透明帽辅助内镜治疗上消化道复杂异物36例分析

刘文仕　吉建霞　蔡　玲　江苏省灌云县人民医院消化内科　222200

透明帽辅助内镜治疗上消化道复杂异物36例分析

刘文仕吉建霞蔡玲江苏省灌云县人民医院消化内科222200

摘要目的：探讨透明帽辅助内镜治疗上消化道复杂异物的疗效及安全性，并对其操作方法等进行讨论。方法：对X线片、胃镜直接检查确诊的上消化道复杂异物的病例，采用胃镜前端安装透明帽后进行治疗。结果：上消化道复杂异物共36例，均经透明帽辅助胃镜取出异物，无严重并发症发生。结论：大口径及斜形开口透明帽辅助内镜治疗上消化道复杂异物安全、有效、简便，值得临床推广。

关键词透明帽胃镜上消化道复杂异物

上消化道异物是临床常见急症之一，其中体积过大、边缘锐利或本身尖锐、形状不规则等均被视为复杂异物，普通内镜直接抓取风险较大，难以取出[1]。我院2009年1月-2015年5月确诊上消化道复杂异物36例，普通内镜下取出困难，加用透明帽后成功取出，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料全组共36例，男21例，女15例，年龄8～89岁，平均年龄38.6岁。吞食异物到就诊时间1～72h，多在24h内。异物种类：动物骨头、果核、硬币、啤酒瓶盖、张开别针、指甲剪、长螺丝钉、牙刷、打火机、带金属扣的多个义齿、剃须薄刀片、成扎铁丝等共计36件。异物滞留部位：食管上段异物21例，食管中段异物4例，食管下段异物5例，胃内异物6例。异物原因：误服22例，有意吞服14例。

1.2器械及方法(1)使用器械：采用Olympus GIF-140、H260电子胃镜；异物钳及附件(鳄嘴钳、圈套器、三爪钳、活检钳、网篮及拆线剪等)，不同型号透明帽(长1．5～2．5cm，直径1．0～1．8cm，圆平开口或椭圆斜开口)，根据异物的形状和性质而定。(2)方法：常规胸腹正位片，必要时胸部CT平扫，了解食管异物大小、形状、嵌顿部位及与周边大血管关系等。常规含服盐酸达克罗宁胶浆行口咽部局麻。患者局部麻醉后(不配合检查患者给予行静脉麻醉)，取左侧卧位，轻咬专用牙垫。助手用右手扶口垫，左手扶住患者头部，先用胃镜观察异物的部位、大小、形状及数目。①食管内异物取出法：已经嵌顿于食管内异物，要仔细观察有无出血、穿孔、有无脓性分泌物。先用常规内镜下试取，不能成功取出异物时退镜，再根据异物形状及大小选取合适的透明帽套在胃镜前端，外面涂麻醉胶，再次进镜，达异物上缘时停止进镜，尽可能使异物暴露清晰，根据不同异物选用不同的抓取工具。在透明帽的作用下食管腔明显扩大、蠕动少，大部分异物可松动或游离、自动脱落，直接抓取即可。部分嵌顿较紧的或已穿孔异物不应盲目牵拉，稍旋转镜身调整方向或向前略进镜，拔出戳入黏膜较浅的一端，使已游离的尖锐端沿食管纵轴平行方向拉入透明帽内。退镜到咽喉部时，嘱患者头部向后仰，伸直颈部，便于透明帽带异物顺利退出。异物取出后取下透明帽后再次进镜观察黏膜有无损伤。有黏膜擦伤、出血、糜烂、溃疡者，禁食6～12h后进无刺激性半流质饮食，服抑酸剂及黏膜保护剂1周。异物已造成穿孔者，留置胃管并予禁食，补液2～3d后进无刺激性半流质饮食，加抗感染5～7d，抑酸治疗1～2周；对于穿孔较大且无脓性分泌物时予金属夹封闭穿孔处；无明显食管擦伤、糜烂、出血者，术后2～3h后可进半流质饮食。所有患者随访1～2周，穿孔者术后复查胸部CT了解纵隔情况。②胃内异物取出法：已经进入胃内的复杂异物，先用常规内镜下试取，因复杂异物过贲门时易损伤贲门常难取出，此时退镜改用透明帽法，根据异物形状及大小选取合适的透明帽套在胃镜前端，按上述食管内异物取出法可使异物顺利通过贲门、食道及咽喉部取出。

2结果

本组36例常规内镜下试取均未成功，选用合适的透明帽辅助内镜均顺利取出。术中未出现食管及贲门部黏膜撕裂、大出血、穿孔等严重并发症。因进镜时透明帽致喉咽部黏膜轻度擦伤、少许出血3例，无需特殊处理。异物已致食管黏膜不同程度损伤性糜烂、溃疡22例，均经服抑酸剂及黏膜保护剂治愈。异物已致食管穿孔5例，术后予留置胃管、禁食、补液、抗感染及抑酸治疗，其中1例加用金属夹封闭，均治愈。

3讨论

内镜下异物取出术是上消化道异物治疗首选方法，但在普通内镜头端没有安装透明帽的情况下直接取异物时，异物通过消化道狭窄部时存在难度，且腔壁和黏膜会遭受重大损伤而有出血甚至穿孔等情况发生[2]。在抓取异物后，需要花很长时间寻找最佳角度。而复杂上消化道异物内镜处置的难度主要在于异物边缘锋利、体积过大、邻近大血管、通过食管狭窄部及贲门部等，如操作不当更易造成消化管壁和黏膜的二次损伤。刘华等[3]认为，食管复杂异物内镜治疗中应遵循下列原则：尽可能使管腔扩大；尽量使异物横径缩小；应将异物锋利的边缘与黏膜隔离。

本组36例上消化道复杂异物，采用普通内镜下均不能取出，改用合适透明帽辅助后取出成功率达100%，且未出现严重并发症。笔者主要有如下几点操作体会：(1)根据异物大小、形状选用合适的透明帽辅助取复杂异物有显著优势，可以保持内镜视野清晰，食管腔明显扩大，透明帽的局部固定作用使蠕动减少，异物因此不继续增加对食管或贲门部损伤，同时异物因此松动甚至自动脱落，使得抓取更为容易；对于尖端已戳入黏膜甚至已穿孔的异物，在透明帽的保护下，操作者可做牵拉或前推使得异物顺利退出，减少因操作而造成的食管二次损伤。(2)优先选择较大口径及斜开口的透明帽，较平开口透明帽可更容易将复杂异物尖端或锋利边缘的部分甚至全部拖入透明帽内，从而保护食管或贲门黏膜，这可能由于透明帽斜开口时使得开口截面呈椭圆形，这样椭圆形长径就长于同直径平开口圆形直径。同时较大口径透明帽使食管腔或贲门更加扩大，异物更易顺利通过狭窄段，这样可明显缩短异物取出操作时间。(3)较大口径透明帽明显增加了内镜前端的直径，使得进镜通过喉咽部的难度增加，若操作不当，易引起喉咽部损伤。总而言之，在直视下透明帽略偏于喉咽部一侧壁寻腔进镜会更容易插镜，且不易损伤喉咽部黏膜。

综上所述，大口径及斜形开口透明帽辅助内镜治疗上消化道复杂异物较普通内镜可显著提高异物取出成功率，同时可保护上消化道不受异物二次损伤，是一种安全、有效、简便的上消化道复杂异物取出方法，具有独特的优点，值得临床推广。

参考文献

[1]晏洁影，雷平光，李秋兰，等．复杂上消化道异物的内镜处理〔J〕．胃肠病学和肝病学杂志，2010，19(7)：661-663．

[2]程凤岐，汪鸿志.经内镜取上消化道异物172例报告〔J〕.中国实用内科杂志，1995,15(1):18.

[3]刘华，孙学国，刘希双，等．无痛胃镜取出上消化道异物〔J〕．中华消化内镜杂志，2008，25(9)：490-491．

(编辑杨子)

收稿日期2015-06-29

中图分类号：R608

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)23-3211-02