗菌药物；但目前患者仍有咳嗽咯痰、体温和血常规偏高，肺部感染未有效控制，暂不能停用抗菌药物；出现治疗矛盾。因此，临床药师建议如下。①胰腺炎及肺部感染症状较入院时好转，证明抗感染治疗有效，没有必要立即更换抗菌药物，因所有的抗菌药物均有引起AAD的可能。②在使用哌拉西林/他唑巴坦的同时补充微生态调节剂：益生元(肠泰合剂，提供细菌生长的培养基)和益生菌。益生菌宜选用可与部分抗菌药物同时使用的品种，如地衣芽胞杆菌(整肠生)、酪酸梭菌活菌片(米雅)。③目前腹泻次数较多，建议口服肠道收敛药蒙脱石散。④若按上述方案腹泻症状仍不能改善，再考虑换用AAD发生率相对较低的喹诺酮类。⑤在选用喹诺酮类时尽量选用中枢神经系统(central nervous system，CNS)不良反应发生率相对低的品种，因目前精神症状仍未完全控制。喹诺酮类CNS不良反应发生率比较：曲氟沙星>诺氟沙星，加替沙星，莫西沙星>司帕沙星>环丙沙星>氧氟沙星>左氧氟沙星。CNS不良反应易发生在老年人或肝肾功能不良人群，该患者虽仅55岁，但因长期大量饮酒，肝肾功能受损，重度脂肪肝，转氨酶胆红素等升高，全身基础情况较差，应尽量避免使用喹诺酮类药物。但临床医生未听取药师以上建议，直接将抗感染方案更改为左氧氟沙星。此时，正值停用地西泮刚换为奥氮平，而奥氮平最佳起效时间为6.8 d。患者精神症状再次加重，晚上入睡困难，无法判断是喹诺酮类引起的CNS不良反应还是酒精戒断的精神症状。临床药师建议：既然已经换用抗菌药物1 d，则继续使用，同时密切观察精神症状，兴奋躁动明显时可临时肌内注射地西泮。左氧氟沙星使用期间，患者精神症状一直控制不理想，尤其夜间；在使用7 d后肺部感染好转则停用，患者对答切题，夜间安静休息，未在出现烦躁。而此时，奥氮平已口服6 d，因此，临床药师认为上述精神症状加重可能由左氧氟沙星引起，也可能因奥氮平尚未达到最佳疗效。

治疗方案中出现矛盾也是临床药师工作的切入点。临床上时常出现多种疾病、症状共存的现象，此时需明白轻重缓急，需要临床药师全面掌握临床和药学知识。

5 注重消化科围手术期用药及注意事项

5.1 病例概况 患者，女，73岁。因乙肝后肝硬化腹腔积液(Child-pugh C级)入院，腹部彩超示：肝硬化伴结节，门静脉增宽，部分属支内栓子，脐静脉开放，脾大，脾静脉增宽，腹腔积液。入院后予以呋塞米和螺内酯利尿，补充蛋白，特利加压素减少腹腔积液；普萘洛尔降低门静脉压。住院第10天，因食管胃曲张静脉破裂出现急性上消化道出血，暂停普萘洛尔，予以补液、输血浆和红细胞悬液，卡络磺钠和埃索美拉唑静脉滴注、凝血酶口服、生长抑素持续泵入等。第13天因再次呕血、便血，安置双囊三腔管压迫止血，第15天行颈内静脉肝内门体分流(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)术。术后停用止血药、普萘洛尔，继续限盐、利尿，加用低分子肝素钙0.4 mL，ih，q12 h。

5.2 用药分析和药师建议 TIPS术能在短期内明显降低门静脉压，故术后不必再服用普萘洛尔；对急诊曲张静脉破裂出血的即刻止血成功率可达90%～99%，故术后停用止血药；TIPS术后腹腔积液消退较慢，大部分患者仍需要持续服用利尿药和限盐饮食[5]。TIPS术属于介入手术，按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，其围手术期不预防性使用抗菌药物。TIPS术后并发症：①分流道狭窄或闭塞，是影响疗效的主要因素，主要发生在术后6～12个月。术后给予低分子肝素钙、华法林可预防血栓形成，术前已有门静脉血栓者更应该使用，并根据国际标准化比值(international normalized ratio，INR)调整抗凝剂用量，INR要求维持在2.0～3.0。这期间少食用富含维生素K的食物，如菠菜、西芹、芫荽等，因华法林是通过抑制维生素K在肝脏合成凝血因子而发挥抗凝作用，这些食物将影响INR值。该患者腹部彩超提示门静脉增宽，部分属支内栓子，有TIPS术后抗凝指征，但临床药师认为TIPS术后虽止血成功率较高，但术后立即使用抗凝药或抗血小板药物，会增加再次出血的风险。因此建议暂停低分子肝素钙，待活动性出血完全控制之后再使用。医生听取建议后于术后第2天停止使用低分子肝素钙，之后未再出血、呕血、黑便。②急性肝衰竭，由于分流后肝脏血供减少。该患者目前已是C级肝功能，且上腹部CT血管三维重建提示原发性肝癌可能性大，肝脏功能储备已严重受损，必须密切监测肝功能，避免使用肝损伤药物。③发生肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)的概率明显增加，因门体分流后，部分血液未经肝脏解毒，直接回流入心脏。作为临床药师，不仅需要熟悉药物方面的知识，同样要对患者饮食及生活习惯进行教育。告知患者TIPS术后易发生HE，加强对患者及家属有关HE的知识教育，了解轻微HE的潜在危害，熟悉其诱发因素(摄入过多的含氮食物、消化道出血、感染、服用镇静催眠药、便秘、电解质紊乱)[6]。建议患者高热量、高蛋白质饮食，但应注意控制动物蛋白(禽、畜及鱼类等肉、蛋、奶)摄入量，其中牛奶、鸡蛋比肉类相对安全些，饮食适当增加植物蛋白(豆类、面粉、大米等)。保持大便通畅(每天1或2次)，必要时服用乳果糖15 mL，tid，或利福昔明0.4 g，tid。指导家属注意观察患者性格及行为变化，以便早发现、早治疗。同时，告知患者及家属HE属于良性病变过程，经过处理大多可以恢复，也不必太过担心而影响正常的生活。

随着医疗技术发展，消化内科开展的手术越来越多，如食管曲张静脉套扎术、内镜下黏膜剥离术、内镜下胃肠道息肉切除术、经口内镜下肌切开术、经内镜逆行胰胆管造影、脾动脉栓塞术、TIPS术、肝动脉栓塞化疗等。作为临床药师，仅了解药物远远不够，药物的使用、停用、更换都与疾病的发展密切相关。药师只有了解手术的原理和操作过程，才可能采取正确措施预防各种手术并发症的发生。

6 对患者进行用药及生活方式教育

6.1 病例概况 患者，男，60岁。诊断：①急性上消化道大出血(食管下段溃疡)；②肺部感染；③食管裂孔疝；④原发性高血压2级；⑤痛风；⑥慢性肾功能不全。住院期间口服药物：厄贝沙坦75 mg，po，qd；氨氯地平5 mg，po，qd；埃索美拉唑40 mg，po，qd；标准桃金娘油肠溶胶囊(商品名：吉诺通)300 mg，po，tid。

6.2 用药、饮食与生活方式教育 ①用药教育：告知患者降压药物必须坚持长期，甚至终身服用；埃索美拉唑餐前半小时服用；标准桃金娘油肠溶胶囊需餐前半小时用凉开水送服。②饮食教育：低盐(<2 g·d-1)低嘌呤饮食，尽量避免进食辛辣刺激、过烫、粗糙食物。由于尿酸高，禁食：高嘌呤内脏(胰腺、肝脏、肾脏)，高果糖、玉米糖浆调味的苏打水，过度饮酒或任意量的酒(病情进展，控制不佳，反复发作时)[7]。少食：牛、羊、猪肉，高嘌呤海鲜(沙丁鱼、贝类)，天然甜味的果汁，糖、甜饮料、甜点，饮酒(主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒)。多食：低脂或者脱脂奶制品、蔬菜。③生活方式教育：患者有食管裂孔疝，多采用半坐位、坐位或竖立位进餐或服用药物；餐后不宜立即躺下，进食要缓慢，避免饱餐，尤忌睡前饱食。睡眠时床头垫高>15 cm。避免增加腹压的因素，如腹腔积液、裤带过紧、慢性咳嗽、便秘，呕吐、肥胖者应减轻体质量，可减少食管裂孔疝的发生。

7 结束语

临床药学工作是医院药学发展的方向，也是必然趋势。只有不断更新专业知识，积累用药经验，才能为促进医院合理用药，确保医疗质量和用药安全作出贡献。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)[J].中华消化杂志，2013，33(4)：217-222.

[2] 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，11(6)：410-413.

[3] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志，2012，32(10)：655-659.

[4] European Association for the Study of the Liver.EASL clini-cal practical guidelines：management of alcoholic liver disease [J].J Hepatol，2012，57(2)：399-420.

[5] 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008，杭州)[J].内科理论与实践，2009，4(2)：152-158.

[6] 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)[J].中华消化杂志，2013，33(9)：581-592.

[7] 中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识[J].中国全科医学：医生读者版，2013，(12)：69-70.

DOI 10.3870/yydb.2015.06.036

2014-04-29

2014-08-04

罗宏丽(1979-)，女，四川乐山人，主管药师，硕士，研究方向：临床药学。电话：(0)18121995987，E-mail：luohongli@stu.xjtu.edu.cn。

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1004-0781(2015)06-0827-04