2015年读片窗(1)

李小虎 章婷婷 钱银锋 余长亮 余永强 刘 斌

1 病史摘要

患者，女性，51岁，间断头痛半年，加重1周余。查体:闭目难立征阳性，余未见明显阳性体征。

2 MRI检查

右侧小脑半球见一类圆形稍长或等T1信号长T2信号(图1、2)，FLAIR呈等或稍高信号(图3)，边界清晰，大小约3 cm×4 cm×2 cm，内见一条状低信号影，病灶以宽基底附着于右侧小脑幕，增强后病灶边缘见条状强化(图4－6)。

3 术中所见

肿瘤位于右侧小脑半球，有基底附着于小脑幕、横窦下壁、乙状窦内侧壁，灰红色，烂鱼肉样，界尚清，质地脆，血供较丰富。

4 病理结果

送检灰红灰白碎组织(小脑占位组织)，大小共计3.0 cm ×2.5 cm ×1.5 cm，镜检为脑膜瘤(WHOⅠ级)，部分区域细胞排列密集伴轻度异型性，可见多灶性坏死，但核分裂像罕见，目前诊断Ⅱ级依据不足，建议临床密切随诊。免疫组化:肿瘤细胞呈PR(大部分+)，P53(个别细胞 +)，Ki－67(阳性细胞数2% ～3%)。

5 讨论

脑膜瘤(meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，大部分来源于蛛网膜帽细胞，少数可能来源于硬脑膜的成纤维细胞。好发部位与蛛网膜颗粒分布部位一致(矢状窦旁、大脑镰、脑凸面、嗅沟、鞍结节、蝶骨嵴、桥小脑角、小脑幕等)，90%位于幕上。发病率占颅内肿瘤的 19.2%，多见于 40～60岁，男女比例1∶2［1］。2007 年世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类中将脑膜瘤分为脑膜内皮细胞型、血管瘤型、微囊型、纤维型、过渡型、化生型、砂粒型、脊索型、透明细胞型、分泌型、淋巴浆细胞型、横纹肌样、乳头状、间变型、非典型等15 种类型［2］。

脑膜瘤MR表现:①肿瘤好发于脑表面，广基与硬脑膜相连，邻近颅骨增生或受压变薄。②肿瘤与附近的脑实质分界清楚，局部脑实质受压移位即白质塌陷征，蛛网膜下腔扩大，肿瘤周围被脑脊液信号或血管包绕。③大多数脑膜瘤(纤维型、过渡型)MRI表现等或稍长T1、等或稍长T2信号，信号均匀;部分脑膜瘤(上皮型、成血管型)MRI表现长T1、长T2信号。④肿瘤内部可见囊变、坏死及钙化［3］，脑膜瘤坏死的原因可能是肿瘤生长过快或瘤体过大。肿瘤血供相对不足导致，本例由于瘤内坏死的存在，使肿瘤的信号不均，MRI上T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈等或稍高信号。⑤肿瘤周围水肿与肿瘤大小和组织类型无关。⑥增强扫描肿瘤呈均匀或不均匀强化，并常见脑膜尾征，本例因囊变坏死增强后表现不均匀强化。

本例脑膜瘤发生在后颅凹，需要与髓母细胞瘤、转移瘤、血管母细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤鉴别。①小脑毛细胞型星形细胞瘤:一般儿童发病，钙化多见，实质部分或壁结节相对较大，无流空血管。②转移瘤:多为中老年人发病，有原发恶性肿瘤病史，多发、水肿重，增强后多为环形强化。③髓母细胞瘤:儿童多见，儿童多位于小脑蚓部，成人多位于小脑半球，T1WI呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，信号不均匀，增强后轻中度强化。④血管母细胞瘤:大囊小结节是其典型表现，T1WI呈略高于脑脊液低信号，T2WI呈高信号，壁结节T1WI显示清楚，呈略低信号，增强后壁结节呈明显强化，瘤周水肿轻。

［1］ 鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断［M］.西安:陕西科学技术出版社，2005:148－165.

［2］ Louis DN，Ohgaki H，Wiestler OD，et al.The 2007 WHO classification of tumors of the central nervous systerm［J］.Acta Neuropathol，2007，114(2):97 －109.

［3］ 魏经国.影像诊断病理学［M］.西安:第四军医大学出版社，2007:118.