老年结肠癌致急性肠梗阻106例治疗体会

李攻克 河北省青龙县医院 066599

结肠癌性梗阻是老年肠梗阻的常见原因，也是外科常见急腹症之一，我院2008年3月－2014年9月共收治60岁以上结肠癌致急性肠梗阻老年患者106例，均经急诊手术治疗，治疗效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组106例患者，男65例，女41例。年龄60～87岁，平均年龄70.2岁。肿瘤部位：升结肠22例，结肠肝曲6例，横结肠3例，结肠脾区15例，降结肠29例，乙状结肠31例。腺癌71例，黏液腺癌19例，未分化癌9例，印戒细胞癌7例。按Dukes分期：B期29例，C期69例，D期8例。临床表现：间断腹痛、腹胀、停止排气、排便106例，有黏液血便79例，体重下降、消瘦47例。术前确诊96例（占90.6%），经B超、CT检查发现58例显示肠道占位性病变，结肠镜检查确诊83例，X线可见近端结肠扩张或孤立肠袢以及腹腔广泛积气，体检：全腹胀满，有腹部不对称，有痛性包块，腹部有压痛。急性发病就诊时间为10～72h。合并糖尿病39例，慢支肺气肿23例，冠心病14例。

1.2 治疗方法 本组病例均经积极术前准备，留置胃管持续有效胃肠减压，纠正贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱，使用抗生素抗感染，控制血压、血糖，积极治疗并发疾病，除1例因肿瘤坏死穿孔腹腔污染严重行肿瘤切除近端造瘘，2例因肿瘤广泛转移无法清除行横结肠造瘘，其余103例均术中予以生理盐水、甲硝唑彻底结肠灌洗，术毕甲硝唑冲洗腹腔，一期切除吻合。

2 结果

本组无死亡病例，106例患者中103例一期切除吻合发生吻合口瘘2例，均经充分引流、控制感染及营养支持治疗1个月后治愈，肺部感染11例，切口感染14例。106例患者中位生存期为48.6个月，最短3个月，最长达64个月。

3 讨论

近年来结肠癌的发病率明显上升，而以急性肠梗阻为首发症状就诊的患者不断增加，结肠癌致肠梗阻的发生率约为7%～29%［1］，老年结肠癌致急性肠梗阻多因左半结肠［2］，本组左半结肠癌占69.8%。结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内粪便淤积，大量厌氧菌繁殖，梗阻近端肠腔极度扩张，肠壁水肿，血运差，而老年人常伴有心脑血管疾病、肺部疾患、糖尿病等，造成临床处理困难。

右半结肠癌致肠梗阻行一期切除吻合已达成共识，本组28例右半结肠癌、3例横结肠癌均行一期切除吻合，无吻合口瘘发生；左半结肠癌致急性肠梗阻多数学者主张分期手术［3］即先行肿瘤切除并近端肠造口二期手术吻合，主要原因是左半结肠癌致急性肠梗阻行一期切除吻合易发生吻合瘘发生率5%～30%，分期手术的优点可以避免吻合口瘘的发生，但患者需经历二次手术，增加了身体及经济负担，同时增加肿瘤转移的机会，部分患者甚至失去根治的机会，因此左半结肠癌致急性肠梗阻手术方式越来越倾向于一期切除吻合术［4］，本组对106例结肠癌致急性肠梗阻中有75例左半结肠癌，其中72例患者通过充分的术前准备，彻底的近端结肠灌洗、以吻合器行一期端侧吻合，2例发生吻合口瘘，切口感染14例，效果满意。

笔者体会，结肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合的要点是：（1）术前准备要充分，术前应用高效的抗生素控制感染，纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱，积极治疗并存疾病，改善重要脏器功能是必不可少的。（2）术中梗阻结肠减压和灌洗要彻底是保证一期吻合成功的关键，灌洗能够使肠腔内细菌的数量及毒素大量降低，提高吻合成功的概率，减少吻合口瘘的发生，有益于术后全身情况的尽快恢复。（3）正确处理吻合口：吻合时保证吻合口无张力，两端无水肿、血运良好，笔者采用吻合器行端侧吻合，遵循“上要空、口要松、下要通”的原则［5］，吻合口无张力，血运良好，同时缩短手术时间。（4）吻合口附近及盆腔放置引流管，保证通畅。（5）防治下肢深静脉血栓形成。老年患者术后卧床过久，下肢血流缓慢，血液凝固性增加，血管反复穿刺及药物刺激使血管内膜损伤，可形成血栓性静脉炎［6］，尤其具有高危因素如恶性肿瘤、肥胖、糖尿病、肺心病等患者甚至形成深静脉血栓及肺栓塞。术后早期进行翻身、小腿加压按摩及下肢屈伸运动、鼓励下床活动加速静脉回流，防止血栓形成。（6）精细的术后管理：术后保证吻合口和肠道通畅，早期扩肛，合理使用抗生素，加强营养支持，纠正营养不良，从而减少吻合口瘘及切口感染的发生。

综上所述，结肠癌致急性肠梗阻手术原则为切除肿瘤、解除梗阻，只要术前准备充分、术中结肠减压灌洗彻底、术后精细管理及全身营养支持，有效防治并发症的发生，一期切除吻合是安全可行的。

［1］Lica Vigder MD.Management of obstruction of the left colon〔J〕.Arch Surg，1995，120（4）：82－86.

［2］吴金东，朱汉达，蒋松琪，等.32例老年左半结肠癌并发急性肠梗阻的治疗体会〔J〕.肿瘤基础与临床，2011，24（5）：434－435.

［3］汪建平，唐志远，董文广，等 .结直肠癌并肠梗阻的外科处理（附225例临床分析）〔J〕.中国胃肠外科杂志，1999，2（2）：19.

［4］蓝祥海，万礼仪，权毅，等.左半结肠癌梗阻外科治疗的有关问题探讨〔J〕.中国现代医学杂志，2006，16（2）：305－309.

［5］夏穗生.论低位结肠癌梗阻与急诊一期切除吻合术〔J〕.实用外科杂志，1998，8（1）：21.

［6］孙城宜，陈自力.老年病人特点及围手术期处理〔J〕.中国实用外科杂志，2009，29（2）：176－178.