玻璃酸钠注射结合独活寄生汤熏洗治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎疗效观察

2015-04-26朱明双

亚太传统医药 2015年21期

关键词：独活骨关节炎酸钠

龚维，胡涛，吴霜，周凯，朱明双

(1.成都中医药大学临床医学院，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610075)

玻璃酸钠注射结合独活寄生汤熏洗治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎疗效观察

龚维1，胡涛1，吴霜1，周凯1，朱明双2*

(1.成都中医药大学临床医学院，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610075)

目的：观察玻璃酸钠注射结合独活寄生汤外用熏洗治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎的临床疗效并探讨其作用机制。方法：选取阳虚寒凝型膝骨关节炎患者60例，随机分为对照组及观察组各30例，对照组患者单纯采用膝关节内注射玻璃酸钠治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上加用独活寄生汤熏洗患膝，比较两组患者的临床疗效、治疗前及治疗后5周膝关节WOMAC评分情况。结果：经过治疗，观察组患者总有效率为92.93%，高于对照组的83.34%；观察组患者治疗后WOMAC评分显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：采用关节腔内玻璃酸钠注射结合独活寄生汤熏洗治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎，可显著提高治疗效果，值得临床推广应用。

膝关节；骨性关节炎；玻璃酸钠；独活寄生汤；中药熏洗

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨科门诊常见疾病，多见于中老年患者，资料显示在75岁以上人群中，80%患有骨性关节炎[1]，其具有患病率高、病变范围广、晚期功能障碍重等特点。目前临床治疗以止痛控制症状、延缓病情进展、改善膝关节功能为基本原则。中医特色治疗方法在治疗膝骨关节炎方面具有独特的优势，近年取得了较多研究成果。本研究通过对阳虚寒凝型膝骨关节炎患者采取玻璃酸钠注射结合独活寄生汤外用熏洗治疗，与同期仅注射玻璃酸钠的患者进行比较，疗效明显提高，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取成都中医药大学附属医院2014年9月—2015年5月收治的膝骨关节炎患者60例，均符合西医诊断标准和中医辨证标准，属阳虚寒凝型，并符合Kellgen 和 Lawrence X 线影像学分级标准为0-Ⅲ级(如双膝患病，取先发病一侧纳入)，年龄36～75岁，平均年龄(55.2±6.15)岁，将其随机分为对照组和观察组各30例。对照组患者中，男性11例，女性19例，年龄42～71岁，平均年龄(53.73±7.41岁)，病程4～29个月；观察组患者中，男性13例，女性17例，年龄45～68岁，平均年龄(54.6±6.03岁)，病程6～33个月。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准采用 2007 年版的《骨关节炎诊治指南》[2]中的 KOA 诊断标准(由中华医学会骨科学分会颁布)；中医证侯诊断标准根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效评定标准》[3]中骨性关节炎的证型分类；X 线影像学分级标准参照 Kellgen 和 Lawrence 法分为 5 级。

1.3 治疗方法

对照组患者单纯采用膝关节腔内注射玻璃酸钠(SH)，1次/周，每次2.5mL，5周为1个疗程。方法：患者取仰卧位，双膝伸直，无菌操作对皮肤消毒后，以髌骨外侧缘中点缓慢进针并回抽，若有关节积液须抽吸干净，保留针头，换SH注射器注入 2.5mL SH，注入完毕后，用消毒棉签压住针口，拔针后轻压片刻，待无出血后于穿刺点贴上医用胶布。被动屈伸膝关节10～15次，使SH均匀散布于关节软骨表面。

观察组患者在上述注射SH治疗后给予中药汤剂煎煮及熏洗治疗。中药处方：独活寄生汤加减：独活18g、桑寄生18g、杜仲18g、牛膝18g、细辛6g、秦艽18g、茯苓12g、肉桂心12g、伸筋草12g、防风12g、川芎12g、鸡血藤18g、人参12g、甘草12g、当归12g、芍药12g、熟地12g。处方饮片分装成袋后冷水浸泡15～20min，煎煮后趁热反复熏洗患肢关节处，每次20～30min，每日2次。每剂中药可反复使用2～3天，1周为1个疗程。

1.4 疗效判定标准

参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准和临床证候量化评分表评价膝关节功能拟定。治愈：临床症状消失，疼痛及肿胀消失，同时膝关节功能恢复正常；显效：全部症状消除或主要症状消除，疼痛及肿胀明显减轻，同时膝关节功能改善显著；有效：主要症状基本消除,关节功能基本恢复或有明显进步，疼痛及肿胀有所减轻，膝关节功能稍有改善；无效：和治疗前相比较各方面均无进步，疼痛及肿胀无变化或加重，膝关节功能受限仍明显。总有效=治愈+显效+有效。

采用WOMAC骨性关节炎指数量表[4]评价治疗前后膝关节的结构与功能。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经过治疗，观察组患者总有效率为92.93%，高于对照组的83.34%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 (n)

2.2 两组患者WOMAC评分比较

治疗前，两组患者WOMAC评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者WOMAC评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者WOMAC评分比较 (±s，分)

4 讨论

现代医学认为KOA是一种以关节肿痛、骨质增生、活动受限为主要症状的慢性关节病。除关节软骨的剥脱、骨质增生、半月板损伤、滑膜炎等一系列临床常见病理改变外，大量临床研究显示KOA患者膝关节腔内滑液的黏弹性较正常膝关节相比明显降低，并且滑液内透明质酸的分子量变小[5]。此时通过关节腔外源性注入玻璃酸钠补充来增强滑液中的透明质酸的含量和质量，提高关节液的黏稠性和润滑性，虽然玻璃酸钠几乎不参与机体的任何代谢和生理功能，但通过其独有的大分子网状结构隔绝炎性致痛因子和蛋白水解酶，从而迅速发挥止痛和保护关节软骨的作用；此外关节运动缓慢时，玻璃酸钠可以起润滑作用,在运动加快时起震荡吸收作用[5]。通过其黏弹性稳定痛觉感受器，亦可达到止痛的效果，此外透明质酸在预防粘连和修复软组织方面也有一定作用。同时大量文献资料证明关节内注射玻璃酸钠可补充关节内源性透明质酸的不足，同时外源性玻璃酸钠能够促进内源性透明质酸的合成,形成正反馈作用,进一步保护软骨，营养及润滑关节软骨，促进受损软骨修复，改善关节内理化环境，恢复其生理功，缓解关节疼痛等[6]。

膝骨关节炎属于中医“膝痹”范畴，中医理论认为风寒湿痹、肝肾亏虚是本病的关键病机。如《张氏医通》有云：“膝为筋之府, 膝痛无有不因肝肾虚者, 虚则风寒湿气袭之。”阳虚寒凝作为临床上KOA常见中医证型，患者常在基础症状上伴有膝关节局部甚至全身虚寒症状，以膝关节发凉、畏寒为主诉前来就诊。究其原因，祖国医学认为：肾为先天之本，主一身之元阳,人体五脏之阳气，非此不能发,《素问·阴阳应象大论》说：“皮毛生肾”，即言皮毛生于肾，为肾之精液所滋溉。因此肾气虚衰使皮肤温煦功能下降，使得皮肤温度降低，而现代研究显示：体表温度的形成与局部血流量的大小有直接的关系，据研究显示：肾阳虚患者普遍存在微循环障碍,体表温度呈现躯干高、四肢低的特异性反向分布，与阳虚失于推动,血液不达四肢,不能推动阳气温暖手足有关，所以四肢温度无法上升或上升较缓慢,位于下肢的温度感受器继续将下肢发冷的信息传递到下丘脑,于是躯干温度继续升高，更是加重了四肢发冷[7]。

独活寄生汤作为“祛止补益”法的代表方，方中选用独活、细辛、防风、秦艽祛风除湿，桂心温散寒邪，通利血脉，对于本虚标实杂至合而成痹之证，能呈宣痹止痛功效；此外肝肾虚损，气血不足，卫外不固，选用桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨；参、苓、甘草补实卫气；归、地、芍、芎养血调营，共奏补肝肾、益气血之功效。中药汤剂的外用熏洗作为中医外科特色用法之一，具有理疗和中药的双重治疗作用, 《理瀹骈文》有言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”汤剂熏洗能在关节局部形成温热效应, 扩张毛细血管,促进了局部血液、淋巴循环和关节液的分泌与周转,对缓解肌肉痉挛、松解关节囊和韧带的挛缩等有着十分积极的意义[8]，此外，关节的松解，使关节局部活动度增加，进一步促进和恢复关节局部血液循环。熏洗药物成分通过局部皮肤毛孔与毛细血管的吸收，直达病所，既增加了膝关节局部的药物浓度，同时针对性地增强关节局部炎性因子和免疫源性物质的代谢,改善关节软骨的营养与功能，加强了临床疗效。

本研究发现，临床辨证为阳虚寒凝型的KOA患者单用关节腔注射玻璃酸钠正常疗程后疗效不甚明显，玻璃酸钠虽然可以外源性地补充关节滑液中的玻璃酸钠，润滑关节，但无法对关节周围血供和炎症反应的清除直接提供帮助，而联合独活寄生汤外敷，通过其抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环及调节、免疫等作用[9]，内外兼治，促进了关节软骨的恢复，针对性改善患者关节处发凉、畏寒、疼痛等临床症状，疗效明显提高。此外，两组7例治疗无效的患者中，5例患者的膝关节X片均显示关节内游离体的存在，说明该类型患者除以上治疗外，还应配合其他治疗手段提高疗效，临床上需进一步研究。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印钦.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2011:1337.

[2] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中国临床医生杂志,2008,36(1):28-30.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1995；30.

[4] MELZACK R.The Short-form McGill Pain Questionnaire[J].Pain,1997,30(2):191.

[5] 方虹，王宝玉，成惠娣.中医药综合疗法治疗膝骨关节炎42例临床观察[J].新中医，2014,46(8)：85.

[6] 石捷，秦世昌，陈柱杰，等．针刀配合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].广西医学，2006，28(5)：656-658.

[7] 陆明, 王米渠，陈为，等.肾阳虚主客观肢冷的温度研究[J].甘肃中医学院学报，2005，22(5)：22-25.

[8] 方丹.中药熏洗配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].浙江中西医结合杂志,2012,22(5)：390.

[9] 吴广文, 褚剑锋, 许惠凤, 等.独活寄生汤的药理作用及其在治疗骨性关节炎中的应用[J].中医正骨,2012,24(1):37-39.

(责任编辑：魏晓)

2015-06-23

龚维(1990-)，男，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为中医骨伤科。