骨性关节炎治疗方法的研究进展

刘搏宇(综述)，李宏宇(审校)

(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021)

骨性关节炎治疗方法的研究进展

刘搏宇△(综述)，李宏宇※(审校)

(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021)

摘要：骨性关节炎(OA)是骨科临床的常见病和多发病，具有高发病率、高致残率的特点，严重影响患者的生活质量，对患者的家庭及社会造成沉重的经济负担。目前临床上针对OA的治疗方法多种多样，主要分为物理治疗、药物治疗和手术治疗。近年来，国内外学者作了大量的临床及实验研究，对各种治疗方法作了一定的改进，并提出了软骨移植、基因治疗等新方法，为OA的治疗提供了广阔的前景。

关键词：骨性关节炎；膝关节；治疗方法

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一组以关节软骨退行性病变和关节周围骨质增生为主要病理改变的临床综合征，好发于负重大、活动多的关节，尤以膝关节为主。其临床表现主要为关节疼痛、肿胀和活动受限，终末期可致患者关节畸形甚至丧失行走能力。调查结果显示，60岁以上的人群中OA的患病率可达50%，75岁的人群则达80%，其中20%～30%有临床症状，致残率可高达53%[1]。美国每年用于OA治疗的医疗费用达数十亿美元，住院人次超过50万[1]。OA的治疗一直是临床工作中的难题，现将OA治疗方法及近年来的研究进展综述如下。

1物理治疗

物理治疗包括热疗、水疗、蜡疗、超声波、微波、经皮神经电刺激、牵引、针灸、按摩等，主要作用为增加局部血液循环、减轻炎症反应、改善肌肉紧张度。急性关节痛多用冷敷、超声波治疗，亚急性关节痛多采用温水浴、蜡疗，慢性关节痛常用超短波、热疗、针灸、按摩等疗法[1]。近年来人们发现体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)有改善血液循环、减轻炎症反应、镇痛和保护软骨的作用，用于治疗OA取得了较好的效果。王朴等[2]、Lyon等[3]研究发现，ESWT具有促进软骨愈合、改善软骨下骨重建、防止软骨下骨硬化的作用。Chen等[4]临床研究表明，与传统的超声波治疗相比，ESWT对OA具有更好的治疗效果。赵喆等[5-6]的动物实验证实，ESWT能抑制兔膝OA软骨细胞凋亡，减轻关节软骨的破坏，有效延缓OA退行性病变。目前，ESWT对OA的治疗作用已得到肯定，但其作用机制尚未完全明确，且临床研究仍相对较少，安全性有待进一步评估，最佳的能量参数亦无统一标准。

2药物治疗

2.1局部药物治疗2007年的骨关节炎诊治指南建议[7]，对于手和膝关节的OA患者，在采用口服药前，宜首先选择局部药物治疗，可使用非甾体类消炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。这些局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。

2.2口服药物治疗对于中重度疼痛的患者，可口服全身镇痛药物，一般首选对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚治疗效果不佳的患者可酌情使用NSAIDs。因其具有良好的镇痛及抗炎效果，NSAIDs被广泛应用于OA患者的治疗，是目前治疗OA最常用的药物，但其不良反应也很明显。传统的NSAIDs对血小板聚集功能、胃肠道功能和肾功能有明显的负面影响，老年人服用时需同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。而选择性环加氧酶2抑制剂对消化道及凝血功能的不良反应较小，适用于胃肠道不良反应危险性较高的患者，但使用前仍需评估患者的肾功能及心血管疾病的风险，严格掌握适应证和禁忌证。对NSAIDs治疗无效或不耐受的患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。由于阿片类药物具有成瘾性和呼吸抑制作用，因此对于需要长期用药的患者和老年患者需慎用。另外，尚有能改善病情、调节结构类药物及软骨保护剂，包括双醋瑞因[8-9]、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、软骨素及多西环素等，此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状，但起效慢、疗程长，且作用机制尚不明确，其疗效及安全性有待进一步研究。

2.3关节腔内注射除局部用药及口服药物治疗外，关节腔内药物注射被认为是最有效的治疗方法之一。用于关节内注射的药物主要有糖皮质激素、透明质酸钠、超氧化物歧化酶、臭氧、利多卡因等。糖皮质激素具有较强的抗炎作用，可有效缓解疼痛，但对关节的病变无改善作用，且可加剧关节软骨的损害，从而加重症状。故目前主张仅对持续疼痛、炎症明显且其他药物治疗无效的OA患者使用，对于不得不选择关节腔内激素注射疗法时应采取小剂量、长间隔的注射原则，间隔时间≥3个月，每年注射次数≤3次，并积极监测和处理激素治疗的不良反应和可能恶化的原有合并症等。目前，透明质酸钠在临床应用广泛，是使用最多的关节腔内注射药物，其疗效及安全性已得到一致肯定。透明质酸钠作用时间长，能有效地抑制免疫损害，并能起到润滑关节、缓解关节疼痛、促进软骨修复、改善关节功能的作用，且无明显的不良反应[10-11]。廖春明等[12]、廖浩等[13]研究表明，玻璃酸钠关节腔内注射对膝关节OA(OA of knee，KOA)患者具有良好的疗效，能显著改善患者的症状体征，促进关节功能恢复，且安全、可靠。臭氧具有抗炎、镇痛的作用，临床上常与玻璃酸钠联合注射用于OA的治疗。宋玉光等[14]的动物实验表明，臭氧治疗能明显降低KOA兔关节冲洗液中细胞因子白细胞介素(interleukin，IL)1β、肿瘤坏死因子α和一氧化氮水平，从而起到保护关节软骨、促进软骨修复、延缓OA病情发展的作用。王兵等[15]将143例KOA患者随机分为玻璃酸钠治疗组、臭氧治疗组、玻璃酸钠联合臭氧治疗组，治疗后分别对各组疗效进行评分，结果表明应用臭氧治疗能有效减轻关节疼痛、改善关节功能，玻璃酸钠与臭氧联用起效快、效果好，且疗效稳定。近年来，国外学者发现富血小板血浆能释放多种生长因子，刺激软骨细胞合成，抑制软骨细胞凋亡，对软骨的修复具有重要的作用[16-17]。Kon等[18]、Fildardo等[19]、Laudy等[20]的临床研究表明，对OA患者进行富血小板血浆关节腔内注射能有效减轻患者的关节疼痛症状，改善关节功能，并且比玻璃酸钠有更好的疗效。富血小板血浆具有很好的应用前景，但其作用机制尚不明确，且半衰期较短，应用于OA患者的时机及有效浓度缺乏统一标准，如何解决这些问题将是今后的主要研究方向。

3手术治疗

手术治疗的方法主要包括游离体摘除术、关节清理术、胫骨截骨术、关节融合术、人工关节置换术等。对于早期的OA患者，关节镜下关节清理术是有效的治疗方法。关节镜下关节清理术是通过关节镜行软骨修整、半月板修整、滑膜刨削、游离体摘除、关节腔灌洗等。由于具有切口小、出血少、创伤轻、疗效好、术后恢复快、可重复等优点，在临床开展已经非常普遍[21-25]。但关节镜手术仅可短期内缓解症状，无法延缓病程、改变病理性质，对晚期患者效果不佳。胫骨截骨术适用于关节负重力线不正，负荷分布不均，一侧负荷过重而另一侧完好，或伴有膝内翻、膝外翻畸形患者[26]，此法尚存在很大争议，目前临床上很少应用。关节融合术曾是严重OA患者的主要治疗方式。随着骨科手术的发展，由于人工关节置换术疗效肯定，关节融合术目前已不再是OA的常规治疗手段，一般仅作为关节置换失败患者的最终补救手段而使用。人工关节置换术是矫形外科领域在20世纪取得的最重要的进展之一，目前人工关节置换术已成为严重OA患者最常用、最有效的治疗方法之一。但因其费用较高，根据当前中国国情，仍有相当一部分患者无法接受关节置换手术治疗。

4中医中药治疗

中医是我国的国粹，其治疗方法包括中药治疗、针灸、按摩、推拿等。大量的临床研究表明，中医中药对OA患者具有肯定的疗效，如李金洲等[27]采用独活寄生汤加减联合关节镜下关节清理术治疗KOA患者58例，有效率为96.5%，与单纯镜下清理术组相比疗效显著；丁方平等[28]用小针刀配合手法松解治疗早中期KOA患者，发现其远期疗效明显优于口服双氯芬酸钠组。中医中药安全无不良反应且简便廉价，在OA的临床治疗过程中普遍应用且深受国人的喜爱。然而，中医对OA的诊断尚无统一的辨证分型标准，缺乏标准化的治疗方案及科学客观的疗效评价体系，且对OA治疗的机制尚不明确。

5软骨或软骨细胞移植

按照取材来源，软骨移植可分为自体软骨移植、异体软骨移植和组织工程化软骨移植，目前临床上的软骨移植多为自体软骨移植。软骨或软骨细胞移植对伴有软骨缺损的OA患者具有较好的疗效。张洪美等[29]对72例伴局灶性软骨缺损的KOA患者采用关节镜下自体软骨移植术治疗，术后随访12～56个月，患者疼痛基本消失，膝关节活动良好，术后1年复查磁共振成像提示原软骨缺损区的软骨及软骨下骨愈合良好。自体软骨移植对于伴软骨缺损的OA患者的疗效已得到肯定，但软骨来源有限，只适用于小面积、孤立的软骨缺损。异体软骨来源充足，但具有抗原性，易引起排斥反应。组织工程化软骨有望解决以上问题，但该技术尚不成熟，仍停留在实验室研究阶段，其推广应用有待进一步研究。

6基因治疗

基因治疗是指将目的基因导入靶细胞并通过适当的刺激诱导目的基因表达，从而调节靶细胞的蛋白分泌，达到治疗目的。IL-1受体拮抗剂α(IL-1 receptor antagonist α，IL-1Rα)是当前研究最多的目的基因。研究证实，ILs在关节软骨及滑膜炎症的发生、发展中扮演着重要的角色，IL-1Rα可竞争性地与IL-1受体结合，从而阻断IL-1的生物活性，防止炎症的发生[30]。除此之外，转化生长因子β、胰岛素样生长因子1、成纤维细胞生长因子3等因具有诱导软骨细胞分化及促进细胞外基质合成的作用，也是目前常用的目的基因[31-33]。吴仪等[34]用单纯疱疹病毒1型载体介导IL-1Rα行兔膝关节腔内注射，发现IL-1表达明显受抑制，关节软骨破坏及滑膜炎症明显减轻。张平等[35]将IL-1Rα和转化生长因子β1转染入兔软骨细胞，证实IL-1Rα和转化生长因子β1基因治疗能明显抑制兔关节软骨的炎症反应，且双基因联合治疗的效果优于单基因治疗。参与OA形成的炎性因子众多，因此靶向于多种炎性因子的治疗更为有效，如何进行多基因联合治疗将是今后的研究热点。

7结语

OA的治疗方法虽多，但由于其病因及发病机制尚不明确，对本病的治疗仍有很大的局限性，目前临床上没有任何一种方法能高质量修复关节软骨损伤并达到理想的远期疗效。组织工程化软骨的出现为OA的治疗带来了新的希望，但目前技术尚不成熟，要取得突破性的进展并应用于临床仍有待进一步研究。基因治疗有望消除病因，从根本上阻止OA的发生，寻找更有效的目的基因并实现多基因联合治疗是未来的主要研究方向。

参考文献

[1]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2013：557.

[2]王朴，刘遄，阳筱甜，等.体外冲击波对兔膝骨关节炎软骨保护和软骨下骨重塑的作用与机制研究[J].四川大学学报：医学版，2014，45(1):120-125.

[3]Lyon R,Liu XC,Kubin M,etal.Does extracorporeal shock wave therapy enhance healing of osteochondritis dissecans of the rabbit knee:a pilot study[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(4):1159-1165.

[4]Chen TW,Lin CW,Lee CL,etal.The efficacy of shock wave therapy in patients with knee osteoarthritis and popliteal cyamella[J].Kaohsiung J Med Sci,2014,30(7):362-370.

[5]赵喆，王振宇，姜川,等.体外冲击波对兔膝骨性关节炎软骨细胞凋亡的影响[J].实用医学杂志，2012，28(20):3348-3350.

[6]赵喆，安佰京，李志国，等.体外冲击波延缓兔膝骨性关节炎退变的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2012，20(21):1972-1975.

[7]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中国医刊，2007，42(12):30-32.

[8]王晓东，王庚启.双醋瑞因对骨关节炎患者血清白介素1、肿瘤坏死因子α的影响和临床疗效[J].中国医药导报，2013，10(21):683-684.

[9]王长勇.玻璃酸钠联合双醋瑞因治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].慢性病学杂志，2014，15(7):569-570.

[10]Bostan B,Sen U,Güne? T,etal.Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(1):42-47.

[11]Park JY,Duong CT,Sharma AR,etal.Effects of hyaluronic acid and γ-globulin concentrations on the frictional response of human osteoarthritic articular cartilage[J].PLoS One,2014,9(11):e112684.

[12]廖春明，江毓玲，廖伟.玻璃酸钠关节腔内注射治疗48例膝骨性关节炎疗效观察[J].现代医药卫生杂志，2014，30(16):2498-2450.

[13]廖浩，吕晨，胡懿郃.玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的疗效观察及分析[J].中国现代医学杂志，2014，24(27):34-37.

[14]宋玉光，叶蜀新，林海.臭氧对兔膝骨性关节炎关节冲洗液中细胞因子含量的影响[J].中国老年学杂志，2014，34(3):704-706.

[15]王兵，董桂芝，鞠衍馨，等.臭氧与玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎疗效的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(8):782-784.

[16]Blaney Davidson EN,van der Kraan PM,van den Berg WB.TGF-beta and osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2007,15(6):597-604.

[17]Montaseri A,Busch F,Mobasheri A,etal.IGF-1 and PDGF-bb suppress IL-1β-induced cartilage degradation through down-regulation of NF-κB signaling:involvement of Src/PI-3K/AKT pathway[J].PLoS One,2011,6(12):e28663.

[18]Kon E,Buda R,Filardo G,etal.Platelet-rich plasma:intra-articular knee injections produced favorable results on degenerative cartilage lesions[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(4):472-479.

[19]Filardo G,Kon E,Di Martino A,etal.Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology:study design and preliminary results of a randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord,2012,13:229.

[20]Laudy AB,Bakker EW,Rekers M,etal.Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee:a systematic review and meta-analysis[J].Br J Sports Med，2015，49(10):657-672.

[21]Felson DT.Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2010,24(1):47-50.

[22]金先跃，李宏宇，梁斌，等.等离子关节镜手术系统治疗老年性膝骨性关节炎[J].中国内镜杂志,2007,13(5):496-499.

[23]杨光，严世贵，冯建钜，等.膝骨性关节炎的影像学表现与关节镜术后疗效的相关性研究[J].中国骨伤，2010，23(12):899-902.

[24]Cacchio A,Giordano L,Colafarina O,etal.Extracorporeal shock-wave therapy compared with surgery for hypertrophic long-bone nonunions[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(11):2589-2597.

[25]高立，伊力哈木·玉山，孙世航.膝关节镜术治疗老年膝骨性关节炎的临床价值探讨[J].中国现代药物应用，2014，8(16):41-42.

[26]肖尚领，任宗凯.胫骨高位截骨治疗伴膝内翻的膝骨性关节炎[J].中国医药指南，2013，11(19):587-588．

[27]李金洲，王海霞，王言孟，等.镜下清理术联合中药治疗膝骨性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2014，22(8):763-764.

[28]丁方平，王人彦，张玉柱，等.小针刀配合手法松解治疗膝骨性关节炎的临床研究[J].中华中医药杂志，2014，29(4):1275-1277.

[29]张洪美，何名江，荆琳.关节镜下自体骨软骨移植治疗伴局灶性软骨缺损的膝骨性关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(5):23-24.

[30]Jotanovic Z,Mihelic R,Sestan B,etal.Role of interleukin-1 inhibitors in osteoarthritis:an evidence-based review[J].Drugs Aging,2012,29(5):343-358.

[31]Verdier MP,Seité S,Guntzer K,etal.Immunohistochemical analysis of transforming growth factor beta isoforms and their receptors in human cartilage from normal and osteoarthritic femoral heads[J].Rheumatol Int,2005,25(2):118-124.

[32]Nixon AJ,Haupt JL,Frisbie DD,etal.Gene-mediated restoration of cartilage matrix by combination insulin-like growth factor-I/interleukin-1 receptor antagonist therapy[J].Gene Ther,2005,12(2):177-186.

[33]Hoffmann A,Czichos S,Kaps C,etal.The T-box transcription factor Brachyury mediates cartilage development in mesenchymal stem cell line C3H10T1/2[J].J Cell Sci,2002,115(Pt 4):769-781.

[34]吴仪，李建明，孔瑛，等.HSV-1型载体介导IL-1Rα关节腔内注射治疗兔膝关节炎[J].中南大学学报：医学版，2013，38(6):590-596.

[35]张平，蔡道章，刘斌，等.转IL-1Rα和TGF-β1基因治疗兔骨性关节炎的体外实验研究[J/CD].中华关节外科杂志:电子版，2011，5(3):335-342.

Research Progress in the Treatment of Tendon OsteoarthritisLIUBo-yu,LIHong-yu.(DepartmentofOrthopedics,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Abstract：Osteoarthritis(OA) is a clinically commonly and frequently encountered disease of orthopedics,with high incidence and high disability rate,seriously affecting the quality of the life of patients,and causings heavy economic burden to the family and soceity.Current clinical treatments of OA mainly include physical therapy,drug treatment and surgical treatment.In recent years,domestic and foreign scholars have made lots of clinical and experimental research has and have made some improvement on the various treatments,and have proposed some new treatments such as cartilage transplantation and gene therapy,which provides a wide prospect for the treatment of OA.

Key words：Osteoarthritis; Knee; Treatment methods

收稿日期：2015-02-15修回日期：2015-04-23编辑：相丹峰

基金项目：广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目(S201313-05)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.028

中图分类号：R274

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4499-03