运动平板及动态心电图对冠心病诊断价值的对比研究

王学耕,李　娜,赵婷婷,郑一昕

(1.北京市昌平区中医医院心电图室,北京 102200; 2.北京市昌平区流村社区卫生服务中心,北京 102204)

运动平板及动态心电图对冠心病诊断价值的对比研究

王学耕1※,李娜2,赵婷婷1,郑一昕1

(1.北京市昌平区中医医院心电图室,北京 102200; 2.北京市昌平区流村社区卫生服务中心,北京 102204)

摘要：目的探讨运动平板(TET)及24 h动态心电图对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的诊断价值。方法选取2010年3月至2012年3月北京市昌平区中医医院心内科收治的冠心病患者56例，先后行运动平板心电图，24 h动态心电图以及冠状动脉造影(CAG)，以CAG为金标准对TET及24 h动态心电图两种方法检查结果进行对比分析。结果TET对冠心病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为68.9%、72.7%、91.2%、36.4%、69.7%，24 h动态心电图对冠心病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为60.0%、54.5%、84.4%、25.0%、58.9%。TET对冠状动脉双支及多支病变的阳性检出率分别为75.0%、100.0%明显高于单支冠状动脉的检出率46.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。24 h动态心电图对冠状动脉双支及多支病变的阳性检出率分别为66.7%、100.0%，显著高于单支冠状动脉的33.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论TET和24 h动态心电图对冠心病的诊断均具有较高的准确性，且对冠状动脉多支病变的检出率明显高于单支。

关键词：冠心病；运动平板；动态心电图；诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是我国中老年人常见的高发病之一，主要是由于动脉粥样硬化或冠状动脉结构和功能的改变导致血管狭窄以及心肌缺氧、坏死后所引起的心脏病[1]。近年来，随着人们生活方式的改变以及老年化进程的加快，冠心病在我国的发病率和病死率呈现逐年增高的趋势[2]。冠心病在临床上的表现多样，分型较多，而且许多冠心病患者的临床症状不典型，容易误诊和漏诊，因此，如何尽早准确地诊断冠心病，采取及时有效的治疗措施，降低冠心病的致死率就显得尤为重要。本研究通过对临床上拟诊为冠心病的患者采用运动平板心电图、24 h动态心电图和冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)三种方法检查，以期探讨运动平板及24 h动态心电图对冠心病的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月至2012年3月北京市昌平区中医医院心内科收治的疑诊冠心病患者56例，其中男29例、女27例，年龄39～75岁，平均(52±6)岁。将有可能影响ST段结果的病变如心室肥厚，心肌梗死，电解质紊乱，传导阻滞等患者进行排除。

1.2检查方法

1.2.124 h动态心电图检查检查前嘱咐患者停用可能影响ST段结果的药物。采用美国MDS公司生产的24 h动态心电图记录仪及其相应的分析软件。同步纪录患者24 h的相关症状。冠心病的判断标准：ST段结果呈水平下移并且达1 mm以上，持续时间>1 min，前后两次缺血性ST段的发生的间隔时间>1 min。

1.2.2运动平板试验(treadmill exercise test,TET)检查所用的运动平板机来自于美国的Mortara公司。在检查前嘱咐患者停用可能影响ST段结果和心肌耗氧量的药物，检查前禁食、禁烟酒等。采取Bruce方案[3]，即心率需达到预计年龄最大心率(220-年龄)的85%以上。连续监测患者运动中和运动终止后2，4，6 min的变化情况。当患者处于运动中的状态时，每隔3 min纪录一次血压及心电图。当患者处于运动结束后时，即刻记录患者2、4、6 min的血压及心电图。运动终止判断标准：已经达到目标心律；ST段下降值达0.2 mV以上；出现心绞痛或者心律异常；收缩压下降达20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等[4]。冠心病判断标准：ST段下移>0.1 mV，并且持续时间达2 min以上；当患者处于运动中时，ST段上抬0.2 mV以上；运动时出现心绞痛，心律异常及血压下降等[4]。

1.2.3CAG采用Judkin′s法[5]对左右冠状动脉行造影，仪器使用的是美国GE公司生产的血管造影机。没有出现狭窄或狭窄<50%为正常；当患者出现一支或多支冠状动脉狭窄>50%以上时即诊断为冠心病：狭窄50%～75%为轻度狭窄；76%～90%为中度狭窄；>90%或者出现完全闭塞为严重狭窄。CAG为冠心病诊断的金标准。串联法和并联法的诊断标准：串联法阳性系24 h动态心电图检查和TET 检查均为阳性；并联法阳性系24 h动态心电图检查或TET 检查任一为阳性诊断为阳性。

1.3统计学方法应用SPSS 20.0统计分析软件对所得数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，采用受试者工作特征曲线分析各检测方法的诊断效能，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1TET检查、24 h动态心电图检查与CAG检查的结果比较 56例患者，经CAG检查后，45例被确诊为阳性，11例被确诊为阴性，阳性率为80.4%。TET对冠状动脉双支及多支病变的阳性检出率显著高于单支冠状动脉的检出率，差异有统计学意义(P<0.05)。24 h动态心电图对冠状动脉双支及多支病变的阳性检出率显著高于单支冠状动脉的检出率，差异有统计学意义(P<0.05)。串联法冠状动脉双支及多支病变的阳性检出率显著高于单支冠状动脉的检出率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2，3，4。

TET:运动平板；CAG：冠状动脉造影

表224 h动态心电图检查与CAG检查的结果比较(例)

CAG：冠状动脉造影

TET：运动平板；a与单支病变比较，P<0.05

a与单支病变比较，P<0.05

2.2单独运用TET和24h动态心电图检查及联合对冠心病的诊断效能 以CAG作为参照指标，结果显示 TET在特异度和准确度要高于24 h动态心电图。与单独运用相比，串联法有更高的特异度(92.5%)、阳性预测值(87.7%)，并联法有更高的灵敏度(91.1%)。见表5。

TET：运动平板

3讨论

目前，CAG被认为是诊断动脉粥样硬化的金标准，但因其在操作过程中，会给患者带来一定的创伤，因此在临床上推广应用受到一定的限制。TET和24 h动态心电图检查是近年来新兴的两种冠心病的诊断方法，具有无创、安全、简单易实施等优点，研究表明，TET和24 h动态心电图检查对冠心病的诊断具有较高的敏感性和特异性[6]。本研究旨在探讨这两种方法对冠心病诊断价值。

24 h动态心电图监测方法主要通过纪录和分析患者在安静和活动状态下心电图的变化情况作为冠心病的判断标准，相较常规的心电图监测，24 h动态心电图监测能够动态地收集患者在一段时间内体内心电信号的变化情况，因此，对一过性心律失常以及非持续性异位心律的检出率比较高，而且能够同时监测患者ST段以及心律的变化趋势图。当患者冠状动脉血压持续下降并低于正常值的30%～65%时，24 h动态心电图对应的ST段导联会发生异常，故24 h动态心电图检查能够提高患者冠心病的检出率[7]。近期开展的一项研究表明，24 h动态心电图监测对冠心病的诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为63.8%、79.2%、73.2%、71.2%、72.0%，对冠状动脉多支病变的灵感度为100%[8]。另一项在国外开展的针对201例心绞痛患者行24 h动态心电图检查，结果发现，24 h动态心电图检查的灵感度为87.0%，特异度达到95.3%[9]。而有研究表明，24 h动态心电图监测对冠心病诊断的灵敏度和特异度为61%～100%[10]。本研究结果显示，24 h动态心电图检查对冠心病诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为60.0%、54.5%、58.9%，略低于其他文献报道[11]。可能的原因为患者入选的标准不一致以及动脉血流的代偿性不同。研究表明，当冠状动脉血流正常，可满足心肌耗氧量时，相对应的导联ST段可不表现出异常，而且患者时常不会并发心绞痛[12]。因此，24 h动态心电图监测仍具有一定的局限性，这导致了在诊断冠心病的过程中容易出现假阳性以及假阴性的结果。而且，操作过程中一些外在的因素如饮食、不良的生活习惯、是否合并有其他疾病等均会影响24 h动态心电图检查的结果。

TET试验主要通过等张运动，即接近最理想的生理运动状态下，监测患者的血压、心电图及其他生活日志。本研究采取的方案则是临床上最为常用的变速斜率运动次级量平板运动方案，即Bruce方案。此方案具有安全性高、干扰因素少等特点，能够通过监测患者的心脏功能储存情况，反映患者的血流动力学变化、心电图及血压变化，并以此辅助诊断冠心病。时目前临床最为常用的运动负荷试验。研究表明，TET试验在诊断冠心病方面具有很高的敏感性和特异性[13]。一项在国内开展的研究表明，TET试验对冠心病诊断的灵敏度和特异度分别为72.1%和80.0%，预测的准确度为74.1%[14]。而另一篇关于冠心病诊断的综述指出，TET试验在诊断冠心病方面的特异度在69%～90%，诊断灵敏度跟患者病变的支数呈正相关，即患者病变的支数越多，检出率越高[15]。一项在国外的研究表明，TET试验的平均灵敏度维持在68%左右，平均特异度维持在77%左右。当病变支数达到3支及以上时，平均灵敏度可上升至86.0%。TET试验对冠心病诊断的敏感性随着病变程度增加而增加[16]。本研究的结果表明，TET试验对冠状动脉单支、双支及多支病变的阳性检出率分别为46.7%、75.0%、100%，双支及多支病变的检出率明显高于单支，且差异均有统计学意义(P<0.05)。TET试验对冠心病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为68.9%、72.7%、91.2%、36.4%、69.6%。结果与其他文献报道一致[17-18]。

本研究中，TET在特异性和准确性上高于24 h动态心电图，差异有统计学意义(P<0.05)。与其他文献报道略有差异，周玉华等[19]研究表明，24 h动态心电图和TET试验对冠心病诊断的灵敏度分别为60%和70%，特异度分别为78%和75%。本研究中TET试验的灵敏度和特异度均高于24 h动态心电图，可能的原因为ST 段影响因素很多，如患者的饮食情况、不良习惯、其他慢性疾病等均可以影响24 h动态心电图监测的结果，另外，本研究中具有重要意义的心律失常结果未被划入到阳性结果值当中，这也可能时导致24 h动态心电图检查特异度较TET试验低的原因。本研究结果还显示，与单独运用相比，串联法有更高的特异度(92.5%)与阳性预测值(87.7%)，并联法有更高的敏感度(91.8%)，且差异均有统计学意义(P<0.05)。即联合使用TET和24 h动态心电图可以明显提高检测的敏感性、特异性及阳性预测值。

综上所述，TET试验和24 h动态心电图对冠心病的诊断均具有较高的灵敏度和特异度，且对冠状动脉多支病变的检出率明显高于单支。为了提高冠心病诊断的准确性，应将TET试验和24 h动态心电图联合使用。

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The Comparative Study on Treadmill Exercise Test and Dynamic ECG in the Diagnosis of Coronary Heart DiseaseWANGXue-geng1,LINa2,ZHAOTing-ting1,ZHENGYi-xin1. (1.DepartmentofElectrocardiogramRoom,ChangpingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing102200,China; 2.CommunityHealthServiceCenterinChangpingDistrict,Beijing102204,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of treadmill exercise test(TET) and 24-hour dynamic-electrocardiogram(ECG) in the diagnosis of coronary artery disease.MethodsTotal of 56 cases with coronary heart disease symptom were collected from Department of cardiology of Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine during Mar.2010 and Mar.2012,and were all checked by TET,24-hour dynamic ECG and coronary artery angiography (CAG),then comparative analysis was performed between TET,24-hour ECG and CAG.ResultsTET in the diagnosis of coronary heart disease:the sensitivity was 68.9%,the specificity was 72.7%,the positive predictive value was 91.2%,the negative predictive value was 36.4%,the accuracy was 69.7%.24-hour dynamicECG in the diagnosis of coronary heart disease:the sensitivity was 60.0%,the specificity was 54.5%,the positive predictive value was 84.4%,the negative predictive value was 25.0%，the accuracy was 58.9%.TET positive rate in double and multi-vessel coronary artery lesions were 75.0%,100.0%,statistically significant higher than the single coronary lesion (46.7%)(P<0.05).24-hour dynamic ECG positive rate in double and multi-vessel coronary artery lesions were 66.7%,100.0%,statistically significant higher than single coronary lesion (33.3%)(P<0.05).ConclusionThe sensitivity of TET and 24-hour dynamic ECG is high in diagnosis of coronary artery disease,and the testrate of multi-vessel lesions is significantly higher than single lesion of coronary heart disease.

Key words:Coronary heart disease; Treadmill; Dynamic electrocardiogram; Diagnosis

收稿日期：2014-11-19修回日期：2015-06-29编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.053

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4564-03