外耳道胆脂瘤门诊诊治体会

刘 红 张 冉 解放军518医院门诊部，陕西省西安市 710043

外耳道胆脂瘤又称外耳道阻塞性角化病，系慢性炎症性疾病，并非真性肿瘤。但若不及时诊治疗，胆脂瘤会压迫、破坏周围骨质，导致外耳道扩大、疼痛、化脓性感染、听力下降，侵入到中耳后治疗难度会大幅增加，甚至可能引起严重的颅内并发症。自2010年3月－2014年3月，我院门诊诊治18例Ⅰ期外耳道胆脂瘤，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组18例皆为2010年3月－2014年3月于我院门诊就诊患者，其中男8例，女10例，单耳16例（其中左侧7例，右侧9例），双耳2例。年龄23～58岁，平均年龄37.5岁，其中23～30岁3例（16.67%），31～40岁9例（50.00%），40～58岁6例（33.33%）。按患耳首次出现耳胀、耳塞感、听力下降或其他临床症状，或者被发现患耳外耳道内灰白色、黄色上皮样物开始计病程，本组病例病程为1～5年，平均病程（2.25±0.25）年。

1.2 临床表现 症状：18例皆有不同程度耳胀、耳塞感，听力下降16耳，10耳合并不同程度炎症，患耳流脓者7耳，合并溢血性分泌物3耳，合并患侧头痛3耳，合并持续性耳鸣1耳。查体：全部患耳皆有不同程度外耳道角化物、外耳道皮肤肿胀、肉芽形成，可见灰白色、黄色上皮样物、血痂堵塞，其表面可见鳞片状物包裹。外耳道有异味者7耳。纯音测听15耳听力下降，均为传导性耳聋，平均语频区气导听阈20～45dB。18例皆行乳突CT扫描，均未见明显耳道及中耳病变。按分期标准，皆为Ⅰ期外耳道胆脂瘤［1］。

1.3 治疗方法 18例患者皆于我科门诊行耳内镜下外耳道胆脂瘤摘除术。合并炎症10耳，术前先行全身抗炎治疗3～5d（头孢硫脒2g，静脉滴注，2次／d；皮试阳性者予乳酸左氧氟沙星注射液100ml，静脉滴注，2次／d），以减轻炎症。所有患者术前皆常规行耳周局部神经阻滞麻醉，麻醉成功后彻底清理耳道内分泌物，钳夹、刮除肉芽组织。操作时自外耳道与胆脂瘤交界处以剥离器小心探入、仔细分离、渐进松动胆脂瘤，然后用耵聍钩自外耳道将胆脂瘤取出。术后皆经病理检查证实为胆脂瘤，后于门诊换药治疗。换药方法为：用吸引器清洁外耳道后，以氧氟沙星滴耳液点耳，3次／d；以3%过氧化氢溶液清洗患处，1次／2d；口服抗生素3～5d。

2 结果

患者术后平均恢复时间为8d，其中最短者4d，最长者13d。外耳道炎症消退出现干耳，耳道、鼓膜全面恢复正常。术前患耳流脓、溢血性分泌物、伴随头痛者，术后全部缓解；术前16耳听力下降者，术后15耳听力皆不同程度好转，好转率93.75%；术前耳鸣1耳，术后基本缓解。18例皆常规以4%硼酸酒精擦耳。全部病例门诊定期随访，随访时间0.5～5年，均未发生复发胆脂瘤，术前合并炎症之10耳术后未见炎症复发。

3 讨论

外耳道胆脂瘤为耳鼻喉科常见病，临床上发生于单耳者多见，常见于成年人，不同性别发病率差异不大。孔维佳等认为，该病发病可能系外耳道损伤，或者是外耳道皮肤局部炎症之后，外耳道皮肤生长层的基底细胞生长旺盛，角化上皮细胞脱落加速，而且排出受阻，在外耳道内形成囊状团块所致［2］。此囊状团块内容包括外耳道脱落之皮肤碎屑、堆积之胆固醇结晶、上皮组织等，其内层为复层鳞状上皮，外层为厚薄不一的纤维组织，与周围临近组织连接紧密［3］。而确切病因目前尚不十分明确。

外耳道胆脂瘤常呈现膨胀性生长，加之胆脂瘤中心腐败分解，其体积增大更为显著。随着瘤体增大，瘤周骨质因长期受压逐渐被破坏、吸收，可导致外耳道扩大、中耳乳突及邻近骨质广泛破坏，出现耳痛、耳漏及听力下降等症状，甚至导致严重的颅内并发症。如果继发感染，还可能出现急性外耳道炎，感染未能及时控制者还可能出现颈侧脓肿、瘘管等［4］。少数外耳道胆脂瘤经外耳道后壁侵犯乳突，会并发胆脂瘤型中耳乳突炎，严重者还可侵袭面神经以及半规管，引起面神经瘫痪、眩晕等。因此，外耳道胆脂瘤形成后，如果不能及时予以诊治、清除，瘤体压迫导致骨质吸收破坏、侵及周围重要结构，导致严重并发症后治疗难度及风险会大幅增加。

临床上，一般将外耳道胆脂瘤分为3期［1］。Ⅰ期：指外耳道骨质仅有局限表浅小凹陷（系胆脂瘤压迫所致），鼓膜未受到侵犯；此期要与耵聍栓塞相鉴别，该期外耳道胆脂瘤患耳常有胀痛伴有听力下降，耳道内有异味、甚或有恶臭味，栓塞与外耳道皮肤粘连较紧，取出栓塞物后可见胆脂瘤上皮组织或患侧外耳道口较健侧狭窄而后部较健侧扩大；Ⅱ期：外耳道局部已经形成囊袋，骨壁受到侵犯；Ⅲ期：病变往往侵及乳突、上鼓室等部位。外耳道胆脂瘤的手术治疗原则是彻底清除胆脂瘤组织，并尽可能保留外耳道皮肤。具体手术切除的方式、范围主要根据胆脂瘤对骨质破坏的程度确定。如病变局限于外耳道，则行胆脂瘤清除术或外耳道成形术，Ⅰ期即以外耳道胆脂瘤清除术为主；如病变达到中耳，则需要行外耳道成形术、鼓室成形术；如病变侵及乳突气房，则要行改良乳突根治术、乳突根治术、外耳道成形术、鼓室成形术等；如病变到达颞骨外，常需通过颅中窝或经颧骨等彻底清除胆脂瘤。三期之中，仅Ⅰ期患者可在门诊手术治疗。

乳突CT扫描对于术前明确外耳道胆脂瘤侵及范围、骨质破坏情况以及有无外耳道狭窄、鉴别诊断、减少误诊、选择术式皆十分重要。本组病例由于门诊检查发现及时，乳突CT扫描均未见明显耳道及中耳病变。术前分期皆为Ⅰ期，因此仅在门诊行外耳道胆脂瘤清除术即可。

手术操作过程中，笔者体会到，Ⅰ期外耳道胆脂瘤患者在耳内镜下接受外耳道胆脂瘤摘除术，较以前在额镜下手术，克服了额镜下操作术野狭小、光线微弱、外耳道术野暴露差等困难，手术视野明亮，操作较前简便，手术时间缩短，患者创伤及痛苦大幅度减少，特别是本组有2例上鼓室受压凹陷患者手术中借助耳内镜克服了以往视野盲区，耳内镜显示出极为显著的优势［5］。所以，笔者认为对于Ⅰ期外耳道胆脂瘤施行外耳道胆脂瘤摘除术，耳内镜应作为优先选择器械。

笔者在操作时先以扁平的剥离器仔细剥离，然后以耵聍钩整块或者分次取出瘤体。治疗体会：取出前尽量不要向外耳道内点药水，如必须用5%碳酸氢钠软化也建议减少点药次数，以免增加患者疼痛；较大质硬难取者可破碎后分次取出；对于合并炎症者，术前抗炎治疗效果皆比较有限，只有胆脂瘤取出后炎症才能得到有效控制；炎性肉芽宜用耳显微钳夹除；抗生素滴眼液对耳部刺激较小；4%硼酸酒精对于保持外耳道干燥效果较佳，可避免复发。

笔者认为，彻底清除病灶是防止外耳道胆脂瘤病情进一步进展、避免并发症发生、提高治疗效果的唯一正确治疗手段。在临床上一定要提高对本病认识，对于外耳道栓塞物一定要早期发现、及时清理。

［1］胡春梅.30例外耳道胆脂瘤的临床分析〔J〕.成都医学院学报，2013，8（2）：195－196.

［2］孔维佳，王斌全.耳鼻咽喉科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：455.

［3］窦艳玲，冯怀志，刘汉强，等.耳内镜诊断治疗外耳道胆脂瘤〔J〕.四川医学，2009，30（6）：919－921.

［4］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：845－846.

［5］任和义，张二香.耳内镜下外耳道胆脂瘤切除术临床分析〔J〕.临床医药实践，2010，19（1）：34－35.