糖尿病周围神经病变的中西医药物治疗

刘占军

天津市宝坻区新安镇医院 301825

随着人们饮食结构、环境改变等多方面因素的影响，糖尿病的发病率逐年上升。WHO预测，至2025年，将有300万糖尿病患者［1］。糖尿病周围神经病变（DPN）为最常见的糖尿病并发症，30%～50%糖尿病患者发生DPN［2］。在吸烟、≥40岁及血糖控制差的糖尿病人群中DPN发生率更高。DPN可累及感觉神经，产生肢体麻木疼痛，有时剧痛难忍，夜间疼痛加重。随着病情的进展可累及运动神经及自主神经，出现运动障碍，肌肉萎缩，甚至痿废失用，自主神经功能障碍，给患者造成巨大的痛苦。缓解临床症状和预防神经病变与恶化为DPN的治疗目标，随着临床研究的不断深入，DPN治疗也不断发展，本文就DPN的中西医药物治疗综述如下。

1 西药治疗

1.1 对因治疗 研究显示，持续高血糖的糖尿病患者对一般血糖值患者有较高的并发症风险（P＜0.01），血糖值波幅较高者较低波幅者有更高的并发症风险（P＜0.01）［3］。血糖控制应该是治疗任何形式糖尿病神经病变的第一步，严格地控制血糖可以延缓和阻止DPN的出现。对已有严重DPN的糖尿病患者，一般应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对DPN有良好的治疗作用。同时，纠正其他代谢紊乱并长期使所有代谢指标达标均有利于纠正DPN的多种病理生理异常［4］。

改善神经微循环药物如前列腺素E2脂质体（凯时）、金纳多注射液、山莨菪碱、己酮可可碱等，神经营养素如维生素B1、B12、甲基维生素B12、神经妥乐平、神经节苷酯、神经生长因子等，基础与临床研究显示可能有一定疗效，但目前的循证医学证据仍显不足。

1.2 对症治疗 DPN最常出现的类型是对称性感觉运动神经病变，而疼痛是其突出的临床症状。77%的患者疼痛持续超过5年，仅23%患者无痛可以超过1年［5］。理想的缓解疼痛的方法是用一种药物能改善患者的状态，一般采用循序渐进的治疗原则，首先是稳定地控制好血糖；然后给予抗癫痫类药物；如果效果不好，可以考虑用三环类抗抑郁药物或度洛西汀类药物；如果仍然不好，尤其是患者有难以忍受的周围疼痛时，可以考虑加用强作用的镇痛药［4］。

三环类抗抑郁药具有不依赖于抗抑郁作用的镇痛作用，镇痛机制与抑制脊髓背角突触的去甲肾上腺素和5－羟色胺再摄取有关。临床研究显示其对治疗糖尿病周围神经痛有效，丙咪嗪治疗从小剂量开始，直到疼痛缓解，最大剂量150mg/d，但剂量超过100mg/d将会增加心脏猝死［6］。强效而平衡的选择性5－羟色胺和去甲肾上腺素双重重摄取抑制剂度洛西汀已被欧盟、美国和其他多个国家批准用于治疗DPN疼痛，多项研究表明其是安全有效的，且疼痛剧烈的患者较疼痛轻者反应好，剂量从30mg/d开始，在持续1年的治疗过程中患者的体重不增加，但空腹血糖稍微升高为其独有特点［7］。

近年来认为线粒体超氧化物产生过度是导致包括DPN在内的糖尿病慢性并发症的共同机制［8］。α硫辛酸能够通过其复杂的抗氧化特性，延缓或逆转DPN。王翠丽等观察发现，应用硫酸锌注射液3周后，有80%患者症状消失，12.5%的患者有一定程度改善，仅有7.5%的患者无效，总有效率达92.5%［9］。在联合前列地尔治疗DPN中，无论从症状还是神经传导速度方面均有显著改善，肌电图检查提示安静自发电位减少，小力收缩平均时限延长，多相电位增加，有神经修复迹象［10］。临床观察显示其具有很好的耐受性和安全性。

抗惊厥药治疗神经病理性疼痛的确切机制目前尚不十分清楚，可能与减少兴奋性神经递质的释放有关。研究显示，普瑞巴林对于DPN相当有效［11］，且剂量易于调整，临床使用比较方便。阿片类如吗啡、美沙酮、曲马多等被证实在治疗神经病理性疼痛有效，可以缓解DPN引起的疼痛，提高患者的生活质量。

有效的疼痛治疗是在没有潜在的最大不良反应和疼痛缓解之间的平衡，大约30%的患者对单一疗法无反应，多需要联合用药。联合用药的治疗效果优于任何一种大剂量单一疗法，但不良反应发生率增加。

2 中医药治疗

2.1 中药汤剂 DPN为中医消渴病的变证，病变涉及肢体、筋脉，以“麻、木、凉、痛、痿”为其临床特征，故当属中医“消渴病痹症”、“消渴病痿症”范畴。DPN是糖尿病发展至中后期出现的一种并发症，久病耗气，气虚推动无力，血行不畅，淤阻于络，以致筋脉肌肉失去濡养。何颂华等［12］认为淤血痰浊与DPN的发生发展密切相关，并贯穿本病的始终，化痰通络法可通过多靶点、多环节改善高血糖引起的代谢异常及周围神经损伤而达到防治DPN的作用。临床采用化痰通络汤治疗本病，取得了良好的疗效。蒲琳等［13］采用补气养血、化淤通络的自拟芪桂汤为基础，并根据阴虚血淤、气虚血淤、阳虚血淤的不同，分别加入养阴、补气、温阳药治疗，总有效率为82%。李国永等［14］根据《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之。”采用黄芪桂枝五物汤治疗DPN，能显著改善DPN的临床症状及腓神经传导速度，量－效关系明确，认为经方考证剂量可明显提高临床疗效。王众［15］以黄芪桂枝五物汤加减治疗DPN，结果显示其具有抗炎、扩血管、降糖、抗凝、营养神经细胞、促进神经功能恢复等功能，配合西药治疗DPN疗效满意，可明显改善神经传导速度。崔鹭、高天舒［16］认为湿热为DPN的主要致病因素，从湿热论治，运用金·张元素《医学启源》中当归拈痛汤加减治疗，疗效确切。张作胜等［17］采用补养与温通的方法，以自拟血痹煎治疗DPN，总有效率93.8%，对降低血液黏稠度，改善循环和组织缺氧，从而改善神经功能，消除肢体麻木和感觉障碍等症状，具有明显的治疗效果。邹如政［18］认为气阴亏虚是DPN的发病基础，痰淤痹阻、脉络失养是其病理特点，因此将DPN分为5型（气虚血淤型、阴虚血淤型、肾虚血淤型、肝郁血淤型、脾虚痰阻型）论治。方弟晋［19］将DPN分为3型（脾肾阳虚型、气血不足型、阴虚血淤型），分别采用金匮肾气汤、黄芪桂枝五物汤及血府逐淤汤加减治疗，扶正固本、标本兼顾，总有效率为67.7%。刘海英等［20］认为从络病论治更加切中DPN“久、淤、顽、杂”的病机特点，在DPN的治疗上以驱邪通络为要点，以活血祛淤为大法，并将补虚扶正贯穿于治疗的始终，按DPN的中医证型进行治疗。

2.2 中药注射剂及中成药 活血化淤作用的中药注射剂和中成药可改善神经微循环，注射剂如丹红注射液、银杏达莫、川芎嗪、葛根素等，中成药如银丹心脑通软胶囊、参蝎胶囊等，同时联合西药治疗DPN可发挥更好的疗效。蔡红莉等［21］通过观察甲钴胺联合丹红注射液治疗老年人DPN的疗效，发现联合用药可使患者的主观症状和体征有明显改善，总有效率为90%，并可明显改善神经传导速度，疗效显著。颜艳等［22］在前列地尔联合丹红注射液治疗糖尿病周围神经病变的疗效分析中，发现联合治疗总有效率为94.0%，可提高正中神经和腓总神经传导。胡运平［23］应用银杏达莫注射液治疗DPN，发现银杏达莫能明显改善患者的临床症状，并且能明显改善患者正中神经和腓总神经传导速度，同时与营养神经的药物合用能明显提高疗效，对DPN有防治作用。王凤艳等［24］应用银丹心脑通软胶囊联合甲钴胺治疗DPN，4周后总有效率为82.5%，可显著提高神经传导速度。宋玉林通过观察有扶正通络作用的参蝎胶囊治疗DPN，可有效改善症状，并可提高预后疗效。

综上所述，DPN在中西医药物治疗上均应以严格的血糖控制为第一步治疗。西医药物治疗主要是改善微循环、拮抗氧化应激、纠正代谢紊乱及神经营养药物治疗，临床疗效不甚理想。中医药物治疗紧抓脉络痹阻这一主要矛盾，治疗上虚实兼顾，标本同治，在DPN的治疗上有一定的优势。所以，为了更好的使用、推广中医药物，采用中西医药物联合治疗DPN，达到逆转神经损伤的作用，从而改善患者的临床症状，减轻患者的痛苦，成为今后的研究重点。

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