张仲景治疗胸痹思想探析

陈 颖

(南京中医药大学 研究生院，江苏 南京 210023)



张仲景治疗胸痹思想探析

陈 颖

(南京中医药大学 研究生院，江苏 南京 210023)

胸痹是由于正气亏虚、寒邪、饮食、情志因素等导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。张仲景在中医史上首开先河对该病证进行了系统论述，包括其病因病机、证型分类以及治疗方法，为中医治疗胸痹奠定了基础。

张仲景；胸痹；金匮要略

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。胸痹的病名最早见于《灵枢·本藏》：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹”，但仅简单提出“肺大、多饮易致胸痹”，并未作出针对性论述。直到东汉末年，张仲景在其书中专列一篇系统地论述了胸痹的病因病机、脉象、证型及其治疗。其在临证基础上，将医经(重在理论阐述)和经方(经验用方记录)熔为一炉，撰成《伤寒杂病论》，创立了理法方药相结合的辨证论治体系[2]。其中，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中所记载的内容在现代疾病高发的环境下，值得引起高度重视。

1 病因病机

张仲景认为胸痹是由上焦阳虚导致阴寒内盛所致，其在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》的篇头即开宗明义地指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛；所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”阳微即上焦阳弱，阴弦即阴寒内盛，心胸阳气极虚、寒邪乘虚而入，故而出现胸痹、心痛之证。后世医家认为的痰饮、瘀血等致病原因都离不开其本质的“阳虚、阴寒”，皆是由此衍化、发展而来。

2 证型分类及对应方剂

2.1 栝蒌薤白白酒汤

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，这首汤方的主证是“胸背痛”。通篇来看，“胸背痛”的疼痛程度是最轻的，结合“平人无寒热，短气不足以息者，实也”“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，说明心胸阳弱、内有寒饮。栝蒌薤白白酒汤以栝蒌实开胸散结，宁嗽化痰，薤白宣通胸中阳气，下气化痰散结，再用白酒通利血脉，引药上行而助药力。结合临床，该证还有胸口、背心点痛，伴有气短气急、喘咳等症状，治以通阳利气、温中祛痰。

2.2 栝蒌薤白半夏汤

“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，这首汤方的主证是“胸痹不得卧”，即“喘息咳唾，短气”的情况已严重到无法平卧，说明痰浊较之上条更为严重，故而方中除栝蒌、薤白、白酒外再加入半夏，以奏涤痰之功。结合临床该证有气短气急、喘咳痰多，心背牵引痛感等症状，治以通阳温中、下气涤痰。

2.3 枳实薤白桂枝汤

“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，这首汤方的主证是“胸满，胁下逆抢心”，此时病位已由心胸扩展至胁肋部，痰饮壅塞，心阳受制，阻碍气机。枳实薤白桂枝汤以枳实辛散破气、苦降下行，合厚朴之苦温燥湿、下气导滞而消痞除满，加桂枝以温经活血，通阳化气，薤白、栝蒌实开胸散结、化痰止痛。结合临床该证有胃胀不舒、胸满气结、痛感由胁肋引伸至心脏等症状，治以通阳散结、泄满降逆。

2.4 人参汤

“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”枳实薤白桂枝汤与人参汤同病异治的妙处在于一实一虚，前者治疗阴寒内盛导致的寒凝气滞，后者治疗阳气极虚而成的中气内陷。这里的人参汤其实就是理中汤，其中的人参、甘草、干姜、白术四味药共奏补中益气、温阳健脾之效。由此可知，在证候相似的情况下，还需考虑到是否与方论中的脉证相合。枳实薤白桂枝汤的脉象必然是“阳微阴弦”，即虚实相加，人参汤的脉象则仅会出现“阳微”而无“阴弦”，即有虚无实。结合临床，该证除上述证候外，还常伴有呕恶、腹痛的情况，治以温中助阳、健脾强胃。

2.5 茯苓杏仁甘草汤

“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，这首汤方的主证是“短气”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“水在心，心下坚筑，短气”“胸中有留饮，其人短气而渴”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。从这几处方论来看，尽管“水、饮”所在位置略有不同，但只要在心周围有水气就会出现短气证候。“夫短气有微饮，当从小便去之”，造成短气证候的这类水饮应当通过利小便来除掉。茯苓杏仁甘草汤以茯苓渗湿利窍，杏仁润肺降气，甘草甘缓养心，三药合力，水去气利。结合临床，该类胸痹表现为心胸隐隐作痛，且气短胸闷，治以降气利水、宣肺化饮。

2.6 橘枳姜汤

“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，这首汤方的主证是“胸中气塞”，较短气更重一些。短气之因，水也；气塞之因，痰也。而痰凝所在位置则从栝蒌薤白白酒汤证的“心胸”变成“心下”，故而方用橘皮化解寒痰。橘枳姜汤以橘皮和胃理气、燥湿化痰，枳实行气导滞、破积化痰，生姜温中散寒。结合临床该证当有胸满气滞、多涎沫、咽干咽痒等证，治以温中散寒、行气化痰。

2.7 薏苡附子散

“胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之”，这首汤方的主证是“胸痹缓急”，即胸痹时缓时急，疼痛程度时轻时重，可理解为“遇寒则甚，遇温则缓”，其实由上焦阴寒湿盛导致的。薏苡附子散以薏苡仁甘能缓急、淡渗利湿，炮附子上助心阳、散寒止痛。“散者散也，去急病用之”，故以散剂用于较为危急的胸痹的治疗。结合临床该证多见于风湿性心脏病，发作时伴有心悸汗出、乏力短气、咳唾涎沫等症状，治以助阳祛寒、除湿止痛。

2.8 桂姜枳实汤

“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”，这首汤方的主证是“心中痞，诸逆”，此时胸痹痛已相当严重，病位由心胸延伸至胃脘部，中焦痰饮乘虚上逆，上焦痰阻胸阳而痛增。桂姜枳实汤以桂枝温经通脉、化气行水、散寒止痛，生姜温中散寒、祛痰止呕，枳实破气化痰、行滞消痞。结合临床该证除了心痛剧烈、有被悬空之感外，还伴有胃脘不舒、咳嗽、呕逆等症状，治以通阳降逆、温中祛痰。

2.9 乌头赤石脂丸

“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，这首汤方的主证是“心痛彻背，背痛彻心”，这是最严重的胸痹痛，痛剧且无已时，乃阳虚阴盛已极，非大辛大热药难以治疗。乌头赤石脂丸以蜀椒逐寒燥湿止痛，乌头破积除湿、散寒止痛，附子温煦心阳以通经脉，干姜温肺化饮、解散风寒，赤石脂色红入心、补心血、养心气、安心收湿。结合临床该证当有持续性前心与后背间的穿胸痛，疼痛剧烈，常伴有出冷汗、四肢厥逆等症状，治以破阴扶阳、温中散寒。

最后一方所谓“九痛丸，治九种心痛”，应为后人所加，非仲景原方，在此不予评述。

3 结语

纵观《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》全篇可知，张仲景对于病证的描述由轻到重，遣方用药亦是如此，其间还兼顾虚证的同病异治，可谓用心良苦。对方证逐条研磨，可深切感受到“辨证施治”在张仲景经方用药上的完美体现。仅有胸痛喘咳，则用栝蒌薤白开胸化痰；痰饮加重以致不能平卧，则加半夏着力祛痰；胸中痞满，则加枳实开通降气；逆气抢心、心悬痛，则加桂枝以振心阳；胃中停水，则加生姜温胃化饮。诸如此类，辨证明确，条理清晰，对证用药，效如桴鼓，正是“其言精而奥，其法简而详”，对于现代胸痹病的治疗有着重要的学术价值和指导意义。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:135.

[2] 汉·张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005:1.

(责任编辑：尹晨茹)

2014-11-14

陈颖(1981-)，女，南京中医药大学硕士研究生，研究方向为中医治疗乳腺疾病。

R249.8

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1673-2197(2015)06-0059-02

10.11954/ytctyy.201506026