25例腹部术后早期肠梗阻诊疗分析

刘　德

（天津医科大学总医院滨海医院 综合急创外科，天津300480）

25例腹部术后早期肠梗阻诊疗分析

刘德

（天津医科大学总医院滨海医院 综合急创外科，天津300480）

目的：探讨腹部术后早期肠梗阻的病因、诊断及治疗方法。方法：回顾性分析25例术后的早期肠梗阻的临床诊疗。结果：25例术后早期肠梗阻均发生于术后1～2周内，其中保守治疗成功20例，肠梗阻缓解时间3～14 d，平均（（7.5±0.6）d。保守治疗无效后手术治疗5例，小肠与腹膜黏连成角2例，内疝1例，小肠嵌顿于盆底腹膜2例。结论：对术后早期肠梗阻应先行1～2周保守治疗，逾期无缓解者应及时进行外科手术治疗。

术后早期肠梗阻；病因；诊断；治疗

术后早期肠梗阻的发病机制有一定特殊性，若处理不当，可发生严重并发症，如肠漏，腹腔感染及短肠综合征等。正确认识其发病机制及治疗特点尤为重要，我院于2006年5月至2014年10月收治早期肠梗阻患者25例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：男11例，女14例，年龄20～70岁，平均年龄38岁，其中结、直肠癌术后8例，脾切除术后2例，阑尾切除术术后8例，子宫全切术后2例，腹部闭合伤至肠部分切除后2例，腹部刀刺伤3例。

1.2临床症状：（1）所有病例均不同程度出现腹胀、腹痛症状，其中腹胀较腹痛明显；（2）肛门停止排气排便23例，恶心呕吐18例，部分病例排气进食后出现肠梗阻症状，肠梗阻症状出现在术后4～12d，平均（7.5±0.6）d；（3）X线立位腹平片检查所有病例均有不同程度地肠管扩张，积气积液；（4）20例病人CT检查提示肠壁水肿、增厚、肠管扩张，部分病例出现少量腹腔积液。

1.3治疗方法：20例病人非手术治疗，5例病人行手术治疗。非手术治疗包括：禁食、胃肠减压、维持水、电解质及酸碱平衡；15例病人完全给予肠外营养制剂，胃肠动力恢复后给予中药治疗。

手术治疗5例，均为保守治疗无效后转手术治疗。

2　结果

保守治疗无效后转手术治疗5例。术后小肠与腹膜粘连成角2例，内疝1例，2例小肠嵌顿于盆底腹膜，2例行粘连松解术，1例行小肠部分切除术，1例行内疝复位术。治疗7～28d，平均治疗14 d，全部恢复进食。随诊20例，6个月以上无并发症，5例失去联系。

3　讨论

术后早期肠梗阻指剖腹术后1个月内发生的梗阻（本次病例均发生术后1～2周内）占大多数，有的为发生在手术后2周内的肠梗阻，在明确无绞窄的情况下，非手术治疗后多可消除症状。术后早期肠梗阻为术后常见的并发症，有以下特点：（1）多发生在术后1～2周；（2）有典型的肠梗阻症状，体征、症状中自觉腹胀较腹痛明显，对称性腹胀，腹部无肠型及蠕动波，高调肠鸣音亦少见，较少有肠较窄；（3）X线可见气液平面，但巨大的肠襻不常见，CT显示肠壁增厚，肠腔内以积液为主；（4）非手术治疗大多数均有效。

3.1发病原因：在原发病的治疗中，手术本身的创伤、腹腔污染、手术时间过长、多根引流管留置腹腔、腹膜缝合不当、术中探查不完全、多次手术及石膏粉等异物残留，均可导致术后出现纤维蛋白原渗出，肉芽组织形成，约1周后间皮细胞与纤维细胞融合在一起，形成血管样粘连［2］。此外，腹腔炎症介质的释放及交感神经递质参与其他炎性介质反应、术中内脏器官的长时间暴露、手术中过度牵拉出现肠系膜等均可刺激腹腔神经丛，使交感神经过度兴奋，术后肠动力减弱，交感或和副交感神经平衡失调，以及合并低血钾等电解质紊乱等因素导致小肠的收缩及蠕动功能障碍，出现动力性梗阻因素。

3.2治疗：由于腹腔激发感染，电解质紊乱等原因造成的麻痹性肠梗阻；以及腹部手术创伤或腹腔炎症等引起肠壁水肿和渗出形成的早期炎性肠梗阻，目前临床上倾向于先行保守治疗。术后肠管之间黏连分离的“牵拉力”在1～7d内逐渐增强，且术后肠道动力恢复需要动态观察，尤其在结直肠手术后患者中，结肠术后3～4d才能恢复动力，只要无肠绞窄及完全性肠梗阻出现，可先行一段时间的保守治疗（本组病人治疗时间7～28d，平均14d）。研究认为，保守治疗的时间1周内恢复率达70%，2周内恢复率达96%，平均12～19.2d［1］。炎症和黏连渗出所致的炎症被控制后，通过禁食可有效地胃肠减压，部分医院可进行鼻肠管减压。肠腔内的大量液体气体使腹胀明显，腹胀又使肠黏膜的分泌增加，并抑制肠壁黏膜的吸收功能，从而形成恶性循环。引出小肠液可以保护肠壁细胞，减少炎性介质的释放，促进肠道功能恢复，加强营养，纠正水电解质和酸碱平衡，适当补充蛋白或血浆，促进肠壁水肿吸收。治疗过程中如观察到出现腹痛、腹胀加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎症状时，结合辅助检查进一步明确病情后应及时手术检查，根据梗原因、梗阻的时间、梗阻的性质综合分析选择手术方式。通常有粘连松解，切除坏死肠管，肠吻合与肠排列等。本组患者1例保守治疗20d后出现肠绞窄表现，立即转手术，术中探查小肠与盆底粘连致密，行末端回肠切除，回盲部切除，末端回肠与升结肠端端吻合术；2例行黏连松解术，1例行小肠部分切除术，1例行内疝复位术，术后病人均顺利康复。

3.3治疗过程中注意事项：手术后早期肠梗阻多为炎症、纤维素性粘连引起，预防粘连非常重要，手术中严格无菌操作，防止暴露时间过长，妥善止血并清除腹腔内积血，注意无菌操作以减少炎性渗出，保护肠浆膜面，防止损伤及干燥。应用无菌生理盐水彻底冲洗腹腔，腹部缝合前将大网膜衬在切口下，减少腹腔内粗糙创面。使用透明质酸钠防止粘连，及时治疗腹腔内炎症病变，以防扩散，必要时使用抗生素治疗。由于腹腔镜手术技术的不断成熟及手术中肠管暴露时间短，减少了对肠管及壁层腹膜的损伤，术后及早期恢复饮食并活动有利于黏连肠管的分离，减少肠襻粘连。

保守治疗中密切观察腹部体征变化，如保守治疗无效，及早进行手术治疗。尤其在绞窄性肠梗阻患者中，即使绞窄解除，术后循环恢复后肠腔内大量毒素被吸收入血液中，可出现全身中毒性症状，晚期患者可能发生多脏器功能衰竭，绞窄性肠梗阻手术死亡率4.5%～31%，而单纯性肠梗阻为1%，应及时在机械性肠梗阻发展为绞窄性肠梗阻之前手术治疗。

［1］黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387.

［2］丁瑜，童仕伦，郑勇斌，等.肠粘连形成过程中的生物力学分析［J］.腹部外科，2014，27（4）：310-313.

［3］曾建挺，王继亮，蔡开琳，等.鼻肠管在炎性肠梗阻的应用［J］.腹部外科，2011，34（4）：177-178.

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1002-2376（2015）12-0101-02

2015-09-01