T波峰末间期在运动平板试验中的应用价值

冯思韵，沈粤春

(广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120)

物理诊断

T波峰末间期在运动平板试验中的应用价值

冯思韵，沈粤春

(广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120)

目的分析运动平板试验前后T波峰末间期(Tp—Te间期)与冠心病心肌缺血的关系，为协助临床诊断与观察治疗效果提供科学理论依据。方法将88例受检者分为运动平板试验心电图阳性组和阴性组、冠脉造影阳性组和阴性组。分析运动前及运动结束后1 min、2 min、4 min和6 min各个时间段Tp—Te间期值的变化。结果相同时间点运动试验阴性组及冠脉造影阴性组Tp—Te间期时间均明显短于阳性组(P均<0.05)。结论Tp—Te间期的延长与心肌缺血相关。因此临床上将Tp—Te间期值的变化与运动平板试验结果相结合，为临床心肌缺血的诊治提供客观依据。

运动平板试验；Tp-Te间期；心肌缺血

冠心病是发病率和病死率较高的心血管疾病，而心肌缺血是冠心病最常见的表现，描述心肌缺血的客观指标在心电图上表现为ST-T异常。寻找一种无创性、操作简便的检查方法是近年来研究的热点。国外有研究提出T波峰末间期(Tpeak-Tend interval,Tp—Te间期)对预测恶性室性心律失常有重要意义[1]。现有研究证实心室肌跨壁复极离散度的增加是导致恶性室性心律失常的重要电生理基础[2]，而心肌缺血也与室性心律失常相关，由于冠心病患者心肌细胞在缺血条件下，会使心室肌跨壁复极离散度值异常增大，主要表现为心电图Tp—Te间期明显延长，因此心电图Tp—Te间期对冠心病心律失常诊断具有一定的价值。但是Tp—Te间期变化与心肌缺血的关系尚有争议，Tp—Te间期长短的变化是否可预测心肌缺血的意见不一。目前关于Tp—Te间期的延长与心肌缺血、冠脉狭窄之间关系的研究尚较少，其确切的临床价值还需要通过大量的研究去探讨和论证。本研究通过探讨Tp—Te间期与运动平板诱发心肌缺血的关系，明确Tp—Te间期在运动平板试验中的应用价值。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2010—2013年在本院行运动平板试验者88例,检查前3 d停服β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物，运动负荷达预测心率的100%为极量，达到预测心率的85%为次极量，次极量目标心率(次/min)=(220-年龄)×0.85，极量目标心率(次/min)=(220-年龄)。心电图清晰无干扰，T波高于1.5 mV者。排除伴有心房纤颤、心房扑动、室内传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、安装心脏起搏器、T波低平、预激综合征等影响心电图记录图形判断者。根据运动平板试验结果将入选者分为2组:运动试验阳性组(运动后出现ST段缺血型下移≥0.1 mV，持续时间>1 min)41例,男31例,女10例;年龄28～79岁；阴性组(运动后ST段无下移)47例,男33例,女14例;年龄15～79岁。运动试验阳性组41例中有37例同时做了冠脉造影，这部分又分为2组:冠脉造影阳性组(一支或多支冠状动脉分支管腔狭窄≥50%)19例,男16例,女3例;年龄62～79岁；阴性组(造影显示管腔无狭窄或狭窄<50%)18例,男15例,女3例;年龄45～78岁。

1.2研究方法

1.2.1运动平板试验前准备 ①在试验前停用任何影响试验结果的药物3 d，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类、洋地黄类药物；②询问患者病史。运动试验采用CASE 8000运动心电系统，以走纸速度为25 mm/s,定准电压为10.0 mm/mV,采用经典Bruce方案[3]，进行次极量以及极量平板运动负荷试验，并同步记录12导联心电图。

1.2.2Tp—Te间期的测量方法 连续测量3个心动周期的Tp—Te间期，以均值作为Tp—Te间期的值。胸前V2～V4导联可作为Tp—Te间期测量的统一选择[4]。本研究测量选择V5导联[5]作为测量导联，对Q—T间期(指以QRS波起点至T波终点的时程)和Q—Tp间期(指以QRS波起点至T波顶点的时程)进行测量，若T波为负向波、双向和三相者，测量T波的第一个组件的最低点，剔除T波低平(T波峰值低于1.5 mV)和T波终点不清者。T波波峰的确定方法：T波波峰的顶点，如果T波呈双峰则取最高的峰顶作为顶点；T波终点的确定方法：①T波下降支与基线的交点；②若有U波，则取T波与U波之间的切迹；③当U波与T波部分融合时，作T波下降支的延长线取延长线与基线的交点。测量按Tp—Te间期=Q—T间期-Q—Tp间期计算。所有数据均由同一医师进行测量并记录。

1.3统计学方法 将测量的Tp—Te间期数据建立数据库，然后,采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差表示，所有数据用方差分析进行均值比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1运动试验阳性组与阴性组运动前后Tp—Te间期比较 运动结束后不同时间点的Tp—Te间期值阳性组较阴性组明显延长。见表1。

表1 运动试验阳性组与阴性组运动前后Tp—Te间期比较

2.2冠脉造影阳性组与阴性组运动前后Tp—Te间期比较 运动结束后不同时间点的Tp—Te间期值冠脉造影阳性组较阴性组明显延长，与冠心病管腔狭窄相关。见表2。

表2 冠脉造影阳性组与阴性组运动前后Tp—Te间期比较

3 讨 论

Tp—Te间期是指心电图T波顶点(Tp)至T波终点(Te)的时间间期。正常人心室肌细胞复极时间根据所处的内膜、中膜、外膜的位置不同复极时间长短不同：心中膜(含M细胞，所以也叫M层)复极时间最长，而心外膜复极时间最短，心内膜介于前两者间。Yan[6]于1998年在研究心室肌跨壁复极离散度(Tansmural dispersion of repolarization，TDR)与体表心电图T波之间的关系时，发现当三层心室肌细胞处于2相复极相时，心室肌M层细胞与心外膜和心内膜细胞产生的电位差和电流净效应为0，在心电图上表现为ST段；当心外膜细胞进入3相复极相时，心电图上T波开始出现，并且随电位差的增大而升高，直到心外膜细胞完成复极，T波达到最高峰。随后心内膜细胞和M层细胞开始复极，T波下降，心内膜细胞完成复极表现在T波下降支的早期，当M层细胞复极完毕时，T波结束，于是提出T波顶峰对应心外膜细胞的复极终点，T波的终点对应M层细胞的复极终点，所以Tp—Te间期可反映心外膜心肌细胞和M细胞动作电位时程的差异，并代表了心室不同部位最早完成复极的时间和最晚完成复极的时间的差值，因此Tp—Te间期也可作为反映心室肌跨壁复极离散度的心电图指标。有报道指心肌缺血可使心室肌跨壁复极离散度增大[7]。

马丽萍[8]研究发现急性心肌梗死成功的早期溶栓治疗能使Tp—Te间期值减小，提示急性心肌梗死早期梗死相关冠状动脉再通能减小心室肌跨壁复极离散度。当急性心肌梗死患者Tp—Te间期≥100 ms和Tp—Te间期/QT≥0.25时更易于发生恶性心律失常事件[9]，因此Tp—Te间期可能成为预测恶性心律失常事件患者发生多种室性心律失常的一项重要指标[10]。研究证实冠心病与恶性心律失常事件相关，林晓明等[11]研究发现Tp—Te间期对心肌缺血程度、室性心律失常的发生和评估有重要意义。丁莹等[12]研究也指出，心电图Tp—Te间期对冠心病的诊断具有一定的临床价值，而相关研究表明，冠心病患者心肌细胞处于缺血状态，缺血使得心室肌跨壁复极离散度增大，在心电图上反映出来的是Tp—Te间期的明显延长，心肌缺血对Tp—Te间期产生的影响可能要远大于缺血性J波对Tp—Te间期所产生影响[13]。庞明等[14]的研究也指出Tp—Te间期的延长可能与冠心病患者存在心肌供血不足有关。双支血管病变组和三支血管病变组Tp—Te间期均比单支血管病变组增大[15]。同时有研究指出，不同冠状动脉支数狭窄以及冠状动脉狭窄程度不同而导致心肌缺血范围和程度的不同，从而导致Tp—Te间期的变化，即Tp—Te间期可能受到冠状动脉狭窄支数的多少以及每支冠状动脉狭窄程度的共同影响[16]。

本研究结果显示,运动结束后不同时点运动试验阳性组及冠脉造影阳性组Tp—Te间期值均较阴性组显著延长，运动试验阳性组在运动结束后1 min、2 min和4 min Tp—Te间期逐渐增大，到运动结束后6 min Tp—Te间期开始回落。冠脉造影阳性组在运动结束后1 min、2 min Tp—Te间期逐渐增大，到运动结束后4 min TpTe间期开始回落。而运动平板试验阴性组Tp—Te间期在运动结束后并没有比运动前增加反而减小，Tp—Te间期均值均在80 ms以下；运动平板试验阳性组在运动结束后均有所增加，Tp—Te间期均值均在90 ms以上。冠脉造影阳性组在运动结束后Tp—Te间期均值均在100 ms以上，提示与运动试验阳性比较，冠脉造影阳性组Tp—Te间期均值进一步增大。通常运动平板试验阳性可考虑冠心病的诊断，但碍于运动平板试验假阳性的出现，严重影响冠心病诊断的准确性。而冠脉造影则是冠心病诊断的金标准，但属于有创性检查。因此，以上的研究结果刚好填补了运动平板试验的不足，显示了缺血使Tp—Te间期的值增大，此研究结果与林晓明[11]、丁莹等[12]研究结果相符合。而运动结束后4 min冠脉造影阳性组Tp—Te间期值与运动结束后6 min运动试验阳性组Tp—Te间期值均变小，考虑与心肌缺血得到恢复有关。而当运动结束后4 min开始冠脉造影阴性组与阳性组Tp—Te间期差异不显著，可能与本研究病例数少有关。

综上所述，Tp—Te间期值的增加与心肌缺血及冠脉狭窄相关，因此在运动平板试验阳性结果的基础上，结合Tp—Te间期值的变化作参考，若在运动平板试验的运动结束后并且心肌缺血得到恢复前Tp—Te间期的值达100ms以上，可考虑为冠脉狭窄，或可提高运动平板试验阳性判断的准确性。

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