腹股沟疝的诊断和治疗进展

2015-02-09王红霞

医学理论与实践 2015年14期

王红霞

天津市蓟县马伸桥医院 301909

腹股沟疝是发生在腹腔内的器官或组织通过先天的或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入前下腹壁一个三角形区域的腹外疝。它是临床常见病，成人疝是不可能自愈的，手术是唯一有效的治疗方法。如不及时诊治，轻者影响劳动力，重者可因疝嵌顿和绞窄威胁生命。早期明确诊断和适时选择适合不同患者的手术方式尤为重要。

1 腹股沟疝的发病原因

（1）腹壁强度降低：各种引起腹股沟区域腹壁的腱膜胶原代谢紊乱或腹直肌鞘成分的改变所致的腹壁薄弱是腹股沟疝发病的根本原因。（2）腹腔内压力：腹内压和瞬间的腹内压升高是发生腹外疝的促进因素。（3）鞘状突未闭：为腹股沟疝发生的先天性因素。（4）其他：遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。

2 腹股沟疝的分类与分型

2.1 依据解剖学上“肌耻骨孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝、复合疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等［1］。

2.2 按疝内容物进入疝囊的状况及严重程度分类。（1）易复性疝：疝块常在腹压增加的活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔，除了局部包块和偶有胀痛外无其他症状。（2）难复性疝：疝块不能完全回纳，局部胀痛较重，但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏（如盲肠、乙状结肠）构成。（3）嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如疝块突然增大、腹痛和机械性梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。（4）绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠坏死、穿孔、腹膜炎而危及生命。以上分型实际上是腹股沟疝的不同发展阶段。

2.3 特殊类型的疝。（1）Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝易发生绞窄。（2）Richter疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上不一定有肠梗阻的表现，容易漏诊。（3）Amyand疝：疝内容物为阑尾，如阑尾并发炎症、坏死和化脓而影响手术修补［2］。（4）Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，嵌顿肠管可包括几个肠袢，其间的肠袢仍位于腹腔，可呈“W”状，有时位于疝囊内的肠袢尚存活，但腹腔内的肠袢可能已坏死，手术时需要将有关肠袢做全面的检查。

3 腹股沟疝的诊断和鉴别诊断

3.1 诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体征确立诊断。对症状和体征不典型者可辅助B型超声、MRI和（或）CT等影像学检查，帮助明确诊断。影像学中的疝囊重建技术常可使腹股沟疝获得明确诊断［3］。

3.2 鉴别诊断（1）对腹股沟区存在的包块需要与局部肿大的淋巴结、软组织肿瘤、脓肿、动（静）脉瘤、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等鉴别。（2）对局部有疼痛不适症状时需与内收肌肌腱炎、髂耻滑囊炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、辐射性腰痛等鉴别。

4 腹股沟疝的治疗

在长期的临床实践中普外科医生认识到传统术式的缺陷，提出了无张力的概念，使得腹股沟疝的治疗取得重大突破。疝外科手术治疗共经历了前路张力修补、开放式无张力修补、在无张力修补的基础上行腹腔镜修补三个阶段［4］。

4.1 前路张力修补手术（传统疝修补术）早期的传统疝修补术有以下几种：（1）疝囊高位结扎术；（2）Furguson加强腹股沟管前壁，只适用腹横筋膜无缺损的患者；（3）修补和加强腹股沟管后壁常用方法有Bassini法、Halsted法、Mcvay法，其共同点是将不同层次的组织强行缝合在一起，张力较大，不易愈合，且术后并发症和复发率高［5，6］；（4）Shouldice法，手术重点放在了腹横筋膜的层次上，使术后的复发率降低到1%，但是与传统疝修补术一样，存在一定的张力，均给患者带来了极大的痛苦，并且术后恢复的时间长，愈合慢［7，8］。

4.2 开放式无张力腹股沟疝修补术 20世纪末，临床上开始提出用开放式无张力修补术治疗腹股沟疝，主要包括平片修补术和疝环充填式修补术两种。1986年美国的Lichtenstein第一次提出无张力疝修补术的概念，他指出缝合应采用无张力，用一张片状Marlex补片缝于腹股沟管后壁，保留正常的解剖结构［9，10］。后来 Rutkow 、Gilbent等在1989 年对 Lichtenstein的无张力手术进行了进一步的研究，提出先用一圆锥形生物材料充填内环口，分散腹内压，再用人工网平片修补腹股沟管后壁，这种手术方法与人体的生理解剖结构更加符合，它所用的人工生物材料，比如Bard补片具有良好的组织相容性和抗感染能力，无排异反应，即使术后发生感染也可以通过局部处理使伤口愈合，不一定必须取出补片，对防止疝复发具有积极的作用［11，12］。这种手术方法与传统手术相比具有更加广泛的手术适应证，并且手术创伤小、疼痛小，患者恢复快，术后并发症和复发率也得到了有效的降低。但是这种修补术仅适用于内口＜5cm的腹股沟疝，使其应用受到了极大的限制［13］。

4.3 腹腔镜腹股沟疝修补术随着微创外科和腹腔镜逐渐在临床检查和治疗中的广泛应用，腹腔镜疝修补术在研究中被提出来。腹腔镜疝修补术是目前最为盛行的手术方式，其中尤以腹膜前补片植入术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）受到极大的推崇，在腹腔内打开腹膜，解剖出腹膜前间隙，将补片与耻骨梳韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则上与Rives、Stoppa在80年代提出的开放式经前腹膜补片植入术基本相同。因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝，对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳的病例也便于观察与处理，但容易引起腹腔内脏器粘连［14］。还有腹腔内补片修补（IPOM），在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上，IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或耻骨梳韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙烯和聚四氟乙烯复合材料或膨体聚四氟乙烯（e－PTFE）双面材料（如Dual Mesh），因补片价格较贵，受到限制。IPOM＋内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束缝合以缩小内环口，等同于开放式Mcvay术式。因操作难度高，目前很少应用。后来为了克服进入腹腔引起并发症的缺陷，又提出了全腹膜外补片植入术（TEP），它与TAPP相比各步骤完全在腹膜外完成，不会引起腹腔内粘连，治疗效果满意，逐渐成为未来治疗腹股沟疝的主要发展趋势［15］。在TEP术中应用指拨分离法在入路和操作空间的建立上效果较为理想，尤其对于刚开展TEP的医疗机构，于腹直肌后鞘实施此方法能够建立清晰、安全的操作平面，更利于手术完成［16］。

5 腹股沟疝修补材料

无张力疝修补目前主要使用生物合成材料作为补片，故补片应该具有以下特点：（1）化学上必须是惰性的；（2）组织液不能改变其物理性能；（3）不引起炎症和异物反应；（4）无致癌性；（5）能够对抗机械应力；（6）能够消毒使用；（7）不引起变态或过敏反应；（8）可根据需要制作成不同的形状。目前使用的补片多为聚丙烯和聚四氟乙烯复合材料或膨体聚四氟乙烯双面材料等。国外研究发现处于生育期的男性使用聚丙烯补片，可致输精管阻塞引起不育。脱细胞基质生物补片（ACTM）克服了此缺点，适用于有生育要求的中青年男性患者［17］。

6 手术治疗原则和手术指征

（1）嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。（2）有症状的腹股沟疝或近期发现疝囊增大明显者，应限期手术。（3）复发疝的手术应避开前次手术创伤所造成的解剖困难（如前次手术为常规开放手术，再次手术应采用后入路或腹腔镜手术修补），另外，医师的资质和经验也是选择手术方式时必须考虑的因素。（4）对无症状的腹股沟疝，可随诊观察，也可择期手术治疗。

临床上几乎所有的腹股沟疝均需通过外科手术而获得痊愈，对目前国内医疗市场上某些非手术治疗方法，如“疝的局部注射”等非手术治疗应予以摒弃［18］。对因年老体弱等不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。究竟采用何种手术方式应根据患者的身体、经济条件、疝分型和严重程度及所在地区的医疗水平认真选择。

7 手术禁忌证和注意事项

（1）非急诊疝修补术属无菌手术，手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌证，待感染治愈后择期手术。（2）对嵌顿性疝的急诊手术不使用补片，对有污染可能的手术，不使用不可吸收材料进行修补。（3）相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要做好相应的处理，以减少术后早期复发的发生。（4）对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。请多学科会诊，共同参与、制订较为合理的手术方案，预防腹腔间隔室综合征（Abdominal compartment syndrome）的发生。（5）对腹股沟管未发育完全的儿童，不使用人工补片。（6）手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会手术风险评估标准。

腹股沟疝的手术治疗经历了一个多世纪的艰难历程，现已逐渐趋于完善，与早期的腹股沟疝手术治疗相比，无张力修补术具有手术时间短、术后疼痛轻、愈合快、并发症少等优点，再加上操作简单，因此在临床中得到了很快普及。相信，随着医疗技术的发展和进步以及广大普外科医务工作者工作经验的不断积累，腹股沟疝的手术治疗将会逐渐完美。

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