张文风教授运用“火郁发之”法治疗长期高热患者1例

2015-02-09马金玲张文风

亚太传统医药 2015年21期

关键词：红苔薄荔枝核瘿病

马金玲，张文风

(长春中医药大学基础医学院,吉林长春 130117)

张文风教授运用“火郁发之”法治疗长期高热患者1例

马金玲，张文风*

(长春中医药大学基础医学院,吉林长春 130117)

发热是临床常见症状，其治疗多依据“热者寒之”的原则，用寒凉药物清热。张文风教授治疗长期高热患者时，在辨证审因的同时注重因人、因时制宜，主张临证时不应“见热清热”，要诊断出引起发热的根本病机，从而辨证论治。长期高热患者1例，主症高热持续不退，究其病机为肝气不舒、气郁化火，故运用“火郁发之”之法，收效甚佳。

持续高热；火郁发之；瘿病；经验介绍

1 病例

王某，女性，49岁，中学教师，2012年5月11日就诊。患者自述持续高烧(38°C上下)近1个月。发热不恶寒，颈部偶有疼痛，触诊甲状腺肿大、压痛显著。平素急躁易怒，气短乏力，月经正常，食欲差，失眠，便稀，面色红，舌红苔薄黄，脉弦数。西医诊断为亚急性甲状腺炎，因口服退烧药无明显效果，经人介绍来吾师张文风教授处求治。

2 诊疗

初诊：中医辨证诊断为肝郁脾虚、气滞痰凝之瘿病。

处方：柴胡15g、白芍20g、枳壳15g、夏枯草15g、郁金15g、半夏15g、当归15g、牛蒡子15g、鳖甲15g、荔枝核20g、连翘15g、苍术15g、茯苓15g、甘草10g(5剂，水煎服)。

二诊：5月18日，患者自述身热大减，颈部疼痛减轻。睡眠改善，食欲佳，二便调，气短乏力感减轻，口苦，失眠，有轻微耳鸣。舌红苔薄黄，脉弦。效不更方，再进5剂，以观后效。

三诊：5月25日，患者自述身热已退，颈部疼痛基本消失，甲状腺肿大减轻。睡眠改善，食欲佳，二便调，气短乏力感消失，口苦，有轻微耳鸣。舌红苔薄黄，脉弦。

经治疗，该患者肝气郁滞得以舒达，內郁之火得以透散，吾师认为脾胃尚需补养，故运用培土制木、化痰通络之法，将前方稍做加减。处方：柴胡15g、白芍20g、陈皮10、当归15g、瓜蒌20g、牛蒡子15g、鳖甲15g、荔枝核15g、连翘15g、郁金15g、白术15g、茯苓15g、山药40g、生薏苡仁20g、甘草10g(10剂，水煎服)

患者家住外地往来不便，三诊服药后电话告知：症状消失，无不适感。后又以上方加减继服月余，以巩固疗效。

3 讨论

“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”张景岳认为：“发，发越也，故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”国医大师李士懋阐述为：“郁者，抑遏之谓；火郁，乃火热被郁伏于内不得透发而形成的病理改变。发之，是火郁证的治则，即疏瀹气机，使郁伏于内之火得以透达发越而解之意。”[1]亚急性甲状腺炎简称亚甲炎，典型症状为甲状腺肿大、疼痛，严重时可以引起全身症状，如发烧、头痛、心烦、口干舌燥、全身乏力、大便干燥等。祖国医学虽无此病名，但多将亚急性甲状腺炎归属于“瘿瘤”“瘿病”范畴。《医宗金鉴》[2]所载：“瘿瘤二证，发于皮肤血肉筋骨之处。瘿者，如瘿络之状；瘤者，随气留住，故有是名也。”又曰：“凡瘿多生于肩项两颐，瘤则随处有之。” 中医学认为，瘿病的病变脏腑主要在肝脾，肝郁则气机不达，脾伤则蕴湿生痰，气滞湿阻、气郁痰凝、瘿络瘀滞，而成瘿病。瘿病病位在颈前喉结两旁，此为肝经循行之处。(《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”)张教授认为本案患者病发于春季，肝属木，通于春气，故一冬郁闭之伏火随肝木升发之气而出，循经上扰，寄于已病之颈前喉结两旁，邪气相合则热势明显。立理气解郁、化痰消瘿为其治则。

本案患者以高热不退、伴颈部肿痛前来就诊。热为阳邪，耗气伤阴，解热是本病治疗过程中需解决的首要问题。《杂病广要》[3]所载：“发热者，热之发现于肌表者也。凡病多发热，热生于火，火本于气。其理不外气乖与气郁二端。”邪停于瘿络，阻碍肝脉循行，肝经失于调达则气郁化火，亦加重发热之证。肝失疏泄、气机不畅则急躁易怒、失眠；肝火上扰则口苦、耳鸣；肝旺不舒、横逆克脾则食欲差、便稀；脾胃虚弱、生化乏源则气短乏力；面色红，舌红苔薄黄，脉弦数均为肝气不舒、气郁化火之象。故治疗关键不在清热而在散郁，当以疏肝理脾，散结消瘿，火郁发之为法，以四逆散为基本方加减。

首诊时，患者主诉持续高烧(38°C上下)近1个月，究其病机为气机不调、火郁发热，不可用苦寒清热之法。故方中以四逆散为君，调和肝脾、舒畅气机，调气机以疏泄郁火，体现“火郁发之”之旨。恐枳实破气太过，柴胡有截肝阴之嫌，故以枳壳代替枳实，并使柴胡用量小于芍药。夏枯草性寒，味辛、苦，可缓肝火，解内热，散结气；连翘味苦微寒而性升浮，《神农本草经》云：“连翘，主寒热……鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮，瘿瘤、结热[4]”；郁金辛、苦，寒，以其能开肺金之郁故名，肺主一身之气，调畅气机不可忽视肺气，且郁金能活血行气、开郁止痛；牛蒡子辛、苦，寒，主治上部咽喉疾患，可疏风散热，在此亦有引药上行之意，上四药为臣，以辛散之性散郁火、散结气，同时均为性寒之品，有散火而不助火之功。鳖甲可软坚散结益阴，防治大热伤阴，荔枝核可以散结气而止痛，鳖甲、荔枝核为张教授临床消瘿散结之常用药对；“脾为生痰之源”“瘿多属痰”[5],在散郁热治疗主症的同时，用半夏、苍术、茯苓健脾除湿，黄宫绣[6]云：“半夏体滑性燥、能走能散”，茯苓味甘气平、补中有泻；《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”陈士铎[7]认为：“苍术补气兼善祛湿，以治气虚湿痰而中邪者，自是神效。”丹溪[8]曰：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”故上三药同用，有补有泻，有升有降；当归性动而滑，补血和血，扶正气、滋化源，固人之本，并能防辛散药伤正气，上六味标本兼顾为方中佐药。甘草调和诸药兼为使药。诸药相合，标本兼顾，药性灵动，散郁火、消瘿肿、健脾除湿，恰中病机。上方服用十剂后，身热已退，诸证向愈，故三诊时去苦寒辛燥之夏枯草、半夏，并将苍术换为白术，因苍术散大于补，补益之力不及白术；瓜蒌性润，吴仪洛[9]认为瓜蒌“能荡涤胸中郁热垢腻，生津止渴”，在此用之即可化痰散结，又可治大热伤津；考虑到久病之人必有正虚，加山药、薏苡仁健脾，补益后天之本，使气血生化有源。

综上，本证初诊虽主症明确，但病机复杂，症状纷纭，若以药治症则必难奏效。张教授准确辨证，究其病机，随证用药，则效如桴鼓：本案之热由郁所化，以散郁为旨，未清火而火自清。由此可见，“随证立法、依法处方”为中医诊疗之本旨。

[1] 李士懋,田淑霄.火郁发之 [M].北京:中国中医药出版社,2012:4.

[2] 吴谦.医宗金鉴[M].上海:上海古籍出版社,1991:405-405.

[3] 丹波元坚.杂病广要[M].北京:人民卫生出版社,1958:342.

[4] 徐大春.神农本草经百种录[M].北京:学苑出版社,2011:65.

[5] 吴仪洛.本草从新[M].天津:天津科学技术出版社,2012:61.

[6] 黄宫绣.本草求真[M].北京:中国中医药出版社,2008:153.

[7] 陈士铎.本草新编[M].北京:中国中医药出版社,2008:44.

[8] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008:68.

[9] 吴仪洛.本草从新[M].天津:天津科学技术出版社,2012:75.

(责任编辑：宋勇刚)

2015-06-10