上牙槽后动脉的锥形束CT影像学定位分析

汪庆胜 王 鑫 陆 钰 王生杰 汪学华 甘朝兵 吴海珍

上牙槽后动脉的锥形束CT影像学定位分析

汪庆胜 王 鑫 陆 钰 王生杰 汪学华 甘朝兵 吴海珍

目的通过锥体束CT(CBCT)评估上牙槽后动脉(PSAA)与牙槽嵴和上颌窦的位置关系。方法129例CBCT影像资料，使用自带分析软件观测。在冠状面扫描图像上，观察上颌窦外侧壁骨孔的位置和形态，测量其直径。根据首次出现和最终观察到的骨孔对动脉进行定位。分别测量动脉的下边界和牙槽嵴之间的距离，上颌窦窦底到牙槽嵴顶距离，动脉到窦内侧壁的距离。结果PSAA的检出率为79.07%，直径2.09～0.49 mm，平均(1.06±0.37)mm。最先发现动脉处动脉下边界与牙槽嵴顶的平均距离(15.51±2.46)mm，窦底到牙槽嵴顶的平均距离(6.56±2.91)mm，动脉至上颌窦内侧壁的平均距离(14.76±2.74)mm。末次观测到动脉处动脉下边界与牙槽嵴顶的距离平均(17.39±2.81)mm，窦底到牙槽嵴顶的平均距离(7.76±3.18)mm，动脉至上颌窦内侧壁的平均距离(15.37±2.85)mm。结论上颌窦手术前使用CBCT观察可以获得关于PSAA和上颌窦解剖结构的详细信息。

上牙槽后动脉;上颌窦;锥形束CT

上牙槽后动脉(posterior superior alveolar artery，PSAA)起源于上颌动脉，与眶下动脉吻合以供应上颌窦及黏膜。由于PSAA位置接近上颌窦，在行上颌窦提升术时可能造成血管的损伤，增加出血及术后感染的风险，使骨替代材料在窦内弥散，从而影响植骨的效果［1］。因此，术前对上牙槽后动脉走向进行观测具有重要意义。锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)现已广泛用于种植外科手术前评估缺牙区解剖及其周围相关血管、神经的关系，也为上颌窦解剖结构的影像学研究提供了便利。已有研究［2］证实，通过CBCT扫描图像可以观察到PSAA的存在和位置。本研究通过利用CBCT分析评估上颌后牙缺失患者PSAA的位置及其与牙槽嵴和上颌窦的关系，以期为上颌窦提升术的成功实施提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月至2014年4月来我院行CBCT检查患者100名，年龄46～76岁，平均年龄(67.2±5.3)岁，其中男性57例，女性43例，共129个上颌窦。纳入标准:上颌后牙区第一、二磨牙至少缺失1颗，排除上颌后牙区有金属修复体者。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 由放射专业人员采用国产美亚SS－X9010DPro－3DE型锥形束CT机扫描完成原始容积图像数据采集。工作电压90 kV，工作电流10 mA，曝光时间20 s。患者体位为眶耳平面与地面平行，咬合关系处于牙尖交错位。摄影完成后，自动生成以受检者姓名命名的数据文件夹。三维重建后，分别可以在冠状面、矢状面和轴面进行观察测量。标记出PSAA的走形(图1)。

1.2.2 PSAA的判定与测量 在冠状面扫描图像上，由前向后逐层观察上颌窦外侧壁PSAA骨孔的位置和形态，测量其直径，同时在矢状和轴面上进行再次确认。将动脉与骨壁的位置分为四型:①骨内型(图2):PSAA全程均位于骨壁内;②骨膜下型(图3):PSAA全程均位于上颌窦外侧壁皮质与骨膜之间，形成骨切迹;③上颌窦黏膜下型(图4):PSAA全程均位于上颌窦壁内侧与上颌窦黏膜之间，形成骨切迹;④混合型(以上3种类型2种以上并存)。根据首次和末次观察到的骨孔对动脉进行定位，分别测量动脉的下边界和牙槽嵴之间的距离(A)，上颌窦窦底到嵴顶的骨距离(B)，动脉到窦内侧壁的距离(C)，见(图5)。首次观察到距离记为 A1、B1、C1，末次测量的距离记为A2、B2、C2。数据观察测量由2名试验者分别完成，并进行一致性检验，以确定评估的可靠性和重复性。2名试验者对每一测量对象在不同时间进行3次测量，计算均值，同时标记出PSAA的走形(见图2)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料用x±s表示，进行两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在129个上颌窦CBCT影像资料中，上牙槽后动脉检出率为79.07%，其中单纯骨内型31.78%，上颌窦黏膜下型 24.03%，骨膜下型 1.55%，混合型21.71%。男性检出率为 83.78%，女性检出率为72.73%，二者之间差异无统计意义。上牙槽动脉直径2.09～0.49 mm，平均(1.06 ±0.37)mm。首次观察到动脉处动脉下边界与牙槽嵴顶的平均距离(15.51±2.46)mm，窦底到牙槽嵴顶的平均距离(6.56±2.91)mm，动脉至上颌窦内侧壁的平均距离(14.76±2.74)mm。末次观测到动脉处动脉下边界与牙槽嵴顶的距离平均(17.39±2.81)mm，窦底到牙槽嵴顶的平均距离(7.76±3.18)mm，动脉至上颌窦内侧壁的平均距离(15.37±2.85)mm。最先发现动脉处动脉下边界与牙槽嵴顶的平均距离存在男女性别差异，其余测量指标均无明显男女性别差异。详见表1、2。

表1 PSAA分布与性别的关系(例)

3 讨论

上颌窦提升术是解决上颌后牙种植区骨量不足的重要方法，由于上颌窦解剖结构变异较大，因此术前设计时全面评估上颌窦解剖结构对成功实施手术至关重要。上颌窦提升术的目的是提升上颌窦底黏膜、植入骨替代物，为种植体的植入提供有效的空间。植入材料的吸收和骨化需要充足的血供，植入材料的血供部分来源于上颌窦黏膜，但主要还是来源于上牙槽后动脉以及与眶下动脉的吻合支［3］。Boeck 等［4］认为，保存上颌窦前壁的血供对移植物的血管化非常重要，进而影响种植体的骨结合。在上颌窦外提升术开窗时损伤血管还会导致术区出血增加，影响视野清晰度，影响上颌窦内植入材料的血供。因此，明确上牙槽后动脉分布走向是成功实施手术的重要影响因素之一。

表2 PSAA位置与性别的关系(x ± s，mm)

近年来，CBCT越来越广泛地用于种植牙手术前对口腔颌面各个相关解剖结构的观察、测量及术前分析，利用CBCT数据即可重建颅面三维影像。CBCT的最大优点是成像精确，空间分辨率高，对骨小梁、根管、牙周膜等细微结构和恒牙、种植体、根管充填物等高密度物的显示远优于螺旋CT。通过术前CBCT影像学检查，术者可以全面了解牙槽嵴剩余骨量，上颌窦外侧壁厚度，上颌窦分隔、黏膜病理状态等信息，从而指导手术准确实施。CBCT可以获取各个角度上颌窦前壁、外侧壁骨壁血管信息，清楚地确认血管的形状、分布及大小，还可以描绘出血管的走形和分布，便于更直观的三维影像观察，从而指导设计种植体植入的大小、位置和方向。本研究选取100例患者的CBCT影像资料，采用随机自带的观察测量软件对与种植外科相关PSAA结构进行观察和测量，为上颌窦外提升术前评估手术难易、减少术中黏膜穿孔和出血的并发症提供了详细的信息。

Dilhan等［5］通过CBCT研究发现 PSAA 有89.3%位于上颌窦内，并将其动脉与骨壁的关系分为3型。其中71.1%的动脉是骨内的，13%位于上颌窦黏膜下层，只有5.2%的人是位于窦壁外侧皮质内。动脉的直径范围在0.4 ～1.7 mm，平均(0.94 ±0.26)mm，并且大多数≤1 mm(68.9%)。本研究将动脉与骨壁的关系分为4型，是由于在观测过程中发现PSAA在走行过程中变异较大，并不完全位于骨壁内或黏膜下。或先位于骨内形成骨孔，之后移行于上颌窦黏膜下与骨壁形成切迹;或先于外侧壁骨膜下走行再穿入骨内形成骨孔。在PSAA的检出率、直径、位置关系上与文献报道的差别可能与人种差异有关。本组有20.93%未检出PSAA，不意味着它不存在，可能是因为它的直径太小而不能被看到。动脉的存在与性别之间没有显著的相关性(P＜0.05)，而动脉的位置除A1点外和性别之间也无明显相关性(P＞0.05)。

上牙槽后动脉的分布走形变异较大，测量其与牙槽嵴顶、窦底距离时标记点的选择非常困难，也无统一标准。李栋健等［6］通过颧牙槽嵴线的冠状切面为中心切面的五个冠状面上，测量5个位置上牙槽后动脉与上颌窦底的垂直距离。Guliz等［7］采用在冠状面扫描图像上，由前向后逐层观察，根据第1次看到的和最后一次看到的骨孔对动脉进行定位、测量。本研究采用Guliz等的观察测量方法，与临床上观察方法一致。PSAA自后上向前下行走，与上颌窦底的垂直距离由后向前逐渐变小，第1次观察到的点为动脉最低点，最后1次观察到的点为动脉最高点，在临床上定位简单，便于操作。Mardinger等［8］认为在上颌窦外提升时骨窗设计位置与牙槽嵴顶距离不能大于15 mm，这也与本研究结果相符，动脉下边界与牙槽嵴顶的距离位于该范围内，在行该位置的开窗手术时务必在CBCT上仔细观测，设计手术方案。

从本研究结果来看，上牙槽后动脉的分布和走形变异程度相当高，为避免或降低手术并发症的发生率，术前通过CBCT对患者上颌窦及邻近结构进行全面评估，对提高上颌窦提升手术及牙种植术的成功率具有重要意义。

［1］Gray CF，Redpath TW，Bainton R，et al.Magnetic resonance imaging assessment of a sinus lift operation using reoxidised cellulose(Surgicel)as graft material［J］.Clin Oral Implants Res，2001，12(5):526 – 530.

［2］Kim JH，Ryu JS，Kim KD，et al.A radiographic study of the posterior superior alveolar artery［J］.Implant Dent，2011，20(4):306 －10.

［3］Rysz M，Ciszek B，Rogowska M，et al.Arteries of the anterior wall of themaxilla in sinus lift surgery［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43(9):1127 －1130.

［4］Boeck-Neto RJ，Artese L，Piattelli A ，et al.VEGF and MVD expression in sinus augmentation with autologous bone and several graft materials［J］.Oral Dis，2009，15(2):148–154.

［5］Ilgüy D，Ilgüy M，Dolekoglu S.Evaluation of the posterior superior alveolar artery and the maxillary sinus with CBCT［J］.Braz Oral Res，2013，27(5):431 － 437.

［6］李栋健，冯青，向荣.锥形束CT在上颌窦外提升术前的评估应用［J］.口腔颌面修复学杂志，2012，13(5):304－307.

［7］Guliz N，Yagmur D，Wang HL.Location of posterior superior alveolar artery and evaluation of maxillary sinus anatomy with computerized tomography:a clinical study［J］.Clin O-ral Implants Res，2011，22(10):1164 －1167.

［8］Mardinger O，Abba M，Hirshberg A，et al.Prevalence diameter and course of the maxillary intraosseous vascular canal with relation to sinus augmentation procedure:a radiographic study［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2007，36(8):735 －738.

Location of posterior superior alveolar artery with cone－beam computed tomography

Wang Qingsheng，Wang Xin，Lu Yu，et al
Department of Stomatology，the 105th Hospital of People＇s Liberation Army of China，Hefei 230031，China

ObjectiveTo evaluate the location of the posterior superior alveolar artery and its relationship to the alveolar ridge and maxillary sinus by using cone beam computed tomography.MethodsCBCT image data of 129 cases(74 male，55 female)were observed through software company with the machine.On coronal scans，evaluation was made between where the artery was first and last seen.The distance between the lower border of the artery and the alveolar crest，bone height from the sinus floor to the ridge crest，distance from the artery to the medial sinus wall，and the diameter and location of the artery were determined.ResultsThe PSAA was observed in 79.07%of all sinuses.The artery diameters ranged from 0.49 to 2.09 mm with a mean value of(1.06 ±0.37)mm.On the screen of the artery which was first seen，the mean distance from the artery to the alveolar crest was(15.51 ±2.46)mm，and the bone height from the sinus floor to the ridge crest was(6.56 ±2.91)mm.The mean distance from the artery to the medial sinus wall was(14.76 ±2.74)mm;on the screen of the artery which was last seen，the mean distance from the artery to the alveolar crest was(17.39 ±2.81)mm，and the bone height from the sinus floor to the ridge crest was(7.76 ±3.18)mm.The mean distance from the artery to the medial sinus wall was(15.37 ±2.85)mm.ConclusionThe precise information of PSAA and maxillary sinus anatomy could be obtained by CBCT observation before maxillary sinus surgery.

Posterior superior alveolar artery;Maxillary sinus;Cone beam computed tomography

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.01.020

230031 安徽合肥 中国人民解放军第105医院口腔科

(2014－06－18收稿 2014－08－27修回)