卒中患者长期给予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液致韦尼克脑病

罗梦林，蔡小利，叶飞，张蓉

(第三军医大学新桥医院药剂科，重庆 400037)

卒中患者长期给予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液致韦尼克脑病

罗梦林，蔡小利，叶飞，张蓉

(第三军医大学新桥医院药剂科，重庆 400037)

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液；韦尼克脑病；维生素B1；不良反应

1 病情介绍

患者，男，65岁。因“左侧肢体无力1 d”于2013年11月12日入院。体检：神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，口角无歪斜，悬雍垂居中，咽反射存在。左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，双侧病理征可疑阳性，脑膜刺激征未阴性。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示：右侧大脑中动脉区域梗死。诊断为：右侧大脑中动脉区域脑梗死。行抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片(商品名：拜阿司匹林， 拜耳医药保健有限公司，批号：BJ14332)100 mg，po，qd；胞磷胆碱(上海旭东海普药业有限公司，批号：AG130401)750 mg+5%葡萄糖注射液(四川科伦制药股份有限公司，批号：H20054279)250 mL，静脉滴注， qd。由于患者吞咽功能受损，患者吞咽呛咳，不能自行吞入食物，加用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(商品名：卡文， Fresenius Kabi AB，批号：10GE3430)1 440 mL，静脉滴注，qd。使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液3周后，2013年12月6日突然出现烦躁，意识错乱，继而模糊出现昏迷，体检可见眼球震颤，表现为水平眼球震颤。临床考虑进展性卒中可能，再次行MRI检查提示：第Ⅲ脑室和导水管周围新发对称性T2W1高信号。结合临床症状以及影像学改变临床诊断为韦尼克脑病。继续追问病史，患者40年饮酒史，每天约200 mL。处理：立即给予患者维生素B1100 mg，im，qd。2013年12月8日，专科检查：患者神志模糊，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，出现水平眼球震颤，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，口角无歪斜，悬雍垂居中，咽反射存在。左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，双侧病理征可疑阳性，脑膜刺激征未阴性。分析认为，患者目前卒中导致的神经功能改变有所好转，韦尼克脑病所致的神志模糊、眼球震颤等症状无见明显改善，继续治疗。治疗15 d内患者意识逐渐恢复，眼震体征逐渐消失，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左上肢肌力仍为2级，左下肢肌力为3级患者，分析认为患者韦尼克脑病症状好转，卒中所致神经功能缺失短时间内不易恢复，建议院外继续康复治疗，临床药师建议继续院外口服维生素B1。患者于2013年12月26日出院。

2 讨论

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液主要成分是葡萄糖(11%)、氨基酸(11.4%)、脂肪乳(20%)、电解质及大豆油、卵磷脂、甘油等辅料，成分中并不含有维生素类。说明书注常见的不良反应为静脉炎、一过性体温升高，偶见寒战、恶心、呕吐，也有一过性肝酶升高的报道，未提及导致韦尼克脑病[1]。

韦尼克脑病(Wernicke Encephalopathy)是由于维生素B1(硫胺素)缺乏所导致慢性代谢性脑病[2]。患者卒中后不能进食，长期给予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，必然导致医源性维生素缺乏，最终导致韦尼克脑病。HAHN等[3]报道1例因克罗恩病而使用静脉营养制剂，由于维生素的摄入不足，导致脚气病及韦尼克脑病；MATTIOLI等[4]报道1例中毒性巨结肠炎术后，尽管补充维生素B1，但仍旧发展成为韦尼克脑病；MUWAKKIT等[5]报道1例淋巴细胞白血病伴急性胰腺炎，长期使用静脉营养液而未补充维生素B1，从而导致韦尼克脑病。

患者常年饮酒，导致体内维生素B1储备不足。DAY等[6]认为在长期乙醇摄入的患者中，易发韦尼克脑病。维生素B1作为首选治疗方案，但目前其剂量和疗程仍不清楚。在纳入的实验中维生素B1使用最大剂量200 mg·d-1与最小剂量5 mg·d-1有明显的疗效差异(P=0.04)[7]。但由于实验设计和结果分析存在方法学上的不足，故目前长期酗酒患者中维生素B1治疗的剂量、频率、疗程仍有待进一步研究。

大剂量葡萄糖摄入同样会导致韦尼克脑病。患者近期输注胞磷胆碱钠，而其溶媒为葡萄糖注射液250 mL，同时脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液主要成分中也含有11%葡萄糖[8]。传统观念认为，在摄入大剂量葡萄糖之前，应预防性经胃肠或胃肠外使用维生素B1。但HACK等[9]分析文献发现， MARINELLA[10]、WATSON[11]等所报道的5例韦尼克脑病中，出现症状与使用葡萄糖的时间无关，同时他们提到维生素B1缺乏的患者胃肠道维生素B1的吸收率明显低于正常人[8]，所以就目前证据而言，不支持口服维生素B1预防韦尼克脑病。

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知(化学药与生物制品卷)[M].北京：人民卫生出版社， 2005：778.

[2]SCHENKER S， HENDERSON G I， HOYUMPA A M，et al.Hepatic and Wernicke’s encephalopathies：current concepts of pathogenesis[J].Am J Nutr，1980，33(12)：2719-2726.

[3] HAHN J S， BERQUIST W，ALCORN D M， et al.Wernicke encephalopathy and beriberi during total parenteral nutrition attributable to multivitamin infusion shortage[J].Pediatrics，1998，101(1)：E10.

[4] MATTIOLI S， MIGLIOLI M，MONTAGNA P，et al.Werni-cke's encephalopathy during total parenteral nutrition：observation in one case[J].J Parenter Enteral Nutr，1988，12(6)：626-627.

[5] MUWAKKIT S， AL-ARIDI C，SAAB R，et al.Wernicke's encephalopathy during total parenteral nutrition in a child with acute lymphoblastic leukemia and acute pancreatitis[J].Neuropediatrics，2009，40(5)：249-251.

[6] DAY E， BENTHAM P W， CALLAGHAN R，et al.Thia-mine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，7：CD004033.

[7] AMBROSE M L， BOWDEN S C， WHELAN G.Thiamin treatment and working memory function of alcohol-dependent people：preliminary findings[J].Alcohol Clin Exp Res，2001，25(1)：112-116.

[8] THOMSON A D， BAKER H， LEEVY C M.Pattens of 35 S-thiamine hydrochloride absorption in the malnourished alcoholic patient[J].J Lab Clin Med，1970，76(1)：34-45.

[9] HACK J B， HOFFMAN R S.Thiamine before glucose to prevent wernicke encephalopathy：examining the conventional wisdom[J].JAMA，1998，279(8)：583-584.

[10] MARINELLA M.Pharmacologic treatment of alcohol with-drawal[J].JAMA， 1997，278(16)：1317.

[11] WATSON A J，WALKER J F，TOMKIN G H，et al.Acute Wernicke's encephalopathy precipitated by glucose loading[J].Ir J Med Sci，1981，150(10)：301-303.

DOI 10.3870/yydb.2015.06.034

2014-04-15

2014-09-19

罗梦林(1986-)，男，重庆人，药师，学士，研究方向：临床药学。电话：(0)18716371190，E-mail：10878953@qq.com。

张蓉(1973-)，女，重庆人，副主任药师，硕士，研究方向：临床药学与医院药学。电话：023-86755580，E-mail：zrcq73@163.com。

R977.8；R969.3；R743.3

B

1004-0781(2015)06-0822-02